Les troubles de la miction

Question 1

Quelles sont les 2 catégories de troubles de la miction ?

Answer 1

Remplissage & vidange

Question 2

Quels sont les 3 problèmes les plus important du point de vue clinique pour les troubles de la miction ?

Answer 2

1. Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)
2. Incontinences
3. Hyperactivité vésicale

Question 3

Quels sont les 3 éléments du remplissage normal de la vessie ?

Answer 3

1. Accumulation d’urine dans la vessie à basse pression et avec une sensation de plénitude normale
2. Col vésical fermé au repos et qui le demeure malgré l’augmentation de la pression abdominale
3. Absence de contraction involontaire de la vessie

Question 4

Quels sont les 3 éléments de la miction normale ?

Answer 4

1. Contraction coordonnée des fibres musculaires lisses de la vessie, de durée et de magnitude adéquate
2. Ouverture coordonnée des mécanismes sphinctériens (sphincter interne et sphincter externe strié)
3. Absence d’obstruction anatomique

Question 5

Quelles sont les 7 composantes essentielles de la fonction de miction normale ?

Answer 5

Voies nerveuses:

1. Cortex frontal
2. Centre protubérantiel
3. Moelle épinière
4. Nerfs périphériques

Structures musculaires:

1. Vessie (détrusor)
2. Sphincter interne
3. Sphincter externe

Question 6

Quelles sont les 3 caractéristiques des structures de l’appareil urinaire bas masculin ?

Answer 6

1. L’uretère de l’homme est protégé par son passage dans la prostate, ce qui augmente la résistance et donc la continence
2. La prostate est riche en récepteurs a-adrénergiques
3. Le passage dans la prostate est un facteur d’obstruction chez l’homme vieillissant qui peut développer une HBP

Question 7

Quelles sont les 2 caractéristiques des structures de l’appareil urinaire bas féminin ?

Answer 7

1. Le mécanisme sphinctérien de la femme est plus vulnérable, car il est plus court, de son voisinage de l’orifice vaginal et de traumatismes obstétricaux
2. La femme est davantage à risque d’incontinence que d’obstruction, contrairement à l’homme

Question 8

Quels sont les rôles des centres cérébraux dans la miction ? (5 éléments)

Answer 8

1. Cortex cérébral: inhibition volontaire de la miction, contrôle de la relaxation/contraction du sphincter externe
2. Centre pontique de la miction a/n de la protubérance: centre de la coordination entre la vessie et les sphincters
3. Thalamus et noyaux de la base: relais sensito-moteur pour la coordination vésico-sphinctérienne
4. Cervelet: effet inhibiteur et rôle de coordination
5. Système limbique: rôle pas clair, mais socialisation de la vessie

Question 9

Quel est le rôle du cortex frontal dans la miction ?

Answer 9

Facilite le remplissage de la vessie en assurant une inhibition sur les contractions via l’activation du SNA sympathique

Question 10

Quel est le rôle du centre de la coordination pontine dans la miction ? (3 éléments)

Answer 10

1. Contrôler la miction de façon adéquate
2. Relâchement des sphincters et contraction vésicale ce qui assure une miction à basse préssion
3. Si les sphincters se contractent en même temps que la vessie, il s’agit de dyssynergie vésico-sphinctérienne

Question 11

Quel est le rôle de la moelle épinière dans la miction ?

Answer 11

Relais nerveux entre les centres cérébraux et le système nerveux périphérique

Question 12

Quel est le rôle du SNA sympathique dans la miction ? (5 éléments)

Answer 12

1. Provient des niveaux médullaires T10 à L2 via le plexus et les nerfs hypogastriques
2. Rôle dans la phase de remplissage vésicale en relâchant le détrusor par stimulation des récepteurs bêta
3. Augmentation de la résistance urétrale par stimulation des récepteurs alpha de la base vésicale et de l’uretère proximal
4. Inhibe le parasympathique et est lui-même inhibé pendant la miction
5. Transmettre au cerveau et à la moelle l’information du toucher, dlr et température

Question 13

Quel est le rôle du parasympathique dans la miction ? (2 éléments)

Answer 13

1. Origine des nerfs sacrés S2-S3-S4, stimule la contraction du détrusor pendant la miction via les nerfs pelviens et est inhibé durant la phase de remplissage
2. Les voies parasympathiques transmettent l’information à la moelle et au cortex de la sensation de plénitude et d’étirement du détrusor ce qui donne l’envie d’uriner

Question 14

Quel est le rôle du système nerveux somatique dans la miction ? (4 éléments)

Answer 14

1. Provient également de S2-S3-S4 via les nerfs honteux
2. Permettent la contraction des muscles striés du sphincter externe et du plancher pelvien pendant le remplissage et leur relâchement actif pendant la miction
3. C’est le relâchement par inhibition volontaire du sphincter externe qui sert de stimulus pour enclencher l’inhibition du sympathique et la stimulation parasympathique, provoquant la contraction du détrusor.
4. Lorsque le sphincter externe se contracte, cela inhibe le parasympathique et stimule le sympathique ce qui inhibe la contraction du détrusor et inhibe la miction

Question 15

Quels sont les 3 éléments importants de la phase de remplissage vésical ?

Answer 15

• Activation nerf honteux (somatique)
o Contraction sphincter externe

• Activation nerfs sympathiques
o Contraction sphincter interne o Inhibition du détrusor

• Inhibition du système parasympathique
o Absence de contraction du détrusor.

Question 16

Quels sont les 3 éléments importants de la phase de vidange vésicale ?

Answer 16

• Inhibition de l’activité du nerf honteux
o Relâchement sphincter externe

• Inhibition du système nerveux sympathique o Relâchement sphincter interne
o Levée de l’inhibition sur le détrusor

• Activation du parasympathique
o Contractions soutenues du détrusor

Question 17

En résumé, quel est le fonctionnement vésico-sphinctérien ? (4 éléments)

Answer 17

1. Au fur et à mesure que l’urine s’accumule dans la vessie, les SN sympathiques et somatiques s’activent
2. 1. Facilitation de l’accommodation du détrusor par stimulation des récepteurs b et par inhibition du sympathique pour permettre un remplissage à basse pression
3. 2. Augmentation de la résistance urétrale par stimulation des récepteurs a du col vésical par augmentation de l’activité des fibres du sphincter externe strié
4. Perception de l’étiremnt des fibres du détrusor au cerveau: envie d’uriner
5. Cerveau envoie au centre mictionnel médullaire, via le centre pontique de la miction, un ordre de relâchement du sphincter strié et du plancher pelvien via les nerfs honteux
6. Le relâchement du strié externe stimule le parasympathique ce qui provoque une contraction du détrusor via les nerfs pelviens. L’activité du SNAS est alors inhibée ce qui diminue la résistance urétrale

Question 18

Qu’est-ce que sont les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) ?

Answer 18

Des indicateurs d’une possible dysfonction de l’appareil urinaire bas.

Ils sont divisés en symptômes de remplissage et symptômes de vidange

Question 19

Quels sont les 5 symptômes de vidange parmi les SBAU ?

Answer 19

1. Jet urinaire faible (diminution du débit urinaire)
2. Jet hésitant (retard ou difficulté à initier la miction)
3. Miction par poussée (jet urinaire avec une poussée abdominale concomitante)
4. Gouttes terminales (achèvement progressif et lent de la miction, en goutte à goutte)
5. Sensation de vidange vésicale incomplète (impression que la vessie ne s’est pas complètement vidée)

Question 20

Quels sont les 4 symptômes de remplissage parmi les SBAU ?

Answer 20

1. Pollakiurie (augmentation de la fréquence mictionnelle durant la journée)
2. Nycturie (besoin d’uriner réveillant le patient)
3. Urgenturie (désir soudain et impérieux d’uriner, qu’il est difficile de réprimer)
4. Incontinence urinaire (fuite involontaire d’urine)

Question 21

Qu’est-ce que la classification fonctionnelle de Wein des troubles de remplissage et de vidange ?

Answer 21

Troubles du remplissage d’origine vésicale:

1. Hyperactivité du détrusor (idiopathique, neurologique, infection ou inflammation)
2. Non-compliance de la vessie (radiothérapie, fibrose)

Troubles du remplissage d’origine infra-vésicale:
1. Incontinence d’effort (hypermobilité de l’urètre, incompétence sphinctérienne)

Troubles de la vidange d’origine vésicale:
1. Hypocontractilité de la vessie (neurologique, myogénique)

Troubles de la vidande d’origine infra-vésicale:

1. Antaomique
2. Neurologique

Voir p. 46 du thème 4

Question 22

Qu’est-ce que les troubles du remplissage d’origine vésicale ? (3 éléments)

Answer 22

1. Le détrusor peut occasionner des troubles de remplissages de la vessie en causant des contractions involontaires
2. 1. Il s’agit de contractions qui ne sont pas modulées par le cortex frontal
3. 2. Fréquent après un AVC
4. 3. Accompagne plusieurs maladies neurologiques comme la SEP ou le trauma médullaire
5. 4. Peut aussi survenir dans la vessie hyperactive
6. Une atteinte directe des propriétés élastiques de la vessie peut causer un problème de remplissage
7. Si la contraction est soutenue ou trop forte pour les mécanismes sphinctériens, il pourrait y avoir une perte urinaire associée à l’urgenturie

Question 23

Quels sont les traitements des troubles de remplissage d’origine vésicale ?

Answer 23

Conseil généraux:

1. Changement des habitudes de vie (limiter apports liquidiens, éviter les aliments irritants pour la vessie (thé, café, chocolat, alcool, épices))
2. Rééducation du plancher pelvien (kegel)
3. Rééducation vésicale (technique pour améliorer la capacité de la vessie, se retenir plus longtemps entre deux mictions)

Pharmacologique:

1. Anticholinergiques: diminuent la contractilité vésicale ou le tonus du détrusor dans les cas d’hyperactivité ou de contraction non-inhibée
2. Antibiotiques: dans le cas des cystites aiguës ou chroniques

Chirurgical

1. Botox: dans le détrusor pour le paralyser quelques mois
2. Entérocystoplastie: agrandissement de la vessie à l’aide d’un segment intestinal, généralement pour les problèmes neurologiques
3. Neuromodulation: installation d’électrodes au niveau de S2-S3-S4

Question 24

Qu’est-ce que l’hyperactivité vésicale idiopathique ?

Answer 24

Épidémiologie:
• Problème clinique courant
• 30 % des femmes après l’âge de 40 ans
• Femmes > hommes

Symptômes:
• Pollakiurie, urgenturie ± incontinence
• Causées par contraction vésicale involontaire

Diagnostic différentiel:
• Origine neurologique → L’E/P est très important à cet effet
• Infection urinaire → SMU/DCA
• Néoplasie de la vessie → Cystoscopie/cytologie, si non réponse au traitement ou si hématurie associée

Traitement de base:
• Éviter les irritants
• Rééducation de la vessie et exercices de Kegel
• Anticholinergiques

Si le traitement de base est inefficace:
• Réévaluer le diagnostic (bilan urodynamique, cystoscopie, cytologie, IRM)
• Traitements plus invasifs disponibles selon les cas
o Botox intravésical
o Neuromodulation

Question 25

Quelles sont les étiologies possibles de troubles de remplissage infra-vésicaux ?

Answer 25

1. Hypermobilité (femme)
   • Faiblesse des tissus de support
   • Grossesse, chirurgie pelvienne
   • Faiblesse de la musculature pelvienne
2. Post-chirurgicale (homme)
   • Incompétence sphinctérienne
   • Prostatectomie
   • Résection endoscopique de la prostate

L’exemple type est l’incontinence d’effort chez la femme par faiblesse des tissus de support

Question 26

Quelles sont les symptômes des troubles de remplissage infra-vésicaux ?

Answer 26

1. L’incontinence urinaire d’effort, typiquement lorsqu’il y a augmentation de la pression intra-abdominale
2. Pollakyurie parfois, ceci représente un état d’adaptation pour éviter l’incontinence

Question 27

Quelles sont les traitements des troubles de remplissage infra-vésicaux ?

Answer 27

Conseils généraux:

1. Changement des habitudes de vie (cesser tabac pour éviter toux chronique)
2. Perdre du poids (diminue le poids sur la vessie lors d’un effort de Valsalva)

Rééducation périnéale:

1. Renforcer la musculature striée du périnée pour augmenter la résistance urétrale
2. Biofeedback, électrostimulation et exercices de contraction

Pharmacologique:
1. Stimulants a-adrénergiques pour augmenter la résistance du col vésical et de l’uretère proximal, mais peu utilisé et peu efficace

Traitements mécaniques:
1. Pince pénienne

Chirurgical:

1. Urétropexie
2. Sphincter artificiel

Question 28

Quelles sont les étiologies des troubles de vidange d’origine vésiale ?

Answer 28

1. Neurologique
   o Diabète mellitus chronique
   o Sclérose en plaque (encore !)
   o Hernie discale avec compression de la queue de cheval
   o Post chirurgie pelvienne (ex. hystérectomie radicale ou résection basse du rectum)
   o Utilisation de médicaments avec effets anticholinergiques
2. Myogénique
   o Vessie décompensée (obstruction chronique)
   o Fibrose

Lorsque la vessie est en cause il s’agit la plupart du temps d’une vessie hypocontractile ou acontractile qui est incapbale de générer une contraction soutenue nécessaire à l’évacuation de l’urine

Question 29

Quelles sont les symptômes des troubles de vidange d’origine vésiale ?

Answer 29

• Jet urinaire faible
• Jet hésitant et difficulté d’amorce
• Miction par poussée abdominale
• Sensation de vidange vésicale incomplète
• Incontinence urinaire par regorgement (par trop plein accumulé)

Les gens peuvent uriner mais avec des résidus vésicaux importants

Question 30

Quelles sont les traitements des troubles de vidange d’origine vésiale ?

Answer 30

Conseils généraux:

1. Éviter ou traiter la constipation
2. Éviter la surdistension vésicale (mictions régulière éviter l’excès d’alcool)

Mécanique:

1. Valsalva et poussées sus-pubiennes manuelles
2. Sonde à demeure ou cathétérisme intermittent

Pharmacologique:
1. Agents parasympathicomimétiques (peu efficaces et beaucoup d’effets secondaires)

Question 31

Quels sont les étiologies des troubles de vidange d’origine infra-vésicale ?

Answer 31

Anatomique:
• Obstruction prostatique (HBP)
• Sténose de l’urètre (post-traumatique)
• Prolapsus vésical important (cystocèle) • Fécalome

Neurologique:
• Dyssynergie vésico-sphinctérienne (la contraction vésicale et le relâchement sphinctérien ne sont plus coordonnés)
• Trauma de la moelle (dyssynergie)
• Sclérose en plaque

Question 32

Quels sont les étiologies des troubles de vidange d’origine infra-vésicale ?

Answer 32

Peu spécifiques

1. Jet urinaire faible
2. Jet hésitant et difficulté d’amorce
3. Miction par poussée abdominale
4. Sensation de vidange vésicale incomplète
5. Incontinence urinaire par regorgement (par trop plein accumulé)

Question 33

Quels sont les traitements des troubles de vidange d’origine infra-vésicale ?

Answer 33

Conseils généraux:

1. Éviter ou traiter la constipation
2. Éviter la surdistension vésicale

Pharmacologique:

1. a-bloquants: relaxation des muscles lisses du sphincter interne et de la prostate
2. Inhibiteurs de la 5-a-réductase: diminution lente et progressive du volume de la prostate

Chirurgical:

1. Résection prostatique
2. Dilatation urétrale
3. Correction d’une cystocèle
4. Sphinctérectomie externe

Contourner le problème:

1. Sonde à demeure
2. Cathétérisme intermittent
3. Conduit urinaire