Les chutes

Question 1

Définir la chute

Answer 1

Changement de position non intentionnel par lequel une

personne se retrouve au sol ou se frappe sur un objet

Question 2

Nommer les pré-requis à la locomotion

Answer 2

Les afférences:

1. La vision
2. Le syst me vestibulaire
3. La proprioception et la sensibilité  tactile des pieds

Les centres intégrateurs:

• La conscience, la vigilance, l’attention
• La cognition, le jugement
• La planification, l’organisation, l’initiation
• La motivation:

– Humeur

– Peur

Les efférences

Système neurologique

Systèmes non neurologiques

• Appareil locomoteur
• Périphérique
• Axial

Système circulatoire

• Coeur
• Vaisseaux
• Sang: volume, Hb, O2, glucose

Question 3

Effets du vieillissement sur les différents pré-requis

Answer 3

Système visuel:

• Baisse de l’acuité visuelle
• Moins grande tolérance à l’éblouissement
• Moins grande capacité d’accommodation
• Diminution de la vision nocturne et périphérique
• Perte de la discrimination des couleurs (contrastes)

Système vestibulaire et auditif:

• Presbyvestibulie: détecteurs de position moins sensibles aux stimulations par baisse jusqu’à 40% des cellules et des fibres vestibulaires

Proprioception musculaire et articulaire
Hypopallesthésie des MI et baisse sensibilité articulaire (genoux, chevilles) par baisse nombre récepteurs sensitifs et fibres myélinisées

Sensibilité tactile de la plante du pied

S’émousse avec l’âge (baisse analyse des caractéristiques du sol)

Intégration centrale
Ralentissement (+ marqué si tâche + complexe)

Changements cognitifs fréquents avec l’âge
Augmentation des ressources attentionnelles nécessaires (regard au sol)
Augmentation du temps de réaction si déstabilisation
Diminution de la capacité de modulation (vitesse, obstacles)

Autres

• Hausse Cyphose dorsale
• Baisse Masse musculaire
• Baisse Force musculaire
• Discrète perte de certaines amplitudes articulaires
• Hausse Pooling veineux + ̄ efficacité des barorécepteurs = ­ HTO
• Hausse Temps de réaction

Question 4

Décire la démarche classique du vieillard

Answer 4

• Oscille plus en position debout
• Ralentissement de la vitesse de marche (confortable et maximale) n Raccourcissement du pas et lève moins les pieds
• Écarte un peu les pieds (polygone large)
• Pas plus irréguliers
• Passe plus de temps en appui sur les 2 pieds
• Diminution de l’équilibre unipodal
• Balance moins les membres supérieurs

Question 5

Importance des facteurs de risque

Answer 5

Les chutes résultent de l’interaction entre des changements physiologiques prédisposant, diverses conditions pathologiques et des facteurs environnementaux (physiopathologie)

Plus il y a de facteurs de risque, plus la probabilité de chute est grande:

• 0-1 facteur de risque 10-27% chut
• ≥ 4 facteurs de risque 69-78% chute

Question 6

Nommer les différents facteurs de risque de chute

Answer 6

Liés à l’environnement (aka extrinsèque)

• À l’intérieur: obstacles, tapis mal fixés, animal domestique, sol mouillé, glissant ou inégal, éclairage insuffisant, chaussures inadéquates, absence de rampe d’escalier, absence de contraste sur le bord des marches, escalier roulant, etc.
• À l’extérieur: trottoirs irréguliers, glace, autobus en mouvement, distances trop grandes à franchir…

Liés à l’individu (intrinsèque):

• Diminution « physiologique »de l’équilibre: le + fréquent
• Faiblesse musculaire: ↑ 4 à 5 X risque
• Modifications de la vision: acuité, cataracte
• Polypharmacie: ≥ 4 médicaments
  
  • Psychotropes (RR = 1.73)
  • Anti-arrythmiques de classe 1A (RR = 1.59)

Liés au comportement:

Habitudes de vie:

• Automédication inadéquate
• Alimentation insuffisante
• Consommation alcool

Comportements à risque:

• Grimper, transporter des paquets
• Cannes à bout usé, mal ajustées, etc.

Peur de chuter et son cercle vicieux

Question 7

Généralités sur les étiologies des chutes

Answer 7

Origine multifactorielle jusqu’à preuve du contraire

• Facteurs reliés à l’individu et à ses comportements (intrinsèques)
• Facteurs associés à l’environnement (extrinsèques)

Notion de “seuil de chute”

• Sommation de « causes sub-cliniques » prédisposant aux chutes + un événement précipitant = chute clinique

Question 8

Nommer les différentes étiologies extrinsèques

Answer 8

• Une première chute accidentelle est souvent accidentelle.
• Une deuxième chute accidentelle est rarement accidentelle

Question 9

Nommer les différents types d’étiologies intrinsèques

Answer 9

• Le plus fréquent
• La chute est un symptôme de quelque chose
• Il faut trouver les causes de la chute

Question 10

Nommer toutes les étiologies intrinsèques

Answer 10

Question 11

Les étapes de l’évaluation d’une chute

Answer 11

Étape 1
Stabiliser le patient: ABC/Fractures

Étape 2
Évaluer et traiter les autres traumatismes/conséquences nécessitant une évaluation immédiate

Étape 3

Déterminer la ou les causes de la chute (souvent multifactoriel)

Question 12

Évaluation: Histoire de la chute

Answer 12

• Avant (prodrome)
• Pendant
• Après (conséquences)
• Témoin
• Perte de conscience/coup à la tête
• Relevé avec aide / sans aide
• Difficulté à la marche auparavant?

Question 13

Évaluation: Anamnèse & HMA

Answer 13

Antécédents
Histoire antérieure de chutes

Médicaments
Alcool
Auxiliaire de marche utilisé

Répercussions psychosociales: Sur la personne, Sur la famille

Question 14

Évaluation: Examen physique

Answer 14

• Examen tenue vestimentaire et chaussures
• État général: Nutrition, hydratation
• Signes vitaux incluant la recherche systématique d’orthostatisme
• Acuité visuelle
• Examen cardiovasculaire:
  
  • Auscultation carotides, sous-clavières
  • Auscultation cardiaque: troubles du rythme, de la fréquence, valvulopathie
  • Examen des membres inférieurs: Insuffisance veineuse, artérielle
• Examen musculo-squelettique: Amplitudes articulaires membres inférieurs
• Examen des pieds
• Examen neurologique:
  
  • Évaluation cognitive (jugement, atteinte frontale) n Champs visuels, nystagmus
  • Faiblesse musculaire
  • Manifestations extrapyramidales
  • Signes cérébelleux
  • Altération proprioception
• Examen psychiatrique (motivation)

Question 15

Évaluation: Examen de la démarche

Answer 15

• La simple observation et le gros bon sens !
• Avec de l’aide d’autrui au besoin
• Avec l’auxiliaire de marche « personnel » idéalement
• Pas seulement la marche mais aussi le transfert assis- debout-assis et le changement de position… sauf si déjà précaire en statique assis !
• En double tâche («stop walking when talking »)
• Puis, Timed up and go, Berg et cie…
• Observer la patient pour, au-delà du défi diagnostique, aussi statuer sur le niveau fonctionnel et sécuritaire de la marche:
  • Autocritique
  • Capacité d’adaptation et d’ajustement aux facteurs de risque environnementaux
  • Endurance
  • Vitesse suffisante pour traverser la rue

**Voir power point pour exam complet de la démarche**

Question 16

Évaluation: Examen de la démarche

Anomalies à rechercher

Answer 16

Question 17

Évaluation: Examen de la démarche

Test de Berg

Answer 17

• 14 épreuves de 0 à 4 points, total /56
• Évalue surtout l’équilibre
• Plus difficile à réaliser si troubles cognitifs ou syndrome post- chute…
• Prédit le risque de chute: s’approche de 100% avec Berg en bas de 36/56
• Suggère l’aide à la marche pertinente

Question 18

Évaluation: Examen de la démarche

“Timed up and go”

Answer 18

• Particulièrement utile pour les syndromes parkinsoniens
  
  • Consiste en l’évaluation du transfert assis/debout, de la marche sur 3 mètres et des changements de direction
  • Ne nécessite qu’une chaise avec appui-bras de 46 cm de haut et un chronomètre
• Consigne: « À Go, levez-vous puis marchez à vitesse confortable jusqu’à la ligne (3m), tournez et revenez vous asseoir dos appuyé sur le dossier comme au départ (chrono de Go à retour assis)
• Résultats:
  
  • < 20 sec: indépendant
  • 20 à 29 sec: zone grise, diriger à physio pour un Berg, etc.
  • > 30 sec: besoin d’assistance pour plusieurs tâches
  • Temps >16 secondes = prédicteur de chute (Okumiya 1998)

Question 19

Évalution: Investigation complémentaire

Answer 19

Bilan de base:

• FSC, glycémie, ions, U/C, CK, ECG, RX poumons, analyse d’urine

Selon histoire et examen clinique:

• Troponines, TSH, B12, folates, gaz artériel, dosage sérique de médicaments, Ca++, PO4-, ph.alc., culture urinaire, RX osseux, TDM cérébral, EEG, Holter, échocardiogramme, doppler des carotides, PL, etc

Mais quoi prescrire, de façon « réfléchie » ?

• Aucune batterie de test « pour tout le monde » !
• Lorsque chute avec trouble de la démarche, une imagerie cérébrale sera souvent nécessaire…
• Lorsqu’elle est syncopale, on pense plutôt aux examens cardiaques et l’EEG…

Question 20

Conséquences à court terme des chutes

Answer 20

Question 21

Conséquences physiques à moyen terme

Answer 21

Fracture de la hanche (1-3% des chutes)

• 60 % auront une ̄ mobilité par la suite
• 25 % auront une ̄ autonomie fonctionnelle
• >25% de décès à 6mois

Autres fractures (bassin, vertèbre, côte, poignet, humérus)

• Douleurs: Iatrogénie des analgésiques
• Complications respiratoires
• Autres complications (rétention urinaire, algodystrophie, etc.)

Fonction du temps passé au sol:

• Rhabdomyolyse avec ou sans insuffisance rénale
• Plaies de pression
• Bronchopneumonie
• Déshydratation et divers désordres électrolytiques
• Délirium

Question 22

Conséquences psychologiques

Answer 22

50% des chutes occasionnent un traumatisme psychique

Prévalence du syndrome post-chute:

• Personnes âgées en général: 20-60%
• À domicile: 33-46%
• En institution: 46%
• Unité de réadaptation: 66%

Question 23

Conséquences pour les proches & les soignants

Answer 23

1. Le défi de l’assistance physique aux transferts et déplacements
2. La gestion du risque de chute

Question 24

Conséquences économiques

Answer 24

Triade ostéoporose-chute-fracture = problème de santé « publique » majeur

• $$$ pour préventions primaire, secondaire et tertiaire…

Aussi parce que chute peut conduire à l’institutionnalisation d’un individu…

Question 25

Les différents volets du Tx

Answer 25

Question 26

Tx: Grandes lignes de traitement

Answer 26

• Rencontrer le patient et sa famille pour expliquer les
• raisons de la chute et « dédramatiser » la situation
• Encourager la reprise des activités antérieures, décourager la surprotection
• Envisager précocement la réadaptation si elle est indiquée
• Montrer comment se relever
• Anticiper le syndrome post-chute = remettre debout
• S’intéresser à la santé osseuse:
  
  • Prévention/traitement de l’ostéoporose
  • Port de protecteurs de hanches…
• Recommander la vitamine D
  
  • Bénéfices supplémentaires sur la fonction neuromusculaire
• Éviter les contentions physiques, leur préférer les systèmes de détection du mouvement
• À domicile, installer des téléphones dans les différentes pièces ou munir de sans fil
• Système de détection des chutes
• Envisager un système de surveillance par caméra ?
• Importance de l’exercice physique

Question 27

Tx: Si faiblesse MI

Answer 27

Indices cliniques:

• Difficulté à se lever d’une chaise, à monter un escalier
• Vitesse de marche lente

Traitement = programme d’exercices contre résistance

• Améliore la force musculaire et la vitesse de marche après 10 semaines dans une étude randomisée contre placebo chez 100 ainés fragiles de 72-98 ans (moyenne = 87 ans)

Question 28

Tx: Si mauvais équilibre

Answer 28

Indices cliniques:

• Romberg positif, poussée sternale positive
• Souvent associé aussi à pauvre vision

Traitement = multidimensionnel

• Exercices d’équilibre, Taïchi
• Chaussures à semelles larges
• Accessoire de marche
• Adresser le problème de vision
• « Antivertigineux » = peu/pas de bénéfices…

Question 29

Tx: Si HTO

Answer 29

Indices cliniques:

• Symptômes en orthostatisme, parfois reliés à changement de position, valsalva ou après gros repas…

Traitement =

• Rationnaliser la médication à propriété hypotensive
• Fragmenter les repas
• Hydratation optimale, libéraliser la salière
• Exercices,
• Bas de compression
• Élévation de la tête de lit

Question 30

Tx: Si Parkinsonisme

Answer 30

Indices cliniques:

• Ralentissement, rigidité, instabilité posturale
• Pas nécessairement beaucoup de tremblement chez le vieillard
• Souvent plusieurs manifestations dysautonomiques

Traitement: si idiopathique

• La Dopamine
• Les autres médicaments plus rarement…

Question 31

Dépistage

Answer 31

Question 32

Voir power point pour les différentes prises en charge communautaire