LEUCEMIA Flashcards
CONCEPTO
Es una transformación maligna de las células hematopoyéticas pluripotenciales o de sus progenitoras que presentan una proliferación y crecimiento incontrolado de células inmaduras que han perdido la capacidad de diferenciarse dando lugar a una clona maligna.
Es la enfermedad neoplásica más frecuente en niños a nivel mundial y la segunda causa de muerte más común en menores de 15 años de edad.
90% sin asociación de mecanismo etiológico
97% son agudas
77% LINFOBLÁSTICAS
20% MIELOIDES
Menos 3% son crónicas
GENERALIDADES
- Neoplasia más frecuente en México
- 80% Corresponde con linfoblástica aguda
- Se manifiesta por sangrados, palidez, infecciones de repetición, dolor óseo y ataque al estado general.
- La MO y la inmunotipificación de los leucocitos establecen el diagnóstico.
- Son frecuentes las infiltraciones al SNC, articulaciones, testículos y ovarios
- Debe diferenciarse de otras etiologías capaces de originar esplenomegalia, adenopatía, pancitopenia o ambas
- La etapa clínica aparece cuando se abate una o todas las líneas celulares de la MO cuando los linfoblastos infiltran diversos tejidos o hay datos de hipercatabolismo
- Los sx mas comunes al inicio son palidez 60%, fiebre 60%, púrpura 50%, dolor y ataque al estado general ; el niño deja de ser activo, se cansa con facilidad y piede peso
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA
Es una transformación maligna de las células hematopoyéticas pluripotenciales o de sus progenitores que presentan una proliferación y crecimiento incontrolado de células linfoides inmaduras que han perdido la capacidad de diferenciarse dando lugar a una clona maligna.
80% estirpe B
Clasificación por morfología:
L1. Leucemia aguda de blastos pequeños ++ frecuente en niños
L2. Leucemia aguda de blastos grandes
L3. Leucemia aguda de tipo Burkitt, con citoplasma vacuolado y típica imagen histológica en cielo estrellado
LEUCEMIA AGUDA MIELOBLÁSTICA
o no linfoides
Es una transformación maligna de las células hematopoyéticas pluripotenciales o de sus progenitores que presentan una proliferación y crecimiento incontrolado de células mieloides inmaduras que han perdido la capacidad de diferenciarse dando lugar a una clona maligna.
No linfoide, de serie roja o eritroide, leucocitaria o granulomonocítica y serie plaquetaria
La presencia de mieloperoxidada + o bastones de Aurer en las células son dx de estirpe mieloide.
La variante M3 o promielocítica es característica la aparición de CID que puede ser grave y conlleva un importante riesgo de hemorragia cerebral.
FACTORES DE RIESGO
- Exposición a rayos X durante el embarazo e infancia
- Radiación ionizante
- Exposición a pinturas, acrílicos, solventes y pesticidas
- Mujeres que están embarazadas deberán evitar el consumo de marihuana y tabaco
- Exposición al humo de tabaco
- Enfermedades genéticas: anemia de Fanconi, sx de Bloom, ataxia -telangiectasia, sx de Down, Sx Shwachman -Diamond, neurofibromatosis
- Sx Down ( valorar a los 6 meses y al año de edad durante los primeros 6 años de vida)
- Síndrome mielodisplásicos, neoplasias mieloproliferativas crónicas , síndromes mixtos mielodisplásicos /mieloproliferativos, anemia aplásica
FACTORES PROTECTORES
- Lactancia materna
- Cubrir su vacunación
- Alimentos en el embarazo como carotenoides, provitamina A y antioxidantes
- Bajo consumo de grasas procesadas
DIAGNOSTICO CLINICO
La sintomatología se relaciona con el grado de CITOPENIAS POR FALLA MEDULAR E INFILTRACIÓN EXTRAMEDULAR
Realizar valoración testicular y neurológica en la evaluación inicial
Las manifestaciones tienen un tiempo de evolución corto con un intervalo aproximado de 4 a 6 semanas.
- SX ANÉMICO : Palidez y síntomas de hipoxia como fatiga, astenia, adinamia, cefalea, somnolencia
- SX INFECCIOSO: fiebre inexplicable o procesos infecciosos persistentes o recurrentes secundarios a neutropenia
- SX PURPÚRICO: Aparición de petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia o sangrado secundario a trombocitopenia y CID
- SX INFILTRATIVO: dolor óseo o articular, adenomegalias, hepato/esplenomegalia 64% es dura indolora, e infiltración a piel, retrorbitaria, parótidas, encías y testículos, formación de tumores sólidos (cloromas), masa mediastinal; linfadenopatías 50% a nivel del SNC se puede manifestar como cefalea, náuseas, vómitos letargo, irritabilidad, rigidez de nuca, papiledema, parálisis del 3°, 4°, 6° y 7° par craneal e incremento de la presión intracraneana
- SX ALTERACIONES METABÓLICAS: Sx de lisis tumoral
Linfadenopatías 50%: son induradas, no dolorosas y de consistencia gomosas.
Dolor óseo 38% de predominio en huesos largos
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
- BHC con frotis de sangre periférica
- QS
- ES
- PFH con deshidrogenasa láctica
- Reactantes de fase aguda (VSG, procalcitonina, PCR)
- Pruebas de coagulación LCR (búsqueda de blastos y por riesgo de infiltración al SNC asintomático)
- USG testicular
- RX Tórax AP y Lateral (masa mediastinal)
- RX huesos largos (dolor óseo persistente o inexplicables)
- RM en pacientes con sx neurológicos
- TAC CRÁNEO (cefalea intensa)
- Panel viral VEB, CMV, VIH, VHB, VZZ
- Aspirado de MO se realiza el dx de CERTEZA y se confirma con la presencia de más del 20% de BLASTOS en LAM o más del 30% BLASTOS en LAL ó con 25% de celularidad en MO o sangre periférica
INDICACIONES DE ASPIRADO DE MO
- Fiebre de origen desconocido
- Anemia inexplicable con índices de glóbulos rojos normales
- Bicitopenia o pancitopenia
- Morfología anormal en frotis de sangre periférica “células atípicas”
- Lesiones óseas inexplicables en las imágenes rx Hepatoesplenomegalia en estudio
- ESTADIFICACIÓN de neoplasia
- Evaluación de la respuesta a tx y seguimiento
- Y se realizará con el paciente sedado
SITIO ANATÓMICO AMO Y BIOPSIA
- Espina ilíaca posterosuperior
- Cresta ilíaca anterior en pacientes inmóviles
- Cara medial de tibia en menores de un año
- Esternal se reserva en casos especiales
ESTUDIOS CON AMO
- Tinción de Wright para establecer clasificación morfológica de la leucemia
- Inmunofenotipo utilizando Ab monoclonales para identificar estirpe y grado de diferenciación 70-80% células B que expresan CD10, CD19, CD20 , etc
- Citogenética con cariotipo , FISH, RT-PCR para buscar traslocaciones frecuentes más frecuentes de buen pronóstico como t (12;21) y niños 1-10años; t(9; 22) o cromosoma Philadelphia que es rara y se asocia a mal pronóstico indicación de tratamiento con inhibidores de tirosina quinasa como Imatinib
CLASIFICACIÓN por AMO
- M1 menor 5% blastos
- M2 5-25%
- M3 mayor 25%
TIPOS DE CLASIFICACIÓN
Clasificar adecuadamente cada tipo de LA , ya que de ello depende el tipo de tx y px
- MORFOLÓGICA: Franco americano británica FAB y OMS
- INMUNOFENOTIPO: Grupo europeo para la clasificación inmunológica de las leucemias EGIL
- CITOGENÉTICA : Alteraciones numéricas y estructurales
FACTORES PRONÓSTICOS LA MIELOIDE
PRONÓSTICO FAVORABLE
FACTORES PRONÓSTICOS LA MIELOIDE
PRONÓSTICO INTERMEDIO O INDEFINIDO
FACTORES PRONÓSTICOS LA MIELOIDE
PRONÓSTICO DESFAVORABLE
FACTORES PRONÓSTICOS LA LINFOBLÁSTICA
FAVORABLE:
- Respuesta a esteroides los primeros 7 días de tratamiento con blastos en sangre periférica menor a 1000/mm3 o menor 20% de blastos en MO
- MO en M2 o M1 al día 14 de inducción a la remisión
- Detección de enfermedad mínima residual EMR por citometría de flujo o técnicas moleculares al día 28
DESFAVORABLE:
- MO en M3 al día 28
- Enfermedad extramedular en SNC, masa mediastinal o testículo ya que se traduce en enfermedad avanzada
EL RIESGO INICIAL SE PUEDE MODIFICAR DE ACUERDO A LA RESPUESTA AL TX A UN PRONÓSTICO DESFAVORABLE (respuesta a esteroide, MO al día 14 y EMIR)
URGENCIAS HEMATO-ONCOLÓGICAS
SINDROME DE LISIS TUMORAL
SÍNDROME DE LISIS TUMORAL
Serie de alteraciones metabólicas secundarias a la liberación abrupta de los componentes celulares (ácidos nucléicos, proteínas, electrólitos intracelulares) después de la destrucción de células tumorales. (+ fc LAL)
Sospechar en pacientes con leucemia y linfomas con grandes cargas tumorales.
Se puede ocasionar hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia
El ácido úrico, relación calcio/fósforo y las xantinas pueden formar cristales que se depositan en el túbulo renal y dañarlo,ocasionar obstrucción.
Iniciar: alopurinol, líquidos IV, diálisis/hemodiálisis
Medidas hipercalemia: salbutamol inhalado, gluconato de calcio IV , dextrosa e insulina, resinas de intercambio iónico, diálisis
Realizar labs cada 4-6hrs
Bicarbonato para mantener pH urinario 7-7.5 para disminuir el riesgo de precipitación de cristales de xantina y fosfato de calcio en túbulos renales
URGENCIAS HEMATO-ONCOLÓGICAS
COMPRESIÓN MEDULAR
Es una urgencia que puede resultar en daño neurológico permanente que se relaciona con tumores sólidos.
El dolor lumbar es el primer síntoma en el 95% de los casos IRM es el estándar de oro para su dx
Tx a la brevedad para evitar daño neurológico permanente con esteroides a dosis altas y considerado la radioterapia
URGENCIAS HEMATO-ONCOLÓGICAS
ANEMIA
Resultado de la infiltración de la MO por células malignas manifestado con disminución en la concentración de Hb, HTO o # de eritrocitos /mm3
Menos de 7g/dl es indicación de TRANFUSIÓN
Pacientes con Hb mayor 7 y menor 10 pero con sintomatología clínica o previo a procedimientos realizar TRANSFUSIÓN
Mantener con aporte de O2 y monitorización
URGENCIAS HEMATO-ONCOLÓGICAS
TROMBOCITOPENIA
Conteo de plaquetas menor 100,000 /mm3 en sangre periférica resultado de la infiltración a la MO
Evitar el uso de esteroides de primera instancia
Transfusión de concentrado plaquetario
URGENCIAS HEMATO-ONCOLÓGICAS
HIPERLEUCOCITOSIS Y LEUCOESTASIS
Hiperleucocitosis mayor 100,000/ml por proliferación de células leucémicas es más frecuente en LAM y LAL de estirpe T
Realizar BH y deshidrogenasa láctica
Puede tener manifestaciones por leucoestasis como :
- SX RESPIRATORIOS: disnea, taquipnea, hipoxia dificultad respiratoria
- SX NEUROLÓGICOS: déficits focales, cefalea, confusión, delirium, ataxia, infartos cerebrales,
- SX CARDIACOS: IM, edema pulmonar
- SX OCULARES: Papiledema
- SX GU: IRA, priapismo
TX soluciones de hiperhidratación, control de alteraciones metabólicas y disminuir el riesgo de sangrado
URGENCIAS HEMATO-ONCOLÓGICAS
FIEBRE Y NEUTROPENIA
- Fiebre mayor 38.3 en forma aleatoria o 38°C de más de una hora de duración en forma continua en presencia de neutropenia con cuenta de neutros absolutos menor 500/mm3
- Realizar: BH, PFR, PFH, QS, ES, EGO, urocultivo, hemocultivo, Reactantes de fase aguda, rx tórax
- La monoterapia empírica recomendada incluye cefalosporinas de 3-4a generación, carbapenémicos o piperacilina- tazobactam y caso de datos de sepsis grave sin foco infeccioso aparente usar vancomicina y aminoglucósido
URGENCIAS HEMATO-ONCOLÓGICAS
SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
- Resulta de la compresión de la VCS impidiendo el adecuado retorno vascular proveniente de la cabeza, cuello y extremidades superiores.
- Edema facial, venas superficiales en tórax, tos, sibilancias, disnea y estridor que pueden aumentar en posición supina.
- Realizar tele de tórax AP y lateral, BH y ES
- TX INICIAL: elevar la cabeza, O2, actitud libremente escogida, diuréticos
URGENCIAS HEMATO-ONCOLÓGICAS
CID
Secundario a la activación de la cascada de coagulación y fibrinólisis que forma trombos, hipoperfusión y sangrado por consumo excesivo de plt y factores de coagulación
Las manifestaciones son de predominio hemorrágicas : petequias, equimosis, sangrado mucocutáneo, sangrado SNC, hemorragia pulmonar, hemorragia GI, pérdidas sanguínea excesivas en sitios de trauma
DX: Trombocitopenia Prolongación: TP, TTPa y TT Disminución del fibrinógeno Aumento de los productos de degradación del fibrinógeno-fibrina como el dímero D
LA LAM M3 es una URGENCIA POR EL RIESGO DE PROGRESIÓN Y COMPLICACIONES HEMORRAGICAS MORTALES.
Mantener PLT mayores 20,000/ml en pacientes sin sangrado y mayor 50,000/ml con sangrado activo
Mantener fibrinógeno mayor 100mg/dl
TRATAMIENTO
Dependerá del tipo de leucemia y del riesgo estimado de cada peciente.
La mayoría consiste en varias fases.
La primera consiste en la inducción a la remisión cuyo objetivo es erradicar todas las células neoplásicas de la MO, torrente sanguíneo y resto de las vísceras, para lo cual suele emplearse vincristina, esteroide y L- asparraginasa; en ocasiones se administra quimio intratecal.
Se considera remisión cuando hay menos de 5% de blastos en MO
La segunda fase consolidación tiene como meta asegurar que se logró la remisión completa de la leucemia y se centra en la profilaxis del SNC y posteriormente se adnministra un tx quimioterápico prolongado hasta la tercera de fase de mantenimiento que dura varios años, su objetivo es mantener libre de blastos al organismo por 2 a 3 años para que se logre restablecer la inmunovigilancia.
LMA consiste en lograr aplasia medular prolongada mediante quimioterapia intensa y su tx se divide en inducción y mantenimiento
En algunos casos transplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
En casos de alto riesgo, en especial LAL cromosoma Philadelphia o t (9;22) , está indicado el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
PRONÓSTICO
LAL
BUEN PRONÓSTICO: Mayores de 1 año y menos de 10 años, hiperdiploidía t 12;21; y buena respuesta al tx , Traslocación TEL/AML 1
MAL PX: mala respuesta al tx, infiltración al SNC, alta carga leucocitaria por BH al dx más de 50,000 leucos , edad menor 1 año y mayor 10 años, trastornos cromosómicos como hipodiploidia o cromosoma Filadeldia o t(4;11)
BUEN PX LMA: Sx Down, LMA variedad M3
MAL PX LLA: Infiltración a SNC t(9;22), no respondedores o tx previo con esteroides.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Enfermedades infecciosas y otras neoplasias
- Mononucleosis infecciosa y la linfocitosis infecciosa, el monotest, ab VEB , curso clinico y la biopsia
- Rubéola y otras pueden generar reacciones leucemoides con linfocitosis, adenopatía y esplenomegalia
- Tb miliar con reacción de Mantoux y busqueda del bacilo
- Fase de infiltración del linfoma
- Anemia aplasica o anemia megaloblástica
- Tumores sólidos como neuroblastoma, rabdomiosarcoma, retinoblastoma y sarcoma de Ewing
- Faringo amigdalitis y fiebre reumática
REMISIÓN COMPLETA
LMA
- Desaparición de signos y síntomas
- AMO con menos de 5% de blastos
- Ausencia de blastos con bastones de Auer
- Ausencia de enfermedad extramedular
- Cuenta de neutrófilos mayor 1000/dl
- Cuenta PLT mayor 100,000
- Sin requerimientos transfusionales
REMISIÓN COMPLETA CON RECUPERACIÓN INCOMPLETA
LMA
Neutropenia residual menor 1000/mcl ó trombocitopenia 100,000/mcl + AMO con menos de 5% de blastos
Ausencia de blastos con bastones de Auer
Ausencia de enfermedad extramedular
Cuenta de neutrófilos mayor 1000/dl
Cuenta PLT mayor 100,000
Sin requerimientos transfusionales
REMISIÓN PARCIAL
Aspirado de MO con 5-25% blastos y disminución de por lo menos 50% de los blastos de la cuenta inicial
REMISIÓN CITOGENÉTICA COMPLETA
Obtener un cariotipo normal en el periodo que se obtiene remisión completa morfológica, en pacientes en quienes se obtuvo cariotipo anormal al momento del diagnóstico valorando 20 metafases en células de la MO
REMISIÓN MOLECULAR COMPLETA
No hay definición estándar depende del del blanco molecular
FALLA AL TX
Cuadro
CONSOLIDACIÓN (INTENSIFICACIÓN)
Es la erradicación de las células leucémicas residuales y disminuir la resistencia de drogas y evitar la recaída
INDUCCIÓN A LA REMISIÓN
Es la erradicación de más del 99% de la masa leucémica inicial, restaurar la hematopoyesis normal y alcanzar un estado funcional normal.
MANTENIMIENTO
Es la fase final del tratamiento que dura de 2 a 2.5 años y evitar las recaídas
ENFERMEDAD MÍNIMA RESIDUAL
Detección de pequeños # de células tumorales residuales presentes que por procedimientos dx convencionales son indetectables en los pacientes que clínicamente alcanzaron una remisión clínica completa, por tanto el análisis de la EMR tiene implicaciones clínicas desde proveer información pronóstica y permitir la predicción temprana de la recaída de la enfermedad y posiblemente la instauracipon de un tx temprano en pacientes asintomáticos.
GENERALIDADES 2
- Translocación más frecuente en leucemias t(12;21)
- Cromosoma Philadelphia t (9;22) Mal px , antes transplante, IMATINIB
- Sospecha de leucemia mieloide y cuadro de sangrado agudo CID : ver AMO si es compatible o sospecha de LMA promielocítica : ATRA, permite la maduración (ácido transretinoico total)
- Sx Down incrementa el riesgo de padecer leucemia sobre todo en el primer año de vda y sobre todo megacariocitica(LMA M7)
5.
