Fratura Transtrocantérica Flashcards
Na fixação de fraturas transtrocantéricas instáveis que utilizam parafuso deslizante, os resultados são melhores quando o tratamento é associado à osteotomia de medialização
Certo ( ) Errado ( )
Errado
Na fratura intertrocantérica com obliqüidade reversa, a placa e o parafuso deslizante de 135° conferem estabilidade, sem necessidade de osteotomia
Certo ( ) Errado ( )
errado
No tratamento da fratura intertrocantérica, a osteotomia de medialização tipo Dimon-Hughston apresenta resultados melhores do que a redução anatômica
Certo ( ) Errado ( )
errado
A instabilidade da fratura transtrocantérica no paciente adulto é determinada pelo desvio inicial dos fragmentos
Certo ( ) Errado ( )
Errado
Nas fraturas trocantéricas :
A - o DHS, por nao permitir a impaccao secundária dos fragmentos, presenta altas taxas de consolidacao óssea
B - O DHS é o implante de escolha para as fraturas estáveis
C - As hastes intramedulares com bloqueio distal dinamico sao recomendadas para as fraturas multifragmentadas instaveis
D - Com osteoartrose preexistente, a artroplastia primária deve ser realizada, pois apresenta bons resultados.
B
627-Na fratura transtrrocanteriana de traco reverso, está contraindicada a utilizacao de
a) placa-parafuso deslizante de 130 graus
b) placa angulada de 95 graus
c) haste intramedular cefalomedular
d) placa-parafuso deslizante de 95 graus
a
A fratura intertrocantérica do femur, tipo V de Tronzo, tem como melhor implante para fixacao a:
A - Placa de 135 com parafuso deslizante
B - Placa angulada de 135
C - Haste intramedular flexivel
D - Haste cefalomedular bloqueada
d
No tratamento cirurgico das fraturas intertrocantéricas com parafuso deslizante, o principal fator predisponente para* cut -out* é :
A - Qualidade óssea
B - Idade do paciente
C - Posicao do parafuso
D - Instabilidade da fratura
c
869-Em relacao as fraturas intertrocanterianas de traco reverso, assinale a alternativa correta:
A - É melhor tratada com implantes tipo parafuso deslizante ( DHS ou similar)
B - Placas de angulo fixo sao contraindicadas
C - Somente podem ser estabilizadas por osteotomias intertrocantericas
D - Quando tratadas com parafuso deslizante, a telescopagem permitida pelo implante produz separacao dos fragmentos.
d
870-Ao analisar as falhas de fixacao dos parafusos deslizantes das fraturas intertrocantericas, pode-se afirmar:
A - A causa mais comum é a quebra do implante por falha em colocar o parafuso no osso subcondral
B - A migracao é a causa mais frequente e deve-se principalmente a osteoporose
C - A distancia entre a ponta do implante e o ápice da cabeca é uma importante indicacao do risco de migracao
D - Deve-se principalmente a falta de obediencia a ordem de nao apoiar
c
880-Qual é a diferenca na rigidez da fixacao de uma fratura trocanteriana reversa quando estabilizada com implante intramedular ou extramedular
a) se nao houver falha, o extramedular é mais rígido
b) se houver falha, o extramedular é mais rígido
c) se houver falha, os dois sistemas tem a mesma rigidez
d) se nao houver falha, os dois sistemas tem a mesma rigidez
d
881-Em relacao a aqualidade de vida pos-operatoria dos pacientes operados para fixar fraturas na extremidade proximal do femur, qual tipo de fratura está mais relacionada com a perda de qualidade
a) fratura do colo do femur desviada
b) fratura do colo do femur nao desviada
c) fratura trocanteriana estavel
d) todas relacionam-se igualmente a perda de qualidade de vida.
d
897-Qual é o maior fator preditivo de reintervencao cirurgica das fraturas trocantéricas do femur:
A - Fraturas invertidas
B - Grau de osteoporose
C - Fratura da parede lateral da regiao trocanterica
D - Fixacao intramedular da fratura.
c
A fratura intertrocantérica do fêmur, do tipo V de TRONZO, tem como melhor implante para fixação a
a) placa de 1350 com parafuso deslizante.
b) placa angulada de 1350.
c) haste intramedular flexível.
d) haste cefalomedular bloqueada
d
No tratamento das fraturas transtrocantéricas, são fatores de risco para o “Cut-out” do pino cefálico
A – idade avançada e índice de massa corpórea alto
B – osteoporose e traço da fratura invertido (Tronzo V)
C – falha na redução e posição posterior do parafuso
D – paciente institucionalizado ou com função cognitiva prejudicada
c
Com relação às fraturas do colo e da região trocantérica do fêmur, é correto afimar que:
a) as do tipo I de GARDEN apresentam estabilidade intrínseca, devendo ser tratadas incruentamente;
b) as do colo, impactadas em valgo, não evoluem com necrose avascular da cabeça;
c) o índice pós-redução proposto por GARDEN determina que na radiografia em ântero-posterior do quadril, o ângulo entre as trabéculas de compresão primária e a cortical medial do fêmur seja superior a 180 graus;
d) as trocantéricas são mais freqüentes e acometem pacientes mais idosos que as do colo;
e) clinicamente, as do colo apresentam-se com maior grau de rotação lateral que as transtrocantéricas.
d
O tipo de osteossíntese para fixação das fraturas transtrocantéricas depende do grau de osteoporose.
() Certo
() Errado
() Não sei
certo
Nas fraturas transtrocantéricas, a radiografia ântero-posterior em rotação interna é útil para determinar a inclinação do traço da fratura.
() Certo
() Errado
() Não sei
errado
Durante a fixação de uma fratura trocantérica instável, existe maior possibilidade de desvio anterior do fragmento proximal no lado
a) direito, devido ao desenho da rosca do parafuso deslizante.
b) direito, devido ao formato da placa.
c) esquerdo, devido ao desenho da rosca do parafusodeslizante.
d) esquerdo, devido ao formato da placa.
c
Na fratura transtrocanteriana de traço reverso, é contra-indicada a utilização de A) placa-parafuso deslizante de 130°. B) placa angulada de 95°. C) haste intramedular céfalo-medular. D) placa-parafuso deslizante de 95°.
a
Na fratura transtrocanteriana do fêmur, a osteotomia de SARMIENTO é realizada com angulação de A) 30º no fragmento distal. B) 45º no fragmento proximal. C) 45º no fragmento distal. D) 30º no fragmento proximal.
c
A fratura intertrocantérica do fêmur, do tipo V de TRONZO, tem como melhor implante para fixação a
a) placa de 1350 com parafuso deslizante.
b) placa angulada de 1350.
c) haste intramedular flexível.
d) haste cefalomedular bloqueada.
d
Quais são as principais complicações clinicas pós operatórias na fx transtrocamtérica A. Cardíaca e respiratória B. Renal e cardiaca C. Respiratória e gastro intestinais D. Cardíaca e gastro intetinais
a
Nas fraturas transtrocantericas fixadas com DHS o macheamento é importante porque previne: a-) afrouxamento do implante b-) fratura da cabeça c-) rotação do fragmento proximal d-) diastase da fratura
c
o dispositivo DHS deve ter sua posição preferencialmente no centro da cabeça do fêmur no AP e perfil; caso não se consiga é melhor que o parafuso fique A anterior e superior B anterior e inferior C posterior e superior D posterior e inferior
d
Indice de Singh grau 1:
a) ausencia das trabeculas osseas tensao e
compressão
b) poucas trabéculas de compressão
c) trabéculas de compressão e tensão presentes
b
DEFINIÇÃO
Área intertrocanteriana
Transição entre o colo e a diáfise do fêmur
Área entre os trocânteres maior e menor
Extracapsular: base do colo até troc menor
Calcar femoral
Parede vertical de osso compacto
Face póstero-medial da diáfise – área posterior do colo do fêmur e da região intertrocantérica
Condutor de transferência de estresse
Trabéculas
Compressivas principais: Transmitem o peso do corpo para a extremidade inferior Elásticas principais: Fóvea-córtex lateral do fêmur Compressivas secundárias: Ao longo das linhas de tensão do colo femoral lateral Triângulo de Ward: Área de osso escasso
indice de singh
Graus I-VI
quantifica trabeculas
indice de singh I
Apenas compressivas principais
indice de singh II
Compressivas principais + tenseis secundarias
indice de singh III
Quebra nas tenseis primarias opostas ao trocanter maior
osteoporose estabelicida
indice de singh IV
Tenseis principais presentes, mas reduzidas
indice de singh V
Principais tensil e compressivas acenturadas
triagulo de ward proeminente
indice de singh VI
Todos os grupos trabeculares visiveis
Iliopsoas
Inserção no trocânter menor
Flete o fragmento
Abdutores e rotadores externos
Inseridos no trocânter maior
Encurtamento e rotação externa
Extensores do quadril
Glúteo máximo e isquiotibiais
Nunca são desinseridos nas fraturas intertrocantéricas
Desvio tipico
The greater trochanter is abducted and externally rotated by the gluteus medius and short external rotators, and the shaft is displaced posteriorly and medially by the adductors and hamstrings
EPIDEMIOLOGIA
Fraturas do quadril:
9 em 10 = >65 anos
3 em 4 = mulheres
População mais idosa em relação as fraturas de colo de fêmur
Em média 3 anos mais velhos, em relação à fratura do colo de fêmur
Maioria = mulher branca, magra e idosa
50% = apresentam osteoporose
Tipo de fratura mais operado e que mais morre
Doenças crônicas = aumento em 5 vezes
Fx trans x Osteoporose
Mulheres gravemente osteoporóticas = fraturas intertrocantéricas
Mulheres sem osteoporose = predomínio de fraturas de colo de fêmur
Risco de fratura
Quanto > idade - > risco de fratura
Homens > 80 anos – risco 8x maior
Mulheres > 80 anos – risco 5x maior
Transtrocanteriana vs Colo do fêmur
Pacientes biologicamente mais velhos Niveis mais baixos de Hb Menor capacidade de locomoção prévia Maior número de comorbidades Mais dependentes de terceiros Mais fraturas osteoporóticas (coluna, úmero proximal, radio distal)
MECANISMO DE LESÃO
Adultos jovens: homens
Traumatismo de alto impacto
Acidentes automobilísticos
Quedas de altura
Idosos: predomínio mulheres
Queda de nível (90% das fraturas quadril)
5 – 10% = resultam em fratura
<2% = fratura de quadril
Lesões associadas mais frequentes
Baixa energia (idosos)
Fratura de rádio
Fratura de úmero proximal
TCE
Alta energia (jovens)
TCE
Fraturas de pelve
Trauma extremidade ipsilateral
SINAIS E SINTOMAS
Impossibilidade de ficar em pé ou deambular
Sem desvio/impactadas: podem deambular com dor moderada
Deformidade clínica = grau de desvio da fratura
Encurtamento e rotação externa (> que colo do fêmur – extracapsular)
Hematoma glúteo (fratura extra-capsular)
Fraturas impactadas = dor à mobilização de quadril
Teste asculta de Lippmann
Teste asculta de Lippmann
bate na patela
Interrupção do som
RADIOGRAFIAS
AP de quadril: Sob tração (avaliar personalidade da fratura) 15o de rotação interna Perfil de quadril: Avaliação da cominuição posterior AP de pelve AP/P do fêmur
CLASSIFICAÇÃO
Boyd e Griffinn
Evans
AO
Tronzo
Estável x instável
Estável:
Córtex póstero-medial fraturado em apenas 1 lugar
Após redução anatômica = suportará carga
Instável:
Grande fragmento póstero-medial ou cominuição
Oblíqua reversa
Transversa
Desvio do grande trocanter (parede lateral)
Prolongamento subtrocanteriano
Falha para atingir reduçao fechada antes de fixar
Boyd e Griffinn
Tipo I = estável (2 partes)
Tipo II = instável (cominuição póstero-medial)
Tipo III = traço oblíquo (reverso)
Tipo IV = extensão para região subtrocantérica
Evans
I = estáveis , fx 02 partes (cortical póstero-medial intacta ou cominuição mínima) IA = não-deslocadas IB = deslocadas
II = instáveis (maior cominuição póstero-medial) IIA = 3 partes + trocânter maior fraturado IIB = 3 partes + trocânter menor fraturado
III = fraturas em 4 partes
AO
31A 1- simples trocanterica 1.1- trocanter maior isolado 1.2- 2 partes 1.3- parede lateral intacta
2-parede lateral comprometida
- 2 um fragmento intermediario
- 3 mais de um
3- obliquidade reversa
- 1 obliquo
- 2 transverso
- 3 cunha
Tronzo
Tipo 1: incompleta sem desvio
Tipo 2: completa sem desvio
Tipo 3: completa com desvio, calcar no canal
3A: medializacão da diáfise, sem fratura do trocânter maior
3B: medialização da diáfise, com fratura do trocânter maior
Tipo 4: lateralização da diáfise
Tipo 5: traço reverso
FRATURAS BASOCERVICAIS
Imediatamente proximais à linha intertrocantérica
Maior risco de necrose em relação as intertrocantéricas
Propensão à rotação da cabeça durante a inserção do implante
AO 31B2.1
FRATURAS OBLÍQUAS REVERSAS
Instáveis
Linha de fratura oblíqua que se estende lateralmente e ligeiramente distal, a partir da cortical medial
Tendência ao desvio medial do fragmento distal, causado pela tração dos adutores
TRATAMENTO CONSERVADOR
Indicações: Pacientes não-deambuladores Idosos: Alto risco: Anestésico Cirúrgico
Métodos:
Mobilização precoce
Tração trans-esquelética
TRATAMENTO CIRÚRGICO: objetivo e tempo para cirurgia
Objetivo = deambulação precoce Tempo para cirurgia: Assim que tiver condições clínicas Preferência = até 48 horas Não necessita de tração
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Estabilidade:
RELATIVA
Método: TUTOR INTERNO (INTRA-MEDULAR/EXTRA-MEDULAR)
Redução:
INDIRETA
Implante:
Parafuso deslizante/Haste cefalomedular
REDUÇÃO DA FRATURA
Objetivo = redução indireta (alinhamento anatômico)
Técnica:
Tração longitudinal ➔ Flexao ➔ rotação interna -> abducao -> extensao (Leadbetter)
Varo = abdução
Rotação neutra
DHS
Implante de escolha para:
Fraturas estáveis
Impacção secundária ao longo do eixo do parafuso
Posição = centro da cabeça femoral (AP e P)
Placa = 135o
Pré-requisitos:
Cortical lateral íntegra
Osso com boa qualidade (não-osteoporótico)
DHS: tecnica
Redução aberta:
Acesso lateral (Watson-Jones)
Plano entre o glúteo médio e o tensor da fáscia lata
Fio-guia:
Ponto de entrada = ao nível do trocânter menor
Meio caminho entre o córtex anterior e o posterior
À 10mm do osso subcondral
Tamanho do parafuso = deve ficar a 10mm do osso subcondral
Tambor = pequeno, se parafuso até 85mm
DHS Posição ideal
Índice de Baumgaertner ≤ 25mm
Soma das distâncias da ponta do parafuso até o ápice da cabeça no AP e no Perfil < 25mm
Previsor mais confiável quanto a migração do implante
Fraturas instáveis e idade avançada também são previsores
VHS
Variable angle Hip Screw
Ângulos variaveis
Inserção do fio-guia
Sem guia angular
PLACA MEDOFF
Parafuso deslizante + placa lateral = permite a compressão paralela ao eixo longitudinal do fêmur e no eixo do colo (dinamização biaxial) → encurta +
Parafuso de travamento (dinamização uniaxial)
Impede a compressão no eixo do parafuso
Só ocorrerá compressão no eixo longitudinal
135o
PLACA MEDOFF: indicações
Fraturas instáveis
Medoff x DHS
3% / 14% (falha)
Extensão subtrocantérica
PLACA TROCANTÉRICA
Proximal Femoral Hook Plate System (Synthes) Indicações: Fraturas instáveis Fraturas de fêmur proximal + diáfise Metástases Osteotomias Osteopênia Pseudartrose
HASTES INTRAMEDULARES
Menor desvitalização Menor braço de alavanca Mais próximo do eixo mecânico do fêmur Previnem a medialização da diáfise Permitem compressão longitudinal Posição intramedular: Elimina a necessidade de integridade da parede lateral
Proximal femur nail (Synthes)
PFN Material = titânio e aço Parafusos: Anti-rotatório (6,5mm) Cefálico (11mm) 6o valgo Parafuso cefálico = 10,5mm 125o 130o 135o
The Z-effect
Tipico do PFN Típico deste implante Parafusos em sentidos contrários Diferentes tensões entre os parafusos Quando tamanho iguais e mesma altura
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Fraturas com extensão subtrocantérica ou traço oblíquo: São as únicas em que o parafuso deslizante não cruza o traço de fratura Escolha = haste intramedular Alternativas: Placa lâmina 95o DCS Fraturas basocervicais DHS + parafuso anti-rotatório
COMPLICAÇÕES
Perda da fixação Pseudartrose Deformidade rotacional Osteonecrose Infeccao
Perda da fixação
Colapso em varo
Migração do parafuso para dentro da cabeça (cut out)
Região ântero-superior da cabeça femoral
Primeiros 3 meses
Principal fator predisponente = posição do parafuso
Índice de Baumgaertner (TAD = tip apex distance):
Soma da distância da ponta do parafuso ao ápice da cabeça <25mm
Instáveis = 20%
Pseudartrose
1 a 2% (mais elevada nas instáveis)
Incomuns = osso esponjoso, com boa vascularização
Dor
Trata com artroplastia
Deformidade rotacional
Devido a RI do fragmento distal durante a cirurgia
Osteonecrose
rara
Infeccao
1-2%
Morbimortalidade
Recuperacao funcional
Morte 20% em 1 ano,
30% perda permanente de função,
40% incapacidade de deambular sozinho
Disfuncao do implante = 5%
Reposicao de vit D = reduz risco de quedas 22%-72%
Melhora condicionamento muscular
