Lésions mélanocytaires

Question 1

Quelle est la localisation normale des mélanocytes?

Answer 1

Les mélanocytes (flèches) sont présents à la jonction dermo-épidermique et dans les follicules pileux. Leur densité varie de 1/10 à 1/5 kératinocytes basaux.

Question 2

Décrire l’histologie des lentigo simplex

Answer 2

• Crêtes épidermiques légèrement allongées• Hyperpigmentation des kératinocytes basaux• Légère augmentation du nombre de mélanocytesintra-épidermiques bénins

Question 3

Décrire l’histologie des lentigo solaire

Answer 3

• Crêtes épidermiques légèrement allongées en forme de bâton de golf• Densité normale des mélanocytes jonctionnels• Hyperpigmentation• Élastose solaire souvent associée

Question 4

Quels Rx induisent une hyperpigmentation?

Answer 4

MinocyclineAmiodaroneImipramine

Question 5

Quels sont les mécanismes responsables de l’hyperpigmentation induite par les Rx?

Answer 5

• Augmentation de production de mélanine• Incontinence pigmentaire• Dépôts de médicaments ou formation de complexes avec le médicament

Question 6

Quels sont les mécanismes responsables de l’hyperpigmentation post-inflammatoire

Answer 6

Souvent post dermatite d’interface (dommage à la membrane basale). Surtout hyperpigmentation épidermique, incontinence pigmentaire dermique avec mélanophages.

Question 7

Quels sont les caractéristiques macroscopiques d’un neavus mélanocytaire bénin?

Answer 7

• Symétrique• Bien délimité• Pigmentation homogène

Question 8

Quelles est l’IMHC (6) des mélanocytes normaux?

Answer 8

• Tyrosinase• Melan-A\Mart-1(peut surestimer la densité mélanocytaire)• MITF (le meilleur marqueur pour évaluer la densité mélanocytaire puisque c’est un marqueur nucléaire qui évite la confusion avec les kératinocytes pigmentés)• HMB45 (pas très sensible pour les mélanocytes à en état de repos; marquage décroissant vers les zones profondes matures du naevus)• S100 (pas très sensible ni spécifique. Marque aussi les cellules de Langerhans)• SOX10

Question 9

Quels sont les caractéristiques microscopiques d’un neavus mélanocytaire bénin?

Answer 9

• Silhouette symétrique et circonscrite • Croissance ordonnée en thèques (nids)• Épiderme : changements pouvant êtrevariés (atrophie, hyperplasie, papillomatose, kystes cornés)

Question 10

Quelle est la différence entre un naevus jonctionnel et un naevus composé?

Answer 10

Les mélanocytes peuvent se retrouver dans l’épiderme sous forme de nids à la jonction dermo-épidermique (naevus mélanocytaire jonctionnel), ainsi que dans le derme (naevus mélanocytaire composé) ou n’être confinés qu’au derme (naevus mélanocytaire intradermique; ad 2 thèques jonctionnelles ok).

Question 11

Décrire le processus de maturation d’un neavus mélanocytaire

Answer 11

o Mélanocytes de type A :  Zone jonctionnelle et derme superficiel.  Morphologie épithélioïde (plus de cytoplasme, noyau pâle et large) o Mélanocytes de type B :  Derme réticulaire. Ressemblent à des lymphocytes (moins de cytoplasme, petit noyau foncé) o Mélanocytes de type C :  Base de la lésion, perte de pigment  Plus fusiformes, cytoplasme rosé. Peuvent former des structures neurones.

Question 12

Comment distinguer un naevus à halo?

Answer 12

Les mélanocytes Melan-A+ sont associés à un infiltrat lymphocytaire dense.

Question 13

Nommer les 3 variantes de naevus bleu

Answer 13

Classique Cellulaire Épithélioïde

Question 14

Décrire le Deep-penetrating naevus

Answer 14

Naevus mélanocytaire pigmenté avec une silhouette « en dôme ». Habituellement pas de composante jonctionnelle.

Question 15

Quelles sont les 3 mélanocytoses dermiques?

Answer 15

1. Tache mongoloïde2. Naevus de Ota3. Naevus de Ito

Question 16

Décrire l’histologie des mélanocytoses dermiques

Answer 16

Tache mongoloïde, naevus d’Ota et naevus d’Ito:• Comme pour les naevus bleus, les mélanocytoses sont caractérisées par la présence de mélanocytes dendritiques ou fusiformes dans le derme ou l’hypoderme.• Un nombre variable de mélanophages peut être présent. Dans les mélanocytoses, les mélanocytes sont dispersés en cellules isolées et séparées par un stroma abondant.

Question 17

Quelles régions distinctives touchent les neavus de Ota et de Ito?

Answer 17

• Naevus de Ota : Hyperpigmentation bleue-gris congénitale unilatérale aux segments de peau innervés par la 1ère et 2e branches du nerf trijumeau (oeil, paupière et orbite, front, tempe, joue, nez). Plus fréquent chez les femmes asiatiques.• Naevus de Ito : Hyperpigmentation bleue-gris congénitale unilatérale dans la distribution du nerf acromioclaviculaire (région supérieure de l’épaule).

Question 18

Quels sont les sites particuliers (7) de naevus? Et pq est-ce important de connaître le site?

Answer 18

Dans certains sites, les naevus peuvent avoir des caractéristiques histologiques atypiques.1. Milk line2. Ombilic3. Oreille4. Cuir chevelu5. Zones de plis cutanés6. Génital7. Acral

Question 19

Comment se distinguent les différents types de neavus génital?

Answer 19

Comprend plusieurs types de naevus qui se distinguent par leurs caractéristiques jonctionnelles.

Question 20

Quelle est la clinique du neavus de Spitz?

Answer 20

• Papule rougeâtre bien délimitée en forme de dôme• Visage et membres inférieurs des enfants et jeunesadultes

Question 21

Décrire l’histologie du neavus de Spitz

Answer 21

Nids de mélanocytes larges fusiformes et épithélioïdes entourés de fentes.On identifie également des corps de Kamino (globules rosés; PAS-D+)

Question 22

Dans quelles lésions sont retrouvés et comment met-on en évidence les corps de Kamino?

Answer 22

Neavus de spitz et Nevus de Reed• Corps de Kamino (globules hyalins au HE; PAS-D+ , Trichrome de Masson bleu) souvent présents à la jonction dermo-épidermique

Question 23

Décrire l’histologie du neavus de Reed

Answer 23

• Mélanocytes pigmentés fusiformes arrangés en nids à la jonction dermo-épidermique.• Corps de Kamino dans la 1⁄2 des cas.

Question 24

Quelles combinaison peut on retrouver dans les neavus combinés?

Answer 24

• 1er : nævus commun + nævus bleu • 2ème : naevus commun + nævus de Spitz • 3ème : nævus commun + deep-penetrating nævus.

Question 25

Quelle est la clinique des naevus mélanocytaires atypiques?

Answer 25

• Habituellement plus grand qu’un naevus ordinaire (> 4 mm) • Variations de couleur (chair, rose et brun) • Contour irrégulier : macule +/- papule centrale • Bordures mal définies « fuzzy » • Plus souvent au tronc

Question 26

Quels sont les critères majeurs et mineurs des neavus mélanocytaires atypiques?

Answer 26

Critères majeurs (doivent être présents) :• Asymétrie.• Atypies cytologiques.• Désordre architectural (dont l’épaulement jonctionnel latéral de plus de 3 crêtes épidermiques par rapport à la prolifération dermique).Critères mineurs :• Fibroplasie lamellaire ou fibrose éosinophilique le long des crêtes épidermiques.• Inflammation.• Hyperplasie / réaction vasculaire.

Question 27

Décrire l’ABCDE du mélanome

Answer 27

AsymétrieBordure irrégulièreCouleur qui varieDiamètre > 6mmÉvolution (changements dans une lésion pigmentée)

Question 28

Quels types de mutations les plus fréquentes sont retrouvées dans le mélanome?

Answer 28

La mutation«driver» la plus fréquente affecte le contrôle du cycle cellulaire, les voies «pro-croissance» et la télomérase.Les mutations les plus fréquentes :o Les mutations qui activent les voies de prolifération RAS et PI3K/AKTo Les mutations BRAF sont retrouvées dans 40 à 50% des mélanomes. La plus fréquente est BRAF V600E.o Les mutations activatrices NRAS se retrouvent dans 15-20% des cas.o Les mutations qui diminuent l’activité de Rb ou qui affectent des gènes qui encodent des inhibiteurs CDK (ex.: p16/INK4a).o Des mutations dans le promoteur TERT

Question 29

Quel est le facteur pronostic le plus important du mélanome?

Answer 29

Épaisseur de la tumeur (indice de Breslow)o Distance verticale la plus grande en mm entre la cellule de mélanome la plus profonde et la couche granuleuse de l’épiderme. Si l’épiderme est ulcéré, on utilise la base de l’ulcère.

Question 30

Quels sont les paramètres histologiques (9) pertinents pour le pronostic du mélanome?

Answer 30

1. Épaisseur de la tumeur (indice de Breslow)2. Ulcération induite par la tumeur3. Niveau de Clark4. Index mitotique(mitoses/mm2)5. Envahissement lymphovasculaire6. Envahissement nerveux7. Nodules satellites et métastases cutanées locorégionales8. Lymphocytes intra-tumoraux9. Régressions

Question 31

Décrire les 5 différents niveaux de Clark du mélanome

Answer 31

Indique quel compartiment micro-anatomique est envahito I: in situ (dans l’épiderme)o II: envahissement partiel du derme papillaireo III: comblement et élargissement du derme papillaireo IV: amas de cellules tumorales complètement entourées de collagène du derme réticulaireo V: Envahissement de l’hypoderme ou plus profond (muscle, os).

Question 32

L’envahissement nerveux est un facteur pronostic important du mélanome. Par contre, pourquoi faut-il être prudent dans son interprétation?

Answer 32

L’envahissement nerveux ne doit pas être considéré comme une preuve de mélanome malin. On peut le retrouver dans des lésions bénignes comme le naevus congénital, le naevus acquis neurotisé et le naevus bleu.

Question 33

Quelle est la différence entre la satellitose et les métastases en transit du mélanome?

Answer 33

Les metastases en transit/satellitose est une notion utilisée dans la 7e edition de l’AJCC pour définir le N2c.• Satellitose : ≤ 2 cm de la tumeur primaire.• Métastase en transit : tumeur intra-lymphatique dans la peau ou le tissu sous-cutané à > 2cm de la tumeur primaire mais ne dépassant pas le bassin de ganglions régionaux le plus près.Deux facteurs de mauvais pronostic, équivalents celui d’avoir de multiples métastases ganglionnaires lymphatiques.

Question 34

Quelle est la différence du Brisk et non-Brisk pour l’infiltration intra-tumorale du mélanome?

Answer 34

o Important (brisk): Infiltrat dense de lymphocytes qui implique soit toute la tumeur de façon diffuse ou au moins entoure et interrompt toute la périphérie du front tumoral. Considéré comme un élément pronostique favorableo Peu important (non-brisk): Tout infiltrat lymphocytaire dans la tumeur qui ne correspond pas au point précédent. La plupart des mélanomes ont ce type d’infiltrat.o Absent: Absence de lymphocytes, ou présence de lymphocytes en-dehors de la tumeur.

Question 35

Quels sont les facteurs pronostic cliniques et histologiques du mélanome? (8 réponses)

Answer 35

Le pronostic dépend du stade clinique. Les facteurs pronostiques prédisent le risque de métastases. Les déterminants entre parenthèse sont les plus favorables. • Indice de Breslow (plus c’est petit, mieux c’est) • Nombre de mitoses (<1/mm2) • Évidence de régression (absence) • Ulcération (absence) • Présence d’un infiltrat lymphocytaire intra-tumoral (brisk) • Sexe (femme) • Localisation (extrémités) • Métastase dans un ganglion sentinelle (absence)

Question 36

Quelles sont les différentes variantes (10) de mélanome?

Answer 36

Mélanome à extension superficielle Lentigo malin/lentigo maligna melanoma Mélanome nodulaire Mélanome acral Mélanome unguéal Mélanome génital Mélanome desmoplasique Mélanome nevoïde Mélanome ressemblant à un naevus bleu Mélanome métastatique à la peau

Question 37

Quelles sont les caractéristiques cliniques et histologiques qui favorisent l’origine primaire d’un mélanome?

Answer 37

Pas d’antécédent de mélanome Histoire de lésion de longue date qui a changé récemment En Histo: Critères majeurs : o Mélanome intraépidermique qui s’étend au-delà du périmètre du mélanome dermique o Association à un naevus mélanocytaire Critères mineurs : o Changement stromal associé (inflammation, fibrose, régression) o Index mitotique faible Hétérogénéité phénotypique marquée des cellules tumorales Absence d’embolies tumorales lymphatiques

Question 38

Quelle est la particularité des variantes morphologiques des métastases de mélanome?

Answer 38

Lorsque le patient a un mélanome primaire connu et se présente avec une nouvelle lésion pigmentée, faire le diagnostic de mélanome métastatique est facile. Cependant, si la métastase est amélanotique, la situation peut être plus difficile puisque le mélanome peut prendre des apparences variées et mimer un grand nombre de tumeurs incluant les lymphomes, les carcinomes et les sarcomes. Aussi, une métastase de mélanome peut prendre une apparence différente du mélanome primaire.

Question 39

Quel est le traitement du mélanome?

Answer 39

Excision chirurgicale +/- ganglions sentinelles : o In situ : marges 0.5cm o Breslow ≤ 1mm et Clark ≥ IV ou ulcération: marges 1cm o Breslow 1,01-2mm : marges 1-2cm o Breslow 2,01-4mm : marges ≥ 2cm o Breslow > 4mm : marges ≥ 2cmo Dans certains cas, considerer de faire le ganglion sentinelle (si plus de T1a)o Dans certains cas (âge avancé, site anatomique délicat), la largeur des marges peut être adaptée pour limiter la morbidité. Thérapies non chirurgicales :o Radiothérapie, gamma-knife (métastases)o Thérapies ciblées (ex. : vemurafenib si mutation BRAF V600) o Thérapies immunologiques : (ex. : ipilumimab : anticorps anti-CTLA-4), IL-2, interféron, anti-PDL1. Chimiothérapie rare en raison d’efficacité limitée.

Question 40

Quels sont les IMHC et la coloration spéciale utiles pour évaluer un mélanome?

Answer 40

Mélanine : Fontana rapide + MélanA, HMB45, S-100, MART1, MITF, SOX10