Insuffisance rénale aiguë Flashcards
Quand survient l’IRA ?
Lorsque le DFG chute rapidement sur une période de quelques heures à 3 mois
Quand survient l’IRA pré-rénale ?
Lors d’une diminution du VCE
Quelles sont les 4 causes majeures d’une diminution du VCE ?
- Choc
- Insuffisance hépatique
- Atteinte macrovasculaire
- Médicaments
Quels sont les 4 types de chocs ?
- Hypovolémique
- Cardiaque
- Obstructif
- Distributif
Quels sont les 4 médicaments qui peuvent causer une IRA pré-rénale ?
- Diurétiques
- IECA
- ARA
- AINS
Vrai ou faux: les sténoses sont à la fois un facteur de risque et une cause d’IRA ?
Vrai.
Comment les médicaments peuvent induire une IRA ?
diurétiques, IECA, ARA, AINS
Les diurétiques entrainent une hypovolémie
IECA et ARA causent une vasodilatation de l’artériole afférente par inhibition de l’AII
Les AINS inhibent les prostaglandines ce qui cause une vasoconstriction de l’artériole afférente
Est-ce qu’il y a une atteinte du rein et des néphrons en IRA pré-rénale ?
Non. Le rein agit de manière appropriée.
L’urine est-elle concentrée ou diluée en IRA pré-rénale ?
Concentrée, parce que le rein agit correctement en diminuant sa filtration et en maximisant sa réabsorption afin de rétablir l’équilibre volémique.
Comment le rein corrige-t-il l’hypovolémie en IRA pré-rénale ?
ADH et rétention hydrosodée
Vrai ou faux: en IRA pré-rénale, la créatinine augmente beaucoup plus rapidement que l’urée ?
Faux, l’urée augmente plus rapidement que la créatinine.
Qu’est-ce qui fait en sorte que l’urée augmente plus rapidement que la créatinine ?
- Les niveaux élevés d’ADH
2. Flot tubulaire ralenti
Quels sont les 4 éléments dont il est important de se rappeler en IRA pré-rénale ?
- Les tubules sont normaux
- L’urée sérique augmente de manière disproportionnée par rapport à la créatinine sérique 3. Le sodium urinaire est abaissé (< 20 mmol/d)
- L’osmolalité urinaire est élevée (> 500 mOsm/kg)
Quand doit-on penser à une IRA rénale ou post-rénale ? (3 éléments)
- Lorsque l’urée s’élève proportionnellement à la créatinine
- Lorsque le sodium urinaire est élevé
- L’osmolalité urinaire est basse
Quand survient l’IRA post-rénale ?
Lorsqu’il y a obstruction des voies urinaires (urologie)
Quelles sont les conséquences de l’IRA post-rénale ? (4 éléments)
- Pression hydrostatique augmente et se répercute au tubule collecteur puis à l’ensemble du néphron
- Hyperkaliémie (2° à 1)
- Acidose (2° à 1)
- Baisse de la filtration glomérulaire qui peut aller jusqu’à l’anurie complète
Vrai ou faux: habituellement, l’IRA post-rénale survient lors d’une atteinte unilatérale des voies urinaires ?
Faux, normalement lors d’une atteinte bilatérale, parce qu’un seul rein peut compenser pour 50 à 60% de la fonction rénale
La créatinine peut demeurer dans les valeurs normales
Quels sont les 4 compartiments du rein ?
- microvasculaire
- glomérulaire
- tubulaire
- interstitiel
Quels sont les deux atteintes principales des microvaisseaux?
- La maladie athéro-embolique
2. Les microangiopathies thrombotiques
Qu’est-ce que la maladie athéro-embolique des micro vaisseaux rénaux ?
Une pluie de micro cristaux de cholestérol qui proviennent des plaques athérosclérotiques instables de l’aorte et qui s’embolisent dans les artérioles
Qu’est-ce qu’entraine l’embolisation d’un cristal a/n d’une artériole afférente ? (3 éléments)
- Réaction inflammatoire
- Empêche la perfusion
- IRA secondaire à 1 et 2
Quels est le FDR d’une maladie athéro-embolique de l’artériole affrente ?
Angiographie
Que doit-on rechercher à l’examen physique lors d’une maladie athéro-embolique de l’artériole affrente ?
Des signes d’embolisation systémique (orteils bleus/noirs)
Qu’est-ce que la microangiopathie thrombotique ?
Minuscules caillots qui se forment dans les artérioles rénales
Qu’est-ce qu’entraine une microangiopathie thrombotique ?
IRA par diminution de la perfusion rénale.
Qu’est-ce qui peut entrainer une microangiopathie thrombotique ?
L’hypertension artérielle maligne
Quels signes sont fréquemment associés aux maladies glomérulaires ?
Protéinurie et hématurie
Qu’est-ce que sont les maladies tubulaires ?
Maladies qui entrainent une dysfonction du tubule
Le tubule est incapable de sécréter et de réabsorber
Quelles sont deux entités importantes des maladies tubulaires ?
La nécrose tubulaire aiguë (NTA)
L’obstruction intra-tubulaire
Quelles molécules peuvent précipiter dans les tubules rénaux ? (4 éléments)
- Les chaines légères d’immunoglobuline (myélome multiple, protéinurie sans albuminurie)
- Les médicaments
- L’acide urique
- L’oxalate de calcium et le phosphate
Quelle atteinte interstitielle est la plus fréquemment rencontrée ?
La néphrite tubulo-interstitielle (NTI)
Qu’est-ce que la NTI ?
Une réaction inflammatoire qui attaque les tubules et l’espace interstitiel.
À quoi la NTI peut-elle être secondaire ? (4 éléments)
- Réaction allergique médicamenteuse (la + fréquente)
- Une infection
- Une maladie auto-immune
- Une néoplasie
Vrai ou faux: la NTI entraine une oligurie ?
Faux, elle n’entraine habituellement pas d’oligurie puisque les glomérules sont épargnés
Des troubles de réabsorption et de sécrétion tubulaire peuvent survenir (pertes rénales de sodium, potassium, phosphore et glucose)
Qu’est-ce que la NTA ?
Maladie dans laquelle les cellules du tubule meurent abruptement
De quels deux mécanismes résulte la NTA ?
- Hypoxie (le + fréquent)
2. Substances néphrotoxiques
Quel peut être la cause de l’hypoxie ?
Hypoperfusion rénale
Quel région du tubule est le plus touchée par l’hypoxie ?
L’anse ascendante de Henle (partie la plus métaboliquement active)
Quelles sont les deux causes hypoxiques de NTA ?
- Hypovolémie et hypotension
2. IECA, ARA, AINS
Quelles sont les trois substances néphrotoxiques qui en cause de NTA ?
- Hémoglobinurie
- Myoglobinurie
- Substances de contraste radiologique
Comment l’association des deux causes de NTA est-elle possible ?
Une réduction du flot tubulaire augmente le temps de contact entre ces substances néphrotoxiques et les cellules tubulaires, ce qui augmente leur toxicité.
Comment se manifeste la NTA ? (2 éléments)
- Oligurie
2. Anurie
Quels sont les 4 mécanismes responsables de la diminution du DFG en NTA ?
- L’œdème, secondaire à l’inflammation qui accompagne la nécrose
- Les tubules peuvent s’obstruer de débris cellulaires et de cylindres formés par la précipitation
des protéines de Tamm-Horsfall (on les appelle les cylindres granuleux). - L’épithélium tubulaire endommagé laisse fuir le liquide tubulaire, sans sélection, qui sera
réabsorbé dans l’interstitium. - Le liquide tubulaire qui arrive à la macula densa est riche en chlorure de sodium (par
malfonctionnement des pompes Na-K-2Cl) : cela donne le signal à l’artériole afférente de se contracter pour diminuer la filtration que le tubule perçoit comme excessive. Ce phénomène se nomme le rétro-action (ou feedback) tubulo-glomérulaire.
Vrai ou faux: il est possible que le patient en NTA soit polyurique ?
Vrai, si les tubules sont trop malades et qu’aucune réabsorption n’est effectuée, mais qu’ils ne sont pas obstrués.
Que retrouve-t-on dans l’analyse d’urine d’un patient en NTA ? (4 éléments)
- Sang
- Protéines
- Cylindres granuleux
- Débris cellulaires
Ces éléments sont non-spécifiques.
Vrai ou faux: la NTA est habituellement réversible ?
Vrai.
En moyenne la récupération commence 2-3 semaines après l’insulte initiale. Toutefois une IRC peut persister.
Qu’est-ce qui est le plus souvent mortel: la NTA ou la cause de la NTA ?
La cause de la NTA
Quelles sont les conséquences de l’IRA ? (11 éléments)
- Acidose métabolique avec gap augmenté
- Hypervolémie avec HTA
- Oedèmes périphérique et pulmonaire
- HyperK
- Perturbations de la natrémie
- Hypocalcémie
- Hyperphosphatémie
- Accumulation de déchets urémiques
- Anémie par manque de sécrétion d’érythropoïétine
- Troubles de l’agrégation plaquettaire
- Immunodépression relative (augmentation du risque d’infection)
Quels sont les 7 symptomes de l’accumulation de déchets urémiques (urémie) ?
- Inappétence ;
- Nausées et vomissements ;
- Somnolence et fatigue ;
- Confusion et atteinte de l’état de conscience ;
- « Flapping » ou astérixis
- Crampes musculaires ;
- Péricardite dite « urémique ».
Quelles sont les 4 étapes de la démarche diagnostique de l’IRA ?
- Distinguer IRA et IRC
- Pré-rénale, rénale ou post-rénale
- Identifier le compartiment malade
- Les conséquences de l’IR
Comment distinguer l’IRC et l’IRA ?
- L’Historique chronologique des créatinines
- L’IRA survient habituellement sur une période de moins de 3 mois
- L’histoire
- Les laboratoires
- Échographie rénale (atrophie rénale en faveur d’une IRC)
Comment les laboratoires peuvent-ils permettre de distinguer IRA et IRC ?
Anémie et hyperphosphatémie sévère sont en faveur d’IRC (mais pas toujours)
À quoi doit-on porter attention dans la recherche d’une IR pré-rénale ? (4 éléments)
- Médicaments hypovolémiants et hypotenseurs
- Choc et insuffisance hépatique au questionnaire
- Signes de diminution du VCE à l’examen physique
- Urée qui augmente plus rapidement que créatinine, sodium urinaire abaissé, densité urinaire élevée
Qu’est-ce qui peut aider à diagnostiquer une IR post-rénale ?
Imagerie rénale
Que doit-on faire si l’IR n’est pas pré-rénale ni post-rénale ?
L’approcher par compartiment
Toutefois il faut faire attention parce que l’IR est souvent multifactorielle
Que recherche-t-on dans une atteinte des micro vaisseaux ?
Des signes de maladie athéro-embolique et de micorangiopathie thrombotique
Que recherche-t-on dans une atteinte des glomérules ?
Hématurie et protéinurie
Que recherche-t-on dans une atteinte des tubules ? (3 éléments)
- Histoire compatible avec NTA ischémique
- Exposition à des médicaments néphrotoxiques ou des produits de contraste
- Présence d’hémoglobinurie ou de myoglobinurie
Que recherche-t-on dans une atteinte de l’interstice ? (3 éléments)
- Histoire médicamenteuse
- Glycosurie sans hyperglycémie
- Débalancement électrolytique
Quelles sont les conséquences de l’IR ?
- Oedème périphérique et pulmonaire
- Signes et symptômes d’urémie (recherche de péricardite et ECG)
- Troubles acido-basiques, anémie, désordres métaboliques
Quel est le traitement de l’IRA pré-rénale ?
Rétablir la volémie
Quel est le traitement de l’IRA post-rénale ?
Lever l’obstruction
Quel est le traitement général de l’IRA rénale ? (3 éléments)
- Éviter la surcharge volémique (diurétiques)
- Traiter les désordres métaboliques
- Suppléance rénale en dernier recours
