Artrite Reumatoide Flashcards
Epidemiologia e Etiopatogênese
Def: poliartrite (>4 articulações) simétrica erosiva de mãos e punhos; interfalangianas proximais, metacarpofalangianas e punhos; erosão óssea= irreversibilidade da doença;
Epidemio: mulher meia-idade preferencialmente
1% da população geral;
Fatores de risco:
- Genéticos: HLA-DRB1 (epítopo compartilhado) arginina que se transforma em citrulina
- Ambiental: tabagismo (modificável)
Fisiopatologia: epítopo compartilhado, citrulinizaçao, pannus, erosão óssea;
Prognóstico e Doenças associadas
Pior prognóstico: Fator reumatóide + e/ou Anti-CCP + extra-articular + erosões
+ Tabagismo +Pais (prova de atividade inflamatória) elevadas +N° articulações +Mulher jovem+ fator socioeconômico baixo +epítopo compartilhado
Comorbidades: fator independente para risco cardiovascular (corticoide aumenta o risco)
- SD de Sjogren (xerostomia, xeroftalmia e parotidite de repetição)
- Fibromialgia (dor difusa, insônia e transtorno de humor)
Diagnóstico e Critérios classificatórios
DX= Clínica (poliartrite simétrica >6sem)+ Lab (PCT e VHS elevados, difere das colagenosas)+ Imagem (sinovite e/ou erosão)
Critérios Classificatórios ACR 1987: Rigidez matinal (>1h), artrite em 3 art, artrite das mãos, artrite simétrica, nódulos reumatóides (tardio), FR sérico +, anormalidades radiográficas (erosão)
Critérios Classificatórios ACR/EULAR 2010:
1. Acometimento articular (1 grande, 2-10 grandes, 1-3 pequenas, >10 no mínimo 1 peq)
2. Sorologia (FR e Anti-CCP -, FR ou Anti-CCP + baixos títulos, FR ou Anti-CCP + altos títulos)
3. Reagentes de fase aguda (PCR e VHS normais ou anormais)
4. Duração dos sintomas (<6sem ou >6sem)
6 pontos= Dx
Atenção: Sinovite objetiva sem outra causa!
FR e Anti-CCP não são obrigatórios!
Manifestações clínicas: Extra-articulares
Articulares= iniciais Extra-articulares= FR+, ^ mortalidade, tardias
FR= IgM contra fração Fc de uma IgG
- Cutânea: Nódulo Reumatóide (+ comum)
- Vasculite: púrpura, úlcera, mononeurite múltipla, isquemia digital, arterite visceral (+ temida)
- Ocular: ceratoconjuntivite sicca; esclerite e escleromalácea perforans (+ grave)
- Pulmonar: Derrame pleural (exsudato linfocítico com baixa glicose), nódulos pulmonares (Dd de TB e CA), bronquiolite obliterante, pneumopatia intersticial (fibrosante)
- Síndromes: Felty (AR de longa data+ neutropenia e esplenomegalia) e Caplan (AR+ pneumoconiose e nódulos pulmonares)
Manifestações clínicas: Extra-articulares
Articulares= iniciais Extra-articulares= FR+, ^ mortalidade, tardias
FR= IgM contra fração Fc de uma IgG
- Cutânea: Nódulo Reumatóide (+ comum)
- Vasculite: púrpura, úlcera, mononeurite múltipla, isquemia digital, arterite visceral (+ temida)
- Ocular: ceratoconjuntivite sicca; esclerite e escleromalácea perforans (+ grave)
- Pulmonar: Derrame pleural (exsudato linfocítico com baixa glicose), nódulos pulmonares (Dd de TB e CA), bronquiolite obliterante, pneumopatia intersticial (fibrosante)
- Síndromes: Felty (AR de longa data+ neutropenia e esplenomegalia) e Caplan (AR+ pneumoconiose e nódulos pulmonares)
Manifestações clínicas articulares: mãos e punhos
Poliartrite simétrica erosiva de mãos e punhos; Oligo ou mono; outras articulações
Rigidez matinal, caráter inflamatório (contínua, pior em repouso), simetria, potencial erosivo (FR+)
Precoce: sinovite metacarpofalangiana, interfalangianas proximais e punho
*Interfalangianas distais: psoriásica e OA;
Mãos: subluxações, desvio ulnar, atrofia de interósseos, polegar em Z;
Punhos: limitações, alargamento;
Avançado: dedo em martelo, dedo em botoeira, pescoço de cisne (artropatia de Jaccoud)
Manifestações Clínicas Articulares: imagens e outras articulações
Ao RX:
- Osteopenia periarticular;
- Aumento de partes moles;
- Diminuição simétrica do espaço;
- Erosão justa articular
- Deformidades;
- Subluxações;
- Anquilose;
Joelhos: Diminuição do espaço articular simétrica; Sinovite de repetição Cisto de Baker (dd de TVP) OA secundária
Artrocentese diagnóstica no joelho!!
Cervical: atlantoaxial: subluxação ou mielopatia
Não acomete coluna lombar, torácica ou sacroileíte!
Diagnósticos diferenciais
- Osteoartrite: interfalangianas distais, não acomete metacarpofalangianas e punhos, Herberden e Bouchard, artralgia mecânica e assimétrica, rigidez matinal fugaz; RX: osteófitos, estenose subcondral, diminuição assimétrica espaço articular;
- Artrite psoriásica: interfalangianas distais, alteração ungueal, lesões cutâneas, história familiar;
- Fibromialgia: dor difusa, sono não reparador, alteração de humor; edema de mãos, parestesias, artralgia= subjetivo!! Não tem Sinovite
- Artropatia de Jaccoud: disfunção ligamentar, comum no LES; dedo em martelo, pescoço de cisne e em botoeira; reversíveis. Não é erosiva, redutível ao exame!!
Exames laboratoriais
Inflamação crônica:
Anemia de doença crônica, plaquetose, PCR e VHS aumentados, EFPSE gama policlonal+albumina baixa
PCR e VHS: importantes e solicitados de rotina. Indicam atividade de doença!! Dano tecidual? Neoplasia? Infecção? Trauma?
Líquido sinovial: inflamatório ou pseudo-séptico (menor frequência)
FR (mais comum em crioglobulinemia e Sjogren): na AR tem sensb de 70% e especificidade de 80%: Não é patognomônico, auxilia no diagnóstico, pior prognóstico, extra-articular;
Anti-CCP: mais específico; HLA-DRB1 carrega o anto-ccp; auxilia no diagnóstico, pior prognóstico!
Tratamento: visão geral
Estimular a cessação do tabagismo;
Profilaxia de osteoporose pelo corticoide (Ca e Vit D)
Anticoncepção (medicações teratogênicas)
Comorbidades (fator de risco cardiovascular independentes)
Treat to target!! DAS28: 3 em 3 meses; remissão qndo <= 2,6. E baixa atividade <= 3.2
Tto específico: sintomáticos (AINE e glicocorticóides- efeito quase instantâneo)+ DMARDs (sintéticos ou biológicos)
Primeira linha: metotrexate 7,5 a 25mg/sem + ac fólico 5mg/sem
Falha/efeito colateral/contra-indicação: leflunomida 20mg/dia;
Sulssalazina 2 a 3g/dia;
Hidroxicloroquina 400mg/dia
Etapas do tto (6m cada)
Primeira: DMARD sintético; troca e associações
Segunda: Biológico; +DMARD sintético
Tratamento: uso de biológicos
Etapas do tratamento (6 meses cada)
Primeira: DMARD sintético, troca e associações
Segunda: 1° biológico + DMARD sintético
Terceira: biológico + DMARD sintéticos
DMARDs biológicos:
- Anti-TNF (Adalimumabe, Infliximabe, Certolizumabe, Etanercept, Golimumabe)
- Anti-CD20 (Rituximabe)
- Anti-IL6 (Tocilizumabe)
- Bloqueador da coestimulação linf T (Abatacept)
Segunda linha de tto: Anti-TNF, Anti-IL6, bloqueador de coestimulação do linf T (*inibidor de JACK: pequena molécula: Tofacitinibe)
Terceira linha de tto: anteriores e Anti-CD20
Contraindicações: TB ativa, neoplasia prévia ou atual, IC classe III ou IV, doença desmielinizante, infecção aguda ou crônica;
Rastreio pré-biologico:
- Vacinação (vírus morto, vírus vivo- cuidado!)
- Imunoglobulinas (IgG- Rituximabe)
- Infecções virais (sorologias hep B, C e HIV)
- TB (contato, TB prévia, PPD, Rx de tórax); profilaxia pra TB latente= isoniazida 300mg/dia por 9m* PPD>=5 e/ou história de contato+ e/ou imagem sequelar
Tratou e não teve contato novo ou viragem de PPD? Não precisa de profilaxia!!
Isoniazida+ Vit B6 para diminuir o risco de neuropatia periférica***
