Les chutes Flashcards
Définir la chute
Changement de position non intentionnel par lequel une
personne se retrouve au sol ou se frappe sur un objet
Nommer les pré-requis à la locomotion
Les afférences:
- La vision
- Le syst me vestibulaire
- La proprioception et la sensibilité tactile des pieds
Les centres intégrateurs:
- La conscience, la vigilance, l’attention
- La cognition, le jugement
- La planification, l’organisation, l’initiation
- La motivation:
– Humeur
– Peur
Les efférences
Système neurologique
Systèmes non neurologiques
- Appareil locomoteur
- Périphérique
- Axial
Système circulatoire
- Coeur
- Vaisseaux
- Sang: volume, Hb, O2, glucose
Effets du vieillissement sur les différents pré-requis
Système visuel:
- Baisse de l’acuité visuelle
- Moins grande tolérance à l’éblouissement
- Moins grande capacité d’accommodation
- Diminution de la vision nocturne et périphérique
- Perte de la discrimination des couleurs (contrastes)
Système vestibulaire et auditif:
- Presbyvestibulie: détecteurs de position moins sensibles aux stimulations par baisse jusqu’à 40% des cellules et des fibres vestibulaires
Proprioception musculaire et articulaire
Hypopallesthésie des MI et baisse sensibilité articulaire (genoux, chevilles) par baisse nombre récepteurs sensitifs et fibres myélinisées
Sensibilité tactile de la plante du pied
S’émousse avec l’âge (baisse analyse des caractéristiques du sol)
Intégration centrale
Ralentissement (+ marqué si tâche + complexe)
Changements cognitifs fréquents avec l’âge
Augmentation des ressources attentionnelles nécessaires (regard au sol)
Augmentation du temps de réaction si déstabilisation
Diminution de la capacité de modulation (vitesse, obstacles)
Autres
- Hausse Cyphose dorsale
- Baisse Masse musculaire
- Baisse Force musculaire
- Discrète perte de certaines amplitudes articulaires
- Hausse Pooling veineux + ̄ efficacité des barorécepteurs = HTO
- Hausse Temps de réaction
Décire la démarche classique du vieillard
- Oscille plus en position debout
- Ralentissement de la vitesse de marche (confortable et maximale) n Raccourcissement du pas et lève moins les pieds
- Écarte un peu les pieds (polygone large)
- Pas plus irréguliers
- Passe plus de temps en appui sur les 2 pieds
- Diminution de l’équilibre unipodal
- Balance moins les membres supérieurs
Importance des facteurs de risque
Les chutes résultent de l’interaction entre des changements physiologiques prédisposant, diverses conditions pathologiques et des facteurs environnementaux (physiopathologie)
Plus il y a de facteurs de risque, plus la probabilité de chute est grande:
- 0-1 facteur de risque 10-27% chut
- ≥ 4 facteurs de risque 69-78% chute
Nommer les différents facteurs de risque de chute
Liés à l’environnement (aka extrinsèque)
- À l’intérieur: obstacles, tapis mal fixés, animal domestique, sol mouillé, glissant ou inégal, éclairage insuffisant, chaussures inadéquates, absence de rampe d’escalier, absence de contraste sur le bord des marches, escalier roulant, etc.
- À l’extérieur: trottoirs irréguliers, glace, autobus en mouvement, distances trop grandes à franchir…
Liés à l’individu (intrinsèque):
- Diminution « physiologique »de l’équilibre: le + fréquent
- Faiblesse musculaire: ↑ 4 à 5 X risque
- Modifications de la vision: acuité, cataracte
- Polypharmacie: ≥ 4 médicaments
- Psychotropes (RR = 1.73)
- Anti-arrythmiques de classe 1A (RR = 1.59)
Liés au comportement:
Habitudes de vie:
- Automédication inadéquate
- Alimentation insuffisante
- Consommation alcool
Comportements à risque:
- Grimper, transporter des paquets
- Cannes à bout usé, mal ajustées, etc.
Peur de chuter et son cercle vicieux
Généralités sur les étiologies des chutes
Origine multifactorielle jusqu’à preuve du contraire
- Facteurs reliés à l’individu et à ses comportements (intrinsèques)
- Facteurs associés à l’environnement (extrinsèques)
Notion de “seuil de chute”
- Sommation de « causes sub-cliniques » prédisposant aux chutes + un événement précipitant = chute clinique
Nommer les différentes étiologies extrinsèques
- Une première chute accidentelle est souvent accidentelle.
- Une deuxième chute accidentelle est rarement accidentelle
Nommer les différents types d’étiologies intrinsèques
- Le plus fréquent
- La chute est un symptôme de quelque chose
- Il faut trouver les causes de la chute
Nommer toutes les étiologies intrinsèques
Les étapes de l’évaluation d’une chute
Étape 1
Stabiliser le patient: ABC/Fractures
Étape 2
Évaluer et traiter les autres traumatismes/conséquences nécessitant une évaluation immédiate
Étape 3
Déterminer la ou les causes de la chute (souvent multifactoriel)
Évaluation: Histoire de la chute
- Avant (prodrome)
- Pendant
- Après (conséquences)
- Témoin
- Perte de conscience/coup à la tête
- Relevé avec aide / sans aide
- Difficulté à la marche auparavant?
Évaluation: Anamnèse & HMA
Antécédents
Histoire antérieure de chutes
Médicaments
Alcool
Auxiliaire de marche utilisé
Répercussions psychosociales: Sur la personne, Sur la famille
Évaluation: Examen physique
- Examen tenue vestimentaire et chaussures
- État général: Nutrition, hydratation
- Signes vitaux incluant la recherche systématique d’orthostatisme
- Acuité visuelle
- Examen cardiovasculaire:
- Auscultation carotides, sous-clavières
- Auscultation cardiaque: troubles du rythme, de la fréquence, valvulopathie
- Examen des membres inférieurs: Insuffisance veineuse, artérielle
- Examen musculo-squelettique: Amplitudes articulaires membres inférieurs
- Examen des pieds
- Examen neurologique:
- Évaluation cognitive (jugement, atteinte frontale) n Champs visuels, nystagmus
- Faiblesse musculaire
- Manifestations extrapyramidales
- Signes cérébelleux
- Altération proprioception
- Examen psychiatrique (motivation)
Évaluation: Examen de la démarche
- La simple observation et le gros bon sens !
- Avec de l’aide d’autrui au besoin
- Avec l’auxiliaire de marche « personnel » idéalement
- Pas seulement la marche mais aussi le transfert assis- debout-assis et le changement de position… sauf si déjà précaire en statique assis !
- En double tâche («stop walking when talking »)
- Puis, Timed up and go, Berg et cie…
- Observer la patient pour, au-delà du défi diagnostique, aussi statuer sur le niveau fonctionnel et sécuritaire de la marche:
- Autocritique
- Capacité d’adaptation et d’ajustement aux facteurs de risque environnementaux
- Endurance
- Vitesse suffisante pour traverser la rue
**Voir power point pour exam complet de la démarche**
Évaluation: Examen de la démarche
Anomalies à rechercher
Évaluation: Examen de la démarche
Test de Berg
- 14 épreuves de 0 à 4 points, total /56
- Évalue surtout l’équilibre
- Plus difficile à réaliser si troubles cognitifs ou syndrome post- chute…
- Prédit le risque de chute: s’approche de 100% avec Berg en bas de 36/56
- Suggère l’aide à la marche pertinente
Évaluation: Examen de la démarche
“Timed up and go”
- Particulièrement utile pour les syndromes parkinsoniens
- Consiste en l’évaluation du transfert assis/debout, de la marche sur 3 mètres et des changements de direction
- Ne nécessite qu’une chaise avec appui-bras de 46 cm de haut et un chronomètre
- Consigne: « À Go, levez-vous puis marchez à vitesse confortable jusqu’à la ligne (3m), tournez et revenez vous asseoir dos appuyé sur le dossier comme au départ (chrono de Go à retour assis)
- Résultats:
- < 20 sec: indépendant
- 20 à 29 sec: zone grise, diriger à physio pour un Berg, etc.
- > 30 sec: besoin d’assistance pour plusieurs tâches
- Temps >16 secondes = prédicteur de chute (Okumiya 1998)
Évalution: Investigation complémentaire
Bilan de base:
- FSC, glycémie, ions, U/C, CK, ECG, RX poumons, analyse d’urine
Selon histoire et examen clinique:
- Troponines, TSH, B12, folates, gaz artériel, dosage sérique de médicaments, Ca++, PO4-, ph.alc., culture urinaire, RX osseux, TDM cérébral, EEG, Holter, échocardiogramme, doppler des carotides, PL, etc
Mais quoi prescrire, de façon « réfléchie » ?
- Aucune batterie de test « pour tout le monde » !
- Lorsque chute avec trouble de la démarche, une imagerie cérébrale sera souvent nécessaire…
- Lorsqu’elle est syncopale, on pense plutôt aux examens cardiaques et l’EEG…
Conséquences à court terme des chutes
Conséquences physiques à moyen terme
Fracture de la hanche (1-3% des chutes)
- 60 % auront une ̄ mobilité par la suite
- 25 % auront une ̄ autonomie fonctionnelle
- >25% de décès à 6mois
Autres fractures (bassin, vertèbre, côte, poignet, humérus)
- Douleurs: Iatrogénie des analgésiques
- Complications respiratoires
- Autres complications (rétention urinaire, algodystrophie, etc.)
Fonction du temps passé au sol:
- Rhabdomyolyse avec ou sans insuffisance rénale
- Plaies de pression
- Bronchopneumonie
- Déshydratation et divers désordres électrolytiques
- Délirium
Conséquences psychologiques
50% des chutes occasionnent un traumatisme psychique
Prévalence du syndrome post-chute:
- Personnes âgées en général: 20-60%
- À domicile: 33-46%
- En institution: 46%
- Unité de réadaptation: 66%
Conséquences pour les proches & les soignants
- Le défi de l’assistance physique aux transferts et déplacements
- La gestion du risque de chute
Conséquences économiques
Triade ostéoporose-chute-fracture = problème de santé « publique » majeur
- $$$ pour préventions primaire, secondaire et tertiaire…
Aussi parce que chute peut conduire à l’institutionnalisation d’un individu…
Les différents volets du Tx
Tx: Grandes lignes de traitement
- Rencontrer le patient et sa famille pour expliquer les
- raisons de la chute et « dédramatiser » la situation
- Encourager la reprise des activités antérieures, décourager la surprotection
- Envisager précocement la réadaptation si elle est indiquée
- Montrer comment se relever
- Anticiper le syndrome post-chute = remettre debout
- S’intéresser à la santé osseuse:
- Prévention/traitement de l’ostéoporose
- Port de protecteurs de hanches…
- Recommander la vitamine D
- Bénéfices supplémentaires sur la fonction neuromusculaire
- Éviter les contentions physiques, leur préférer les systèmes de détection du mouvement
- À domicile, installer des téléphones dans les différentes pièces ou munir de sans fil
- Système de détection des chutes
- Envisager un système de surveillance par caméra ?
- Importance de l’exercice physique
Tx: Si faiblesse MI
Indices cliniques:
- Difficulté à se lever d’une chaise, à monter un escalier
- Vitesse de marche lente
Traitement = programme d’exercices contre résistance
- Améliore la force musculaire et la vitesse de marche après 10 semaines dans une étude randomisée contre placebo chez 100 ainés fragiles de 72-98 ans (moyenne = 87 ans)
Tx: Si mauvais équilibre
Indices cliniques:
- Romberg positif, poussée sternale positive
- Souvent associé aussi à pauvre vision
Traitement = multidimensionnel
- Exercices d’équilibre, Taïchi
- Chaussures à semelles larges
- Accessoire de marche
- Adresser le problème de vision
- « Antivertigineux » = peu/pas de bénéfices…
Tx: Si HTO
Indices cliniques:
- Symptômes en orthostatisme, parfois reliés à changement de position, valsalva ou après gros repas…
Traitement =
- Rationnaliser la médication à propriété hypotensive
- Fragmenter les repas
- Hydratation optimale, libéraliser la salière
- Exercices,
- Bas de compression
- Élévation de la tête de lit
Tx: Si Parkinsonisme
Indices cliniques:
- Ralentissement, rigidité, instabilité posturale
- Pas nécessairement beaucoup de tremblement chez le vieillard
- Souvent plusieurs manifestations dysautonomiques
Traitement: si idiopathique
- La Dopamine
- Les autres médicaments plus rarement…
Dépistage
Voir power point pour les différentes prises en charge communautaire
