Coxartrose Flashcards
Definição
doença degenerativa crônica caracterizada pela deterioração da cartilagem e pela neoformação óssea nas superfícies e margens articulares.
Sinonimo
malum coxae senilis
Epidemiologia
Mais prevalente em homens abaixo de 55 anos, ou mulheres acima dos 55 anos
Doenças articulares degenerativas são mais comuns em mulheres, mas acometem todos os grupos étnicos e ambos os sexos
Etiologia
Primária (idiopática) ou secundária (decorrente de uma causa conhecida ou aparente)
OA 1ª mais comum em pacientes acima 50 anos e obesos (Campbell)
Existe uma predisposição genética para a artrose poliarticular, que raramente ocorre antes dos 35 anos
Etiologia: obesidade
A obesidade não está comprovada como entidade causadora da doença, mas parece claro que o peso corporal excessivo acelera o desgaste das articulações que suportam o peso (Sizínio)
Fatores de Risco
Sistêmicos
Locais
Fatores de Risco: Locais
Anatomia: anomalias podem causar alteração na distribuição da carga e pontos de estresse focal
Obesidade: mais importante no joelho do que no quadril, porém está relacionada com maior sintomatologia e progressão da doença – principalmente em mulheres
Ocupação: tarefas repetitivas, posição e levantar pesos
Fatores de Risco: Sistêmicos
Idade: o mais importante, aumenta a vulnerabilidade da articulação devido a perda de capacidade do condrócito de produzir e reparar a matriz extracelular
Sexo: aumenta prevalência de mulheres com a idade, motivo é desconhecido – pode estar relacionado com estrogênio
Genética: algumas mutações aumento o risco de desenvolver AO (gene FRZB)
Raça: maior em caucasianos do que negros e orientais
Hormonal: estrogênio
Nutricional: vitamina D, vitamina C
Fisiopatologia
Ocorre devido a um desbalanço entre fatores protetores e agressores (carga)
OA é um processo inflamatório iniciado na cartilagem articular
Fatores protetores
Cartilagem articular: resistência à compressão e superfície lisa/suave
Líquido sinovial: lubrificante
Cápsula e ligamentos: protegem de movimentos excessivos
Musculatura periarticular: evita pontos de estresse focal com contrações adequadas durante o movimento (depende do feedback das fibras sensitivas)
Osso subcondral: resistência mecânica e absorção de impactos
Cartilagem hialina articular
Dois principais componentes – colágeno tipo 2 e proteoglicanos
Resistência compressiva
Repulsão entre as cargas negativas dos proteoglicanos é responsável pela resistência compressiva da cartilagem
Síntese e degradação da matriz extracelular é controlada pelo equilíbrio entre fatores de crescimento, estímulo mecânico e mediadores inflamatórios
Fisiopatologia: cascata de alterações
A presença dos mediadores inflamatórios leva a um aumento do metabolismo do tecido cartilagíneo com degradação dos proteoglicanos e colágeno
Estudos demonstraram que os sulfatos de condroitina-4 e de condroitina-6 apresentavam taxas de concentração que diminuíam conforme o progresso da doença.
A depleção destas moléculas resulta na perda da resistência compressiva da cartilagem e permite lesões progressivas
Presença de fibrilações, fissuras e erosões na superfície articular
Leva a uma hiperplasia vascular da membrana sinovial
Apresentação Clínica
Estágios iniciais podem ser assintomáticos
Principal sintoma é dor
Região inguinal, pode ser referida na face medial da coxa e joelho, difícil localização
Acentuada pela carga e movimentos do quadril (além de frio e umidade - Sizínio), melhora com repouso
Pior no início do movimento ou mudar posição em repouso
Outros sintomas incluem restrição da amplitude de movimento, rigidez articular após repouso, crepitação e aumento do volume articular
Exame físico
Marcha: Trendelenburg (insuficiência do glúteo médio) ou Duchene (antálgica, apoio aumentado no lado afetado)
Claudicante com MI afetado em RE e eventual flexão com encurtamento variável
Primeiro movimento afetado é a RI, seguido de RE, abdução, adução, flexão e, por último, extensão
As deformidades em flexão, adução e rotação externa decorrem, no início, de espasmo muscular e, depois, tornam-se definitivas, em função da retração capsular
Mobilidade normal
Flexão: 120 – 130º / Extensão: 20 – 30º
Abdução: 40 – 50º / Adução: 20 – 40º
RE: 45 – 50º / RI: 25 – 45º
Testes especiais
Thomas
Trendelenburg
Ober
Patrick (FABERE)
Thomas
Avalia o grau de contratura em flexão
Manter outro quadril fletido para manter coluna retificada
Positivo quando não extende completamente quadril examinado
Trendelenburg
Avalia insuficiência do glúteo médio
Pedir ao paciente que eleve o membro contralateral ao quadril que será examinado
Se pelve contralateral cair, o teste é positivo
Ober
Avalia contraturas em abdução do quadril
Abdução máxima com joelho extendido; deixa cair
Se não cair em adução: positivo, devido à contratura dos abdutores
Ao dobrar o joelho relaxa trato iliotibial: se permanecer em abdução é principalmente as custas dos músculos glúteos
Patrick (FABERE)
Identifica dor sacroilíaca ou coxofemoral
Posição em Flexão, ABdução e RE
Dor no quadril ipsilateral ou SI contralateral
Exames complementares
RX
TC
RNM
Laboratório
Artroscopia
RX
RX é suficiente na maioria dos casos:
AP Bacia + perfil bilateral;
Alterações clássicas da OA:
Estreitamento do espaço articular
Inicialmente na porção inferointerna
Esclerose subcondral
Locais com maior perda de cartilagem
Presença de osteófitos marginais
Neoformação óssea em zonas de ausência de carga
Aparecimento de cistos e geodos
Mais tardios, áreas de maior estresse mecânico
Estágios avançados podem demonstrar dissociação clínico-radiológica
TC
indicação no adulto resume-se à suspeita de tumor (osteoma osteóide);
RNM
útil na osteonecrose estágios 1 e 2 de Ficat
Laboratório
tem pouca importância na artrose
Pode ajudar na suspeita de gota ou patologias reumáticas
Exame do líquido sinovial: útil somente para gota
Artroscopia
valor discutível
Casos de corpos livres intra-articulares
Classificações
Kellgren e Lawrence (0-4)
Wroblewski e Charnley
Bombelli
Tonis
Kellgren e Lawrence: 0
Grau 0: normal
Kellgren e Lawrence: 1
Grau 1: possível estreitamento do espaço articular medialmente e possíveis osteófitos ao redor da cabeça femoral
Kellgren e Lawrence: 2
Grau 2: definido estreitamento articular inferiormente, osteófitos nítidos e alguma esclerose
Kellgren e Lawrence: 3
Grau 3: significativo estreitamento articular, osteófitos pequenos, esclerose, cistos e deformidades ósseas no fêmur e no acetábulo
Kellgren e Lawrence: 4
Grau 4: visível perda do espaço articular acompanhada de importante esclerose e cistos, significativa deformidade da cabeça femoral e do acetábulo e presença de grandes osteófitos
Wroblewski e Charnley
Artrose incipiente
Polo superior (graus I, II e III)
Polo medial
Protusão acetabular
Concêntrico
Destrutivo (tipos: cabeça, acetábulo, tuberculose e displasia)
Renato Bombelli
Reação biológica
Etiologia
Morfologia
Amplitude de movimento
Renato Bombelli: ETIOLOGIA
Metabólica: osteoporose e osteomalácia podem alterar a matriz orgânica do osso e podem levar à deformação(gota)
Mecânica: defeitos na forma da cabeça, cólo ou acetábulo Exemplos: coxa valga
Combinada
Renato Bombelli: Reação biológica
Atrófica: poucos osteófitos, Cabeça toma forma elíptica e tende a subluxar o acetábulo
Normotrófica: formação de osteófitos no acetábulo, sobre a cabeça e também inferiores
Hipertrófica: forma-se a megacabeça, que está deformada pelos osteófitos que envolvem toda a cabeça e cólo femoral, além do fundo e rebordo acetabular
Renato Bombelli: Morfologia
Superoexterna: diminuição e desaparecimento do espaço articular anterior da cabeça femoral e súpero-externa do acetábulo, podendo aparecer cistos e zonas de esclerose óssea
Concêntrica: Perda uniforme da cartilagem da cabeça e do acetábulo. Cabeça se mantém esférica e aparecem poucos osteófitos. Aparece esclerose na parte superior da cabeça
Interna: diminuição da cartilagem e espaço na porção interna da cabeça, que se põe em contato com o fundo acetabular (pode evoluir para protrusão acetabular)
Inferointerna: Forma rara. Desgaste da porção ínfero-interna da cabeça e do acetábulo com formação de volumosos osteófitos inferiores (tromba de elefante) e o espaço articular superior está sempre aumentado
Renato Bombelli: Amplitude de movimento
Rígido: flexão até 30º; abdução/adução 0
Hipomóvel: flexão 30-60º; abdução/adução até 15º
Móvel: flexão > 60º; abdução/adução >15º
Tonnis
0: sem sinais de OA
1: OA leve com aumento de esclerose. estreitamento articular minimo
2: OA moderada com peq cistos, moderado estreitamento articular, moderada perda esfericidade
3: OA severa com grandes cistos, severo estreitamento articular, severa deformidade cabeça femoral
Tratamento conservador
Objetivo do tratamento é melhorar dor e função
Primeira linha é sempre conservadora
Edução sobre a doença
Exercício físico (sem impacto – fortalecimento musculatura periarticular)
Melhora no nível funcional e estado psicológico
Uso de bengala – reduz 20-30% carga no quadril
Perda de peso
Analgesia simples, AINEs, CTC
Não existem drogas modificadoras da doença atualmente
Suplementação condroitina e glicosamina pode ajudar no controle álgico´, porém sem comprovação científica
Uso intra-articular do ácido hialurônico não tem comprovação
Tratamento cirurgico
aulas próprias
Artroscopia – pouca indicação, lesões labrais ou corpos livres
Osteotomias
Artroplastia – tratamento isolado mais eficaz
Artrodese – paciente jovens, alta demanda, doença unilateral
Tratamento: Artroses secundárias à DDQ
Sintomas entre 2ª e 4ª década
Artrose súpero-externa atrófica ou normotrófica
Manejo conservador traz resultados satisfatórios
Abandonar atividades esportivas de impacto, perda de peso.
Atividades esportivas e de lazer sem carga (natação, hidro, bicicleta, alongamentos…)
Fase aguda: ultra-som, ondas curtas, AINEs, deitar com quadril em flexão de 30 graus (afrouxamento da cápsula anterior – ligamento em “Y” de Bigelow)
Tratamento visa a postergar a artroplastia
pouca indicação de osteotomias de valgo-extensão ou varização
Tratamento: Seqüela de Legg-Calvé-Perthes
(artrose súpero-externa):
3ª e 4ª décadas de vida
Primeira opção é o tratamento conservador
Cirúrgico se ausência de melhora após 6 meses
Osteotomias: valgo-extensão (+ freqüente), de valgização pura, ou de variação (raro)
Não ampliam os movimentos do quadril e possuem duração limitada (cerca de 10 anos de alívio dos sintomas);
Associar: elevação do grande trocânter, lateralização da diáfise femoral, tenotomia do psoas e abertura da cápsula articular
Alteração na anatomia proximal do fêmur - dificuldades técnicas para artroplastia futura
Tratamento: Coxa profunda ou Otto-Pelvis
Migração medial da CF além da linha ilioisquiática (Kohler)—Artrocatarese
Quase exclusivamente acomete sexo feminino
Primária geralmente acometimento bilateral, mulheres jovens
Secundária: migração endoprótese, sequela de AS, pós fratura acetabular, AR
Sintomática a partir da 6ª década
Pouco dolorosas
Queixa principal é a limitação dos movimentos (rotacionais e abdução)
Indicação mais freqüente é a artroplastia com reforço do fundo acetabular
Tratamento: Artroses secundárias a doenças reumáticas
Geralmente precoces (2a e 3a décadas de vida)
Altamente dolorosas e incapacitantes
Bilaterais
Não há justificativa para se protelar a cirurgia
Artroplastia total cimentada - quadro é sempre osteopênico
Quando bem sucedida, traz alívio sintomático em outras articulações bem como melhora do estado emocional dos pacientes
Na artrose do quadril, é contraindicaç2ao relativa para osteotomia valgizante intertrocantérica a presença de :
A- Flexão do quadril menor que 60º
B- Extensão do quadril menor que 10º
C- Cabeça femoral não esférica
D- Acetábulo displásico
A
Qual a causa mais comum de coxartrose?
A) idiopática
B) secundário à doença infantil
C) secundário à deformidade óssea
D) secundário à AR
b
“… No quadril a osteoartrose é mais freqüentemente secundária, provocada por uma deformidade anatômica que causa carga sobre uma área de articulação excedendo aquela tolerada pela cartilagem articular e osso subcondral normais…” Campbell 10ª Ed
No 12… Diz que o que antes era identificado como primária hoje já é visto como secundário a doença da infancia… Mas não fala qual é mais…
O centro de gravidade corporal situa-se
a) anterior a L5.
b) posterior a S2.
c) no centro da bacia.
d) posterior ao quadril no plano sagital.
D
ott varizante
ott valgizante
artrodese: indicação
artrodese: técnica
artrodese: consequencias
