Lesões dos tendões flexores Flashcards
Alencar + Pedrãos
O que é o Efeito tenodese ?
Aumento do tônus flexor e flexão dos dedos ao se realizar a extensão do punho
Qual dedo apresenta pior prognóstico em lesões isoladas dos flexores ?
Indicador
Como é a inervação do FPD
2° e 3° - NIA
4° e 5° - N. Ulnar
Como é a vascularização dos Flexores ?
FSD - radial + ulnar
FPD - Ulnar
FLP - Radial
Quais são as Zonas de Kleinert e Verdan ?
1 - Distal à inserção do FSD (lesa apenas o FPD)
2 - Distal ao limite proximal da polia A1
3 - Distal ao Ligamento carpal transverso (Local onde os Lumbricais se originam no FPD)
4 - Túnel do Carpo
5 - a partir da junção miotendínea
Como são as zonas de Verdan do polegar ?
1 - Distal à IF
2 - Da polia anular até a IF
3 - Eminência Tenar
Qual zona é chamada de “Terra de ninguém de Bunnell”
Zona 2
Como é chamada a união das duas fitas do FSD após circundarem o FPD
Quiasma de Camper
Se inserem como duas metades separadas na falange média
Onde se localiza o Quiasma de Camper
Distal ao FPD e à placa volar, Na porção distal da Falange proximal Profundamente ao FPD
Qual a função e do que é formado o epitendão
1- mantém o deslizamento suave dos tendões nas zonas 1 e 2
2- Formado por uma camada de FIBROBLASTOS achatados
Quais são as 3 camadas das polias e suas respectivas funções
1 - Interna Formada por ácido hialurônico. Permite o deslizamento do tendão
2 - Média Formada por fibras de colágeno. Resiste à translação palmar do tendão
3 - Externa Facilita a nutrição da Polia
Qual a origem das Polias A1, A3 e A5 ?
Placa volar da AMF, IFP e IFD respectivamente
Onde se originam as polias A2 e A4 ?
nas falanges proximal e média
Quais são as principais polias que evitam o efeito corda de arco
A2 e A4
Qual a ordem das polias ?
A1, A2, C1, A3, C2, A4, C3, A5
Quais são as 4 fontes de nutrição do tendão ?
1 - Vínculas
2 - Inserção óssea
3 - bainha do tendão
4 - Vasos longitudinais da Palma
Qual região com menor vascularização ?
Volar (principalmente zonas 1 e 2)
Quais são as vínculas e suas respectivas origens
1 - VLS -> Base da falange proximal
2 - VCS -> Placa volar da IFP até cada divisão do FSD
3 - VLP -> É um prolongamento da VCS
4 - VCP -> 2/3 distais da falange média
Quando é indicado o reparo emergencial de lesões do tendão flexor ?
Apenas quando houver alteração da perfusão digital que necessite de reparo ou reconstrução microvascular
Qual estrutura lesada nas lesões da zona 1
FPD
Qual o tamanho do tendão remanescente distal para que seja realizada a tenorrafia primária
1 cm
maior ou igual a
O que deve ser feito quando o tendão remanescente distal é menor do que 1 cm ?
avanço do FPD e reparo primário ao osso
Qual a complicação possível quando o encurtamento do FPD é maior que 1 cm
EFEITO QUADRIGIA
O que é o efeito Quadrigia
- DIMINUIÇÃO DA FLEXÃO DOS DEDOS ADJACENTES
Dedo acometido apresenta deformidade em flexão
Quando um tendão é encurtado mais que 1cm, é criada uma tensão nos outros tendões
Quais os 3 fatores relacionados com a força da sutura
- material da sutura
- calibre da sutura
- numero de cordas de sutura que atravessa o sitio de reparo
Quantos % uma sutura 3-0 é mais forte que uma sutura 4-0 ?
52%
Na lesão do Flexor longo do polegar, onde normalmente se encontra o coto proximal ?
Retraído profundamente à musculatura tenar
Qual a “complicação” de uma lesão parcial não suturada
gatilho
O que fazer em uma lesão parcial que cause gatilho
desbridar flap e suturar bainha
Qual a porcentagem de lesão que necessitará de sutura numa lesão parcial ?
50% ou mais
O que fazer em lesões menores q 50%
Reparar ou desbridar para evitar gatilho
Qual tipo de sutura o autor utiliza para reparar o tendão ao osso nas lesões da zona 1 com utilização de âncora
Sutura tipo Becker
Questão antiga do INTO cujo gabarito foi “Bunnel”

Quando realizada a tecnica de pull-out, qual tipo de sutura utilizada ?
Kessler modificado
com prolene 3-0
Para gravar…
Kessler modificado vira Kellen
tem uma Kellen fazendo Pull na academia

Quanto tempo permanece a sutura pull-out da lesão de zona 1
6 semanas
Qual o nome da classificação para as avulsões do FPD
LEDDY AND PACKER
Qual é o Estágio I de LEDDY AND PACKER
Retração do tendão até o nível DA PALMA
necessita de REPARO IMEDIATO
Qual é o Estágio II de LEDDY AND PACKER
O tendão se retrai até o nível da IFP
necessita de reparo em ATÉ 6 SEMANAS
Víncula Longa do Profundo ainda está intacta
Qual é o Estágio III de LEDDY AND PACKER
O tendão se retrai até o nível da POLIA A4
POSSUI UM FRAGMENTO ÓSSEO PRESO AO TENDÃO
Qual é o Estágio IV de LEDDY AND PACKER
Fratura avulsão do FPD porém o tendão avulsiona do fragmento
Qual o estágio de Leddy and Packer que necessita de reparo imediato e possui o PIOR PROGNÓSTICO
ESTÁGIO I
há ruptura do sistema de vínculas
Em até quanto tempo pode ser feito o reparo de uma Leddy and Packer tipo II
6 semanas
Até quanto tempo pós lesão um reparo é considerado primário ?
12h
Até quanto tempo pós lesão um reparo é considerado primário tardio ?
12h a 10D
Até quanto tempo pós lesão um reparo é considerado secundário ?
10D - 14D
Até quanto tempo pós lesão um reparo é considerado secundário tardio
> 4 semanas
Como é chamada a técnica que utiliza sonda pediátrica para passar o tendão pelas polias
Sourmelis and McGrouther
Qual a ordem de reparo das estruturas em lesões do Antebraço?
é a mesma ordem utilizada nas zonas 3, 4 e 5
1° - Artéria
2° - tendão
3° - nervo

Qual a ordem de reparo das estruturas em lesões nas Zonas 1 e 2?
1° - Tendão
2° - Nervo
3° - Artéria

O que fazer se houver lesão dos lumbricais na zona 3
soltá-los do FPD
O que seria o protocolo de Duran and Houser
Permitir a excursão de 3 a 5 mm do tendão para impedir adesão
Qual o limite terapêutico máximo de excursão durante o pós op
6 - 9 mm
mais do que isso não traria benefícios
Em quanto tempo se inicia a reabilitação ?
1 - 5 dias pós op
Em quantos graus é mantida a AMF no pós op ?
70°
IF a 0º
Com quanto tempo pós op é retirada a imobilização dorsal de proteção ?
3 semanas para realizar movimentação ativa a cada hora
6 - 8 semanas para descontinuar uso
10 semanas para exercícios de fortalecimento
Qual o período de maior fraqueza da sutura tendínea ?
10 - 12 dias de pós op
Até quantas semanas de pós op a ruptura de uma sutura pode ser repetida ?
3 semanas
Após esse período o reparo da sutura é menos favorável
Qual a complicação mais comum da lesão dos flexores ?
RIGIDEZ DO DEDO
por adesão peritendinosa ou contratura articular
Nos casos de aderências pós op, qual a condição necessária para realizar a tenólise
ADM passivo completo
Quanto tempo após o reparo deve ser feita a tenólise ?
4 - 6 meses
mesmo período para se realizar liberações articulares nos casos de contraturas articulares
Até que idade do paciente a tenólise apresenta resultados ruins
- 11 anos
Quais as condições apresentam piores resultados na reconstrução do tendão flexor
- idade avançada
- lesões na zona 2
- lesão vascular ou nervosa associada
- lesão por esmagamento
- acometimento articular
- fratura
Quando se deve pensar em tenólise?
Quando houver diferença significativa entre ADM ativo e passivo
Qual substância usada localmente após o reparo para evitar aderência e distrofia sinpático reflexa
- Vitamina C
Quais são os medicamentos que podem limitar a formação de adesão ?
- Ibuprofeno oral 2400 mg/dia
- 5 fluouroracil
- Ácido hialurônico
Quanto tempo após tenólise se inicia o ADM
1 dia
Quando usar enxertia nas lesões dos flexores superficial e profundo
- lesão negligenciada (>3-6 semanas) com obliteração da bainha
- Falha do reparo
- perda segmentar
Qual o tratamento preferido para lesões apenas do flexor profundo
O que impediria essa modalidade de tratamento
- Reparo direto precoce
- Lesão com mais de 4 semanas não permite reparo precoce
Nesses casos, realizar enxertia
Qual deve ser o tamanho do enxerto nas lesões de flexores
Extender o dedo e adicionar 4-6 cm ao tamanho do gap
Qual enxerto é preferível para dedo-palma
palmar longo
Para gravar…
Palma é o Palmar
Qual enxerto é preferível para dedo-antebraço
plantar delgado
Quantos % da população possui palmar longo?
75 - 85 %
Qual o tamanho do tendão do Palmar Longo
6-8 cm
o Plantar delgado pode ser usado para até quantas enxertias dedo-palma?
3 dedo-palma
1 dedo-antebraço
Quantos % da população possui plantar delgado ?
80%
Quando utilizado tendão do extensor longo dos dedos do pé, quais dedos são utilizados
em quantos % da população ele está presente
2°, 3° e 4°
Presente em 100%
Qual lado do enxerto deve ser fixado ao sítio receptor primeiro
o distal
Qual sutura preferível na junção proximal do tendão nas zonas 3, 4 e 5
Quantas Passadas devem ser feitas
Pulvertaft
Mínimo 2 passadas
Ideal 4 a 5 Passadas
Qual a “desvantagem” em utilizar os tendões do palmar longo e plantar delgado para enxertia de flexores
Maior Risco de Aderência
Pois são Extrasinoviais
Quando usado o flexor longo dos dedos do pé como enxerto, qual é o mais usado
2° dedo
tem maior percurso intrasinovial, logo, menor chance de aderência
Onde deve ficar localizada a sutura na enxertia dos flexores ?
Distal à polia A4
e
Proximal à polia A2
Em quanto tempo ocorre a incorporação do enxerto
-
6 semanas
enxerto fica indistinguível do tendão normal
Como é chamada a reconstrução dos flexores em 2 estágios
- Cirurgia de Hunter
Na reconstrução em 2 estágios (CIRURGIA DE HUNTER), quais os objetivos do 1° estágio?
- Corrigir a contratura articular
- Reconstruir as polias
- Formar pseudobainha ao redor do rod de silicone
Quanto tempo após o 1° estágio é realizada a implantação do enxerto de tendão ?
6 - 12 semanas
Antes da 2ª fase paciente tem que ter obtido ADM passivo total
Na reconstrução em 2 estágios em que é necessário utilizar tendões para reconstuir as polias no 1°, Qual deve ser o posicionamento das polias ?
A2 - metade proximal da falange proximal
passar tendão por baixo do aparelho extensor
A4 - Meio da Falange média
passar tendão por baixo do aparelho extensor
Como é a imobilização após o 1° estágio ?
punho em 35° de flexão
AMF em 60-70° de flexão
IF em extensão
Quando está indicada reconstrução do FLP
Após 3-6 semanas da lesão
Antes disso deve-se realizar reparo direto
tb é feita reconstrução em caso de falha do reparo
Quando a unidade motora do FLP não está útil, qual tendão é utilizado para transferência
FSD DO ANULAR
Tendão do Flexor superficial dos dedos do ANULAR seccionado 2cm proximal à IFP
útil nos casos de rotura do FLP após fixação de fratura do RD com placa
Na reconstrução do FLP, quantos graus de flexão devem ser atingidos para bons resultados
30 - 40º de flexão da IF
tensão deve ser dada de maneira que Após a reconstrução, com o punho em neutro, a IF se encontre em 30º de flexão
Qual a idade mínima recomendada pelo autor para a reconstrução do tendão flexor em crianças
7 anos
O que é a sindrome de Parkes
É o dedo Lumbrical-plus
O que causa a sindrome de Parkes?
enxerto muito longo
Qual o mecanismo da sindrome de Parkes
Com o enxerto longo, tração excessiva é realizada no lumbrical (originado no FPD). Isso faz com que haja EXTENSÃO PARADOXAL DA IF
Para restaurar uma boa função do polegar, a reconstrução do FLP deve recuperar QUANTOS GRAUS DE FLEXÃO DA IF
30 - 40° DE FLEXÃO ATIVA
A técnica de interposição de enxerto em ponte para reconstrução secundária dos tendões flexores nas zonas 3, 4 e 5 geralmente está indicada em gaps a partir de
Quem é usado como enxerto
2 cm
2 a 5 no livro, mas as questões geralmente cobram 3
pra gravar…
ponte só pode de 2ª a 5ª
fds fica mt engarrafada
Utiliza como enxerto:
- FSD do dedo afetado
- Palmar longo
A reconstrução de tendões flexores em crianças é realizada preferencialmente utilizando enxerto de
PALMAR LONGO
ou
FSD do dedo afetado
É indicativo de prognóstico ruim para tenólise de flexores:
- Lesão nervosa associada
- idade maior que 40 anos
- mais de 01 ano de pós op
Quanto tempo após uma lesão negligenciada de flexores (SUPERFICIAL E PROFUNDO) está indicado o uso de enxerto
3 a 6 semanas
Na Classificação Pre-operatória de Boyes, a lesão nervosa representa o grau
4
Para evitar lesão da matriz germinativa, o ponto de saída do pull-out deve estar
3 - 4 mm distal à Lúnula
Para gravar…
o pull out na academia tem que fazer de 3 a 4 séries
Quanto tempo após reconstrução dos flexores está indicado exercício contra resistência
4 - 6 semanas
A técnica de reconstrução de polia na qual o enxerto é passado por um túnel na falange foi descrita por
Doyle
Para lembrar…
Y do doYle parace um túnel no meio da palavra
A técnica de reconstrução de polia em que é utilizado um segmento do retináculo dos extensores foi descrita por
Lister
Para lembrar…
L isternsores
Como é chamada a técnica de reconstrução de polia em que o enxerto é suturado nas bordas remanescentes das polias
Kleinert
Na técnica de Bunnell de reconstrução de polia, o enxerto deve passar ao nível das falanges média e proximal, respectivamente
Qual enxerto utilizado
Superficial (média) e profundo (proximal) ao tendão extensor
dando 2 voltas em cada
atualmente passa profundo ao mec extensor nas 2 -> método do autor
utilizando enxerto de palmar longo
Na técnica de Bunnell de reconstrução de polia…
- Qual o tamanho do enxerto necessário para dar um volta na falange
- Qual o comprimento da polia A2 e quantas voltas são necessárias
- Qual o comprimento da polia A4 e quantas voltas são necessárias
- 6 a 8 cm de enxerto
- 18 a 20 mm -> 3 a 4 voltas
- 10 mm -> 2 voltas
Qual a técnica de reconstrução de polia em que é usada a Placa Volar
- Karev
Para gravar…
Kare V olar
Qual a técnica de reconstrução de polia é
mecanicamente mais eficiete
mais resistente
Mecanicamente eficiente: Karev
Resistente: Bunnel
Qual a COMPLICAÇÃO MAIS COMUM após reconstrução tendínea dos flexores
- ADESÃO
ONDE É MAIS COMUM HAVER ROTURA DO ENXERTO
- SUTURA DISTAL
Quais os mecanismos da cicatrização do tendão
- Extrínseco: Atividade de fibroblastos periféricos
- Intrínseco: atividade de fibroblasto do tendão
Quais as 3 fases de cicatrização do tendão e em quanto tempo ocorre cada uma delas
Inflamatória: 48 a 72h
Mais colágeno tipo 1
Fibroblástica: 5 dias a 4 semanas
mais colágeno tipo 3 (colageno desorganizado)
Remodelagem: 4 semanas a 3,5 meses
Colágeno com organização linear
area de 1cm do reparo é a mais ativa
Na classificação pré-operatória de Boyes, em que estágio deve estar o paciente para que se possa realizar o procedimento de reconstrução tendinosa
Estágio 1
mínima cicatrização com articulações móveis e sem alterações tróficas
Na classificação pré-operatória de Boyes, em que estágio há lesão nervosa
estágio 4
Na classificação pré-operatória de Boyes, em que estágio há lesão da articulação
estágio 3
Na classificação pré-operatória de Boyes, em que estágio há cicatriz
estágio 2
Na classificação pré-operatória de Boyes, em que estágio há multiplos sítios de lesão
estágio 5
O que diz o Livro sobre os tipos de Sutura Para reparo na Zona I dos Flexores
Lesões da Zona 1
Reparo com Âncora: - Becker
Pull Outo: - Kessler Modificado (saindo além da lúnula e da matriz germinativa)
Lesões da Zona 1 e 2
Becker Modificado e PullOut
Quando Usa enxerto
Bunnel Modificado com PullOut
Qual o nome e como é a classificação pré operatória da lesão de flexores
Boyes
Para gravar…
BCD NM
1 = Bom
2 = Cicatriz
3 = Dano Articular
4 = Nervo ---\> "N" é igual "IV" na hora de escrever 5 = Multipli
Como é feita predominantemente a vascularização dos tendões flexores da mão no canal osteofibroso (zona II)
- Difusão sinovial
Quais os dedos mais acometidos pela sd. de Parkes
qual o tto dessa síndrome
3º
tto é transecção do lumbrical
Quais tecnicas de sutura são de 4 passadas
Strickland
baseball tem direito a 3 strikes
cruciate
sinal da cruz são 4 pontos
Becker
theo becker tem a pontos. esse é irmão desse e esse é irmao desse
Savage e Winters
winter é inverno e tem 4 estações
Quais tecnicas de sutura são de 2 passadas
Kessler
Kessler mod
Tajima
pra gravar
2 passadas são 2 kessler
Qual zona de flexores tem mais aderência
II e IV
Qual zona de flexores tem mais lesão NV
III e V
Complicação mais frequente da tenólise dos flexores
Ruptura tendínea
Quais tipos de Leddy Packer toleram maior intervalo até o TTO
2 e 3
Qual fio usado na sutura Pulvertaft dos flexores nas zonas 3, 4 e 5
3.0
Imobilização pós enxertia de flexores em 1 unico estágio
bloqueio dorsal por 4-6 semanas
punho em neutro
MCF em 45º
IF em neutro