Lupus Eritematoso Sistêmico Flashcards
Epidemiologia, fisiopatologia e lúpus farmacoinduzido
Mulheres (12:1), em idade fértil (estrógeno) afrodescendentes (curso mais grave); Juvenil mulheres (2:1);
Etiologia multifatorial:
- Genéticos: deficiência C1q e C4, HLADR2/DR3;
- Ambientais: raios UV, tabagismo, Infecções virais;
- Hormonais: estrógeno (diminui a apoptose dos linfócitos B)!
Internação multifatorial e perda de auto-tolerância> linfócitos B autorreativos> produção de autoanticorpos> formação e deposição de imunocomplexos> ativação do sistema complemento > redução do clearance e aumento do estímulo antigênico;
Aumento de Blys/BAAF (linf B não são induzidos à apoptose)
Aumento de IFN e IL-10 (inflamação e produção de anticorpos) e Diminuição de linf T Reg, TGF beta e IL-2 (regulação imunológico);
Medicações lupus associadas: Hidralazina e procainamida; anticorpo anti-histona (>95% dos casos); outras drogas: isoniazida, quinidinas, Anti-TNF, metildopa, clorpromazina, minociclina;
LES x Lupus induzido: anti-histona não ajuda! Clínica é soberana!! Homem=Mulher; leve, artralgia, mialgia, febre, serosite, cutâneo; hematológico 30%; renal ausente; neurológico ausente; remissão após retirada da droga;
AINE e LES: Ibuprofeno pode dar meningite asséptica!
Manifestações clínicas (exceto nefrite)
Polimórfica; pode acometer qualquer sistema; mais comum é o sistema musculoesquelético (artralgia e artrite); LES X AR (erosiva, com alterações no RX); Artropatia de Jaccoud ) disfunção ligamentar que acarreta em deformidades)
Manifestações cutâneas:
- Agudo: Rash malar (fotossensibilidade)
- Subagudo: Lesões psoriaseformes, anilares, Anti-Ro (fotossensibilidade)
- Crônico: paniculite ceônica, Discoide pavilhão auricular, couro cabeludo (cicatriz/atrofia)
Manifestações Pulmonar:
Mais comum= pleurite!!
Mais graves= hemorragia alveolar, pneumonite
“Shrinking Lung” sd do pulmão encolhida (elevação da cúpula e diminuição da capacidade pulmonar, com dispneia)
Manifestação cardíaca:
Mais comum= pericardite
Mais graves= miocardite, IAM (pesquisar SAF)
Endocardite de Libman Sacks (estéril)
Manifestações hematológicas:
Mais comum: anemia dça crônica e linfopenia;
Mais graves: anemia hemolítica coombs +, síndrome hemofagocítica (pancitopenia, hipertrigliceridemia, hiperferritinemia e alteração de transaminases, figuras de fagocitose na medula)
Sd de Evans (anemia hemolítica autoimune+ plaquetopenia)
Manifestações neurológicas:
- Central: AVC, Mielite transversa, Distúrbio cognitivo; cefaleia, convulsão
- Periférico: Polineuropatia, Mononeurite, Guillain Varre
- Psiquiátrico: transtorno de humor, psicose;
Manifestações vasculares:
Mais comum: fenômeno de Raynaud
Mais graves: vasculite, hipertensão pulmonar, trombose;
Manifestações gastrointestinais: pancreatite, hepatite, isquemia mesentérica, peritonite estéril, enteropatia perdedor de proteínas;
Em crianças: curso + grave; neurológico e renal; linfadenopatia;
Laboratório e autoanticorpos
Associado a Clínica, são essenciais!!
FAN= triagem. Não é patognomônico. Não exclui, mas fala contra.
Padrão do FAN:
- Autoimunidade= nuclear homogênea e pontilhado grosso
- Indivíduos saudáveis= nuclear pontilhado fino denso
Autoanticorpos
1. Específicos: anti-ds DNA (atividade sistêmica e nefrite lúpica); Anti-Sm (mais específico); Anti-P (psicose lúpica)
2. Não específicos: Anti- Ro (lupus subagudo, neonatal, bloqueio cardíaco, Sjogren secundário), Anti- La (Sjogren secundário), anti- RNP (síndromes sobrepostas);
Anti-histona= lupus farmacoinduzido e LES
Antifosfolípides (anti- beta2 glicoproteína, anticoagulante lúpica e anticardiolipina)= morbidade gestacional e trombose arterial ou venosa: SAF secundária
Atividade “FLARE”: anti ds-DNA e complemento baixo;
Critérios Classificatórios
Critérios ACR 1982 revisados em 1997
- Erupção malar
- Lupus Discoide
- Fotossensibilidade
- Úlceras orais e nasofaringeas
- Artrite não erosiva
- Serosite: pleurite ou pericardite
- Proteinúria persistente >0,5g ou cilindros celulares
- Convulsão ou psicose
- Anemia hemolítica ou leucopenia <4000 ou linfopenia <1500 ou trombocitopenia <100000
- Anti DNA ou anti Sm ou anticorpos antifosfolípide (VDRL falso +)
- FAN
Pelo menos 4 critérios de 11.
Novos critérios (aumentaram a sensibilidade e manteve a especificidade): 11 Clínicos + 6 imunológicos; pelo menos 4 (1 clínico+ 1 imunológico) exceção biópsia rim+ FAN ou anti-ds DNA
Critérios SLICC 2012
- Lupus cutâneo agudo (eritema malar, lupus bolhoso, necrólise epidérmica tóxica, rash maculopapular, rash fotossensível) ou subagudo (psoriaseforme, policíclico/anular)
- Lupus cutâneo crônico (Discoide, hipertrófico/verrucoso, paniculite lúpica -lupus profundo, lupus mucoso, lupus túmido, perniose lúpica, sobreposições líquen plano/Discoide)
- Úlceras orais ou nasais
- Alopecia não cicatricial
- Artrite ou artralgia com rigidez matinal de 30min em 2 ou + articulações
- Serosite: pleurite ou pericardite
- Proteinuria >0,5 g/24h ou cilindros hemáticos
- Convulsão, psicose, mononeurite múltipla, Mielite, neuropatia periférica ou craniana, estado confusional agudo
- Anemia hemolítica
- Leucopenia <4000 ou linfopenia <1500
- Trombocitopenia <100000
Lab
- FAN
- Anti ds DNA
- Anti SM
- Anticorpo antifosfolípide
- Complemento baixo
- Coombs direto positivo (na ausência de anemia hemolítica)
Nefrite lúpica
Primeiros 5 anos de doença principalmente, conferem pior prognóstico, + comum em jovens, 60-70% dos pacientes lúpicos, crianças; alteração dos segmentos urinários, cilindros hemáticos, disfunção não é obrigatório, anti ds DNA;
Ganho de peso, hipertensão e edema;
Biopsia renal:
-indicações: proteinúria 500mg E hemartrose ou cilindros hemáticos, proteinuria 1g, perda de função
Não atrase o tto!!
Classificação
I. Mesangial mínima (proteinuria)
II. Mesangial proliferativa- tto conservador de nefrite lúpica (hidroxicloroquina, ajuste de PA e antiproteinúrico) azatioprina ou micofenolato imunossupressores VO se >1g/24h
III. Nefrite focal (sd nefrítica) consumo de complemento e anti ds DNA +
IV. Nefrite difusa (sd nefrítica) consumo de complemento e anti ds DNA +
V. Membranosa (sd nefrótica) complemento normal + anti-P
VI. Esclerótica Avançada
Pulso: classes III, IV e V!!
Primeiro: corticoide!! Qndo metilprednisolona, fazer profilaxia para Strongiloidíase disseminada com Ivermectina!!
Tto específico:
- Fase de Indução: pulsoterapia metilprednisolona 1h/dia por 3 dias (depois corticoide VO 0,5mg/kg, desmame conforme terapia de Indução), pulsoterapia com ciclofosfamida (quimioterápico) ou micofenolato mofetil VO dose máxima 3g ao dia
- Fase de manutenção: sai as pulsos, prednisona 10mg, azatioprina VO ou diminuir Micofenolato mofetil para 2g
Tto geral: hidroxicloroquina (droga de cabeceira do paciente lúpico), controle rigoroso PA, IECA ou BRA (antiproteinúrico), AAS se antifosfolípide
Proteinuria isolada: medir PA, checar aderência ao IECA, considerar outros diagnósticos antes de pulsar (fazer sorologias e pensar em trombose de veia renal)
Tratamento Geral
Corticoide: fase ativa, alvo=desmame, menor dose possível;
CORTICOIDE SIM, PELO MENOR TEMPO POSSÍVEL, NA MENOR DOSE POSSÍVEL!!
Endocardite de Libman Sacks raramente causa repercussão hemodinâmica, sem tto específico.
Serosite pode usar tbm colchicina e AINES.
Pulsoterapia: grave, metilpred (profilaxia), ciclofosfamida, ivermectina. Articular n é grave!
Metilpred: nefrite III, IV e V; SNC; plaquetopenia; anemia hemolítica;
Ciclofosfamida: nefrite III, IV e V; SNC;
Atividade cutâneo-articular: hidroxicloroquina, metotrexato; azatioprina (cutâneo)
Cloroquina: indicações (todos os LES, articular, cutâneo, gestação); benefícios (não aumenta infecção, lupus neonatal, melhora perfil lipídico, diminui risco de trombose e flare; eventos adversos: maculopatia (avaliação oftalmológica anual), hiperpigmentação, miopatia, ototoxicidade, náuseas e vômitos, cefaleia.
Gestação: hidroxicloroquina, corticoides, azatioprina, AAS
