Évaluation clinique Flashcards
Sur quels principes repose l’évaluation gériatrique?
- Éviter les préjugés et préciser les buts
- Évaluation globale (dans toutes ses dimensions)
- Implication des tiers ⇒ parfois le consentement explicite est nécessaire
- Évaluation interdisciplinaire ⇒ But commun des différents professionnels
- Conditions optimales d’évaluation
- Distinguer le normal du pathologique
- Anticiper les manifestations cliniques atypiques
- Les grands syndromes gériatriques
Qu’est-ce qu’un évaluation gériatrique?
- Élaborer la liste des problèmes ⇒ Syndromes gériatriques présents, comorbidités pertinentes
- Générer, pour chacun, les hypothèses diagnostiques ⇒ Maladie, lésion, insulte sous jacente à chacun des problèmes → « Déficit » ou « Déficience » organique
- Planifier l’investigation pertinente
- Initier, au moment opportun, les traitements étiologiques et symptomatiques
- Poser un diagnostic fonctionnel ⇒ Incapacités
- Poser un diagnostic social ⇒ Ressources humaines et matérielles (« Habitat »), Handicaps
- Fixer avec le patient les objectifs à atteindre
- Déterminer avec le patient les moyens à prendre pour les atteindre
- Éviter les complications iatrogènes
- À tout moment, rétroagir
- Déterminer le pronostic médical, fonctionnel et social
- Si à l’hôpital, planifier précocement la sortie en orchestrant une offre de services cohérente avec les besoins (réseautage, arrimage)
À quoi réfère les mots déficience, incapacité & handicap?
Nommer les conditions optimales d’évaluation
- Veiller au confort des lieux, la position, la surface d’appui, la température ambiante, l’intimité
- Établir une proximité respectueuse avec a personne; place du toucher; contact visuel; montrer votre visage !
- Pallier à la ↓ vision: lunettes, éclairage, contrejour (fenestration)
- Anticiper la ↓ audition: « grosse voix », bruits environnants, port des appareils, amplificateurs, etc
- Favoriser l’expression verbale: port des prothèses dentaires…
- Choisir un vocabulaire compréhensible, accessible sans être infantilisant
- Ralentissement psychomoteur: laisser le temps de répondre, de se déplacer, etc.
- Tenir compte de la fatigabilité qui module fortement l’attention et la collaboration
- Anticiper la douleur: considérer analgésie PRN pré-rencontre
- Se structurer pour limiter les déplacements; tenir compte des déficits sensoriels; accepter ne pas toujours pouvoir être « à la droite » de la personne !…
- Concilier rapidité et précocité de l’évaluation ?
- Lui laisser imposer le rythme → segmenter l’évaluation au besoin
- Choisir le bon moment, surtout dans la réalité hospitalière et en approche interdisciplinaire…
Décrire les manifestations cliniques atypiques que l’on doit distinguer
- Présentations souvent vagues: fatigue, faiblesse, confusion, chute, douleur généralisée, étourdissement, essoufflement…
- Absence de symptômes ≠ absence de maladie (ex. : MCAS silencieuse, cœur protégé
- par inactivité, etc.)… ni le contraire !
- Présuppose adoption démarche rigoureuse et systématisée
Nommer les grands syndromes gériatriques
Les 6 “I”
- Immobilité et perte autonomie
- Instabilité posturale et chutes
- Incontinence urinaire et fécale
- Intellect (délirium, troubles neurocognitifs)
- Iatrogénie médicamenteuse
- Insuffisance du réseau de support social
Nommer les principaux éléments de l’évaluation sociale de la personne aînée
- La famille
- Les ressources sociales
- Les ressources matérielles
- Identification des problèmes
- Connaissance de l’individu
Évaluation sociale: Généralités
Débuter par l’évaluation sociale permet une bonne connaissance de la personne aînée, crée le lien, lui témoigne notre intérêt et son importance pour nous
- Nom: lequel doit-on utiliser ?
- Statut social, marié, veuf, séparé ?
- Lieu de domicile, avec qui ?
- Enfants, nombre ? Où ? Présents ?
- Scolarité, emploi actuel et / ou antérieur, etc.
Ces informations pourront être réutilisées en cours d’évaluation pour faire diversion, pour dépister des troubles cognitifs, etc.
Évaluation sociale: Famille
- Position / statut de l’aîné dans la famille
- Rôles des membres de la famille et les relations entre eux: « gérant, victime, saboteur, maternant, fugitif, malade, etc. » ⇒ Représentation légale établie ?
- Conséquences émotionnelles et organisationnelles du vieillissement de l’aîné sur la famille
Évaluation sociale: Ressources sociales & matérielles
Ressources sociales:
- Inventaire des aidants disponibles et le type d’aide apportée par chacun
- Services publics (CLSC), privés et bénévoles utilisés (les NOMS !!!)
Ressources matérielles:
- Le niveau socio-économique et culturel,incluant la scolarité et les emplois antérieurs
- Le domicile et les barrières architecturales, les adaptations, etc.
Évaluation sociale: Identification des problèmes
Identification des problèmes:
- Déterminer la part du « social » dans la raison de consultation, son ampleur
- Facteurs précipitants, stresseurs tels changement de milieu de vie récent, deuil, etc.
- Impacts sur l’individu, sa famille et son environnement
- Initiatives et solutions tentées, leurs résultats
Le médecin a un rôle de dépistage pour référer au travailleur social au besoin
- Épuisement du proche aidant ? Maltraitance ?
Évaluation sociale: Connaissance fine de l’individu aîné
Explorer la personnalité de l’aîné pour saisir sa compréhension du problème, ses réactions émotionnelles et sa motivation
- Fonctionnement antérieur ?
- Étapes de sa vieillesse ?
- Valorisation du moi
- Acceptation de la mort
Anamnèse: Nommer les principaux éléments à rechercher
- Le réel motif de consultation
- Les antécédents
- Les habitudes de vie
- La médication
- Les symptômes incontournables de l’histoire clinique de la personne aînée
- La revue des systèmes gériatrique et ses « négligés »
Anamnèse: Généralités
- S’adresser à l’ainé(e) d’abord
- Compléter, vérifier auprès des proches, ensuite ou pendant, si d’accord !
- Rechercher le motif réel de consultation:
- Élément déclencheur vs problèmes chroniques
- Peurs, fausses croyances
- Troubles de la mémoire, confusion → défi supplémentaire !
- Souvent raisons multiples de consulter
Anamnèse: ATCD & Habitudes
Anamnèse: Médication
- À confirmer systématiquement avec le pharmacien, incluant les changements récents (prescrits, pris, renouvellement, abus, prescripteurs, alertes)
- Allergies et réactions antérieures
- Vente libre / produits naturels
- Usage d’un pilulier
Anamnèse: Les incontournables à questionner
- Perte d’autonomie
- Chutes et troubles de la marche
- Incontinence
- Pertes de mémoire et confusion
- Indices de maltraitance
- Douleur
Anamnèse: Les négligés de la revue des systèmes
Symptômes généraux
- Perte de poids
- « Insomnie »
Symptômes cardio-vasculaires ⇒ Douleurs rétro-sternales svt ascentes malgré l’ischémie
Symptômes urinaires ⇒ Sexualité
Symptômes neurologiques
- Céphalée nouvelle
- Troubles visuels
Symptômes psychologiques
- Symptômes dépressifs
- Trouble du comportement
Examen physique: Nommer les différents éléments
- Apparence générale
- Signes vitaux
- Téguments
- Système sensoriel
- Système cardio-vasculaire
- Poumons et thorax
- Abdomen et organes génitaux
- Appareil locomoteur
- Système nerveux
Examen physique: Apparence générale
- Arrive comment ?
- Parait son âge ?
- Présentation soignée ? Vêtements adaptés ?
- Attitude et collaboration ?
- Confort physique et psychologique ?
- Changements normaux: redistribution centripète des graisses corporelles
Examen physique: Comment bien prendre la TA?
- Aux deux bras: différence fréquente
- Couché et debout après 1 et 5 min: hypotension orthostatique prévalente +++
- Trou auscultatoire fréquent
- Très susceptible au phénomène du sarrau blanc
- Pseudo-hypertension ? → Vérification par Manoeuvre d’Osler
Examen physique: Prise des signes vitaux
- Pouls: s’accélère moins à l’effort
- Respiration: Cheynes Stokes physiologique occasionnel chez très grand vieillard
- Température: fièvre souvent absente, tendance hypothermie légère (paradoxale, signe de gravité)
- Poids: pour comparaison… et indice de fragilité, pour dosage médicamenteux
- Taille: annuellement (IMC et ostéoporose)
Examen physique: Téguments
- Alopécie, perte de la pilosité aux membres inférieurs mais apparition ailleurs…
- Pli cutané: perd sa valeur séméiologique (front et sternum plus fiables ?)
- Xérose, diverses kératoses, purpura sénile
- Hématomes: chutes ? abus ?
- Zone de pression: érythème ou plaies ?
- Lésions primaires suspectes (baso, mélanome, etc.)
- Pieds: callosités, plaies, sillons, ongles, entretien ?
- Niveau d’hygiène ? Autonomie, incontinence…
Examen physique: Oeil
- Entropion, ectropion
- Blépharite
- Larmoiement et xérophtamie
- Arcs séniles
- Myosis: fréquent
- Cristallin: cataractes souvent +++
- Fond d’œil (difficile +++): excavation de la papille, signes HTA, DMLA, etc.
- Vision: acuité visuelle, obscurité, contrastes,
Examen physique: Oreille
- Pilosité accrue
- Cérumen durci
- Acuité auditive: presbyacousie
- Perte du pouvoir de discrimination
- Perte de la perception des sons aigus
Examen physique: Bouche & Dents
- Xérostomie
- Édentation, parodontite
Examen physique: Système cardio
- TVC: dilatation unilatérale de la jugulaire gauche possible
- B4: dysfonction diastolique par perte de compliance du VG
- B3 toujours pathologique
- Souffle systolique: sclérose aortique souvent
- Varices fréquentes
- Pouls périphériques et perfusion des extrémités
Examen physique: Thorax & Poumons
- Cyphose
- Diamètre antéropostérieur accru (tonneau)
- Amplitude respiratoire souvent diminuée: rigidité de la cage thoracique
- Murmure vésiculaire: souvent ↓ (multifactoriel)
- Râles: crépitants mobilisables (déplissement alvéolaire)
Examen physique: Abdomen & OG
- Inspection: hernies de toutes sortes
- Faiblesse des grands droits (diasthasis)
- AAA à rechercher systématiquement
- Globe vésical: se méfier…
- Toucher rectal: fécalome, prostate, tonus
- Testicules: atrophie normale
- Utérus, annexes, vagin: atrophie, prolapsus ?
Examen physique: Appareil locomoteur
- Articulations: déformations arthrosiques, amplitudes
- Artères temporales
Examen physique: Système nerveux
- État de conscience: Vigilance vs attention/concentration
- Nuque: raideur vs cervicarthrose ?
- Champs visuels et mouvements oculaires ⇒ Vertical ↓
- Gag réflexe, parole, voix et déglutition: hypophonie physiologique (presbyphonie)
- Mouvements anormaux, tremblements de repos, de posture ou d’action
- Tonus: recherche de rigidité (vs paratonie), bradykinésie
- Muscles: amyotrophie symétrique
- Forces musculaires: toujours antigravitaires et symétriques si ↓
- Coordination: lenteur vs adiadoco ?
- Sensibilité: baisse de la proprioception fréquente sous les malléoles
- ROT: abolition possibles des achilléens
- Réflexes primitifs
- Transferts et déplacements: attitude légèrement en triple flexion avec centre de gravité déplacé vers l’avant, polygone souvent élargi, Romberg douteux
Nommer les différents éléments cognitifs et mentaux qui vont changer physiologiquement
- Intelligence et mémoire
- Personnalité
- Affect et autres dimensions psychologiques
Vieillissement de l’intelligence: avec quelle mesure les études ont été faites?
Vieillissement de l’intelligence: Plan/devis transversal
= compare la performance d’individus d’âge différents sur un test classique d’intelligence (ex. WAIS)
- Confirme l’hypothèse intuitive: intelligence maximale au début de l’âge adulte, déclin progressif ad retraite puis + rapide
- Biais méthodologiques nombreux:
- Effet de cohortes et non effet de l’âge
- Facteurs externes: scolarité, stress lié au test ou intérêt pour ceux-ci
Vieillissement de l’intelligence: Plan/devis longitudinal
Vieillissement de l’intelligence: Plan séquentiel
Vieillesse de la mémoire
Vieillesse de la personnalité
Plusieurs grandes études longitudinales suggèrent que les traits de personnalité restent stables avec l’âge
« ON VIEILLIT COMME ON A TOUJOURS VÉCU… »
Vieillesse de l’affect/humeur
Le vieillissement normal n’altère pas l’état mental (humeur, affect; cours, forme et contenu de la pensée, etc.).
La présence de symptômes demeure donc pathologique
Nommer les différents tests de dépistage de l’évaluation de l’état mental
Fonctions cognitives
- MMSE
- 3MS
- MoCA
- Test de l’horloge
État mental
- Échelle de dépression gériatrique
Évaluation cognitive: Définir la sphère cognitive
- État de conscience
- Attention et concentration
- Mémoire: récente, ancienne
- Orientation: temps, espace, personne
- Phasies: compréhension et production verbale et écrite
- Gnosies: reconnaissance par les sens d’objets, lieux, personnes
- Praxies: effectuer des gestes quotidiens
- Fonctions exécutives: anticiper, planifier, organiser, structurer une activité, l’initier et la réaliser de façon ordonnée, persister vers le but
- Autres: calcul, jugement, abstraction, autocritique, etc.
Avec l’âge, surtout temps de traitement de l’information plus long
Évaluation mentale
Humeur, affect, idées délirantes, troubles perceptuels, etc.
Dépistage: Échelle de dépression gériatrique
Évaluation cognitive: Où, qui, quand
qui: N’importe qui ayant la formation nécessaire
où: environnement calme
quand: moment où le patient est disposé et pas trop fatigué
Avec quoi évalue-t-on l’aptitude d’une personne aînée?
critères de la Nouvelle-Écosse
Décire l’évaluation de l’aptitude
- Troubles cognitifs et aptitude à consentir peuvent cohabiter
- La question de l’aptitude est indissociable de l’évaluation cognitive
- Des critères peuvent guider le clinicien dans l’évaluation de l’aptitude, sans remplacer son jugement clinique et sa connaissance du patient
Définir les buts de l’évaluation fonctionnelle
Objet
= Déterminer les conséquences de la maladie sur la vie de l’individu
= Obtenir un diagnostic fonctionnel qui permettra ensuite de fixer des objectifs et de planifier les moyens pour les atteindre (réadaptation et adaptation)
Évaluatin fonctionnelle: les principaux points évalués
Une tendance au Québec = le SMAF (Système de Mesure de l’Autonomie Fonctionnelle)
Évaluation fonctionnelle: Nommer des moyens utiles pour la continuer
- Questionner la personne aînée
- Questionner les proches
- Effectuer l’observation par la visite à domicile ou la mise en situation dans le milieu d’évaluation (hôpital de jour, UCDG, etc.)
- Documenter ce qu’elle peut faire
- Vérifier ce qu’elle fait dans la réalité !
- Travail d’équipe !
Évaluation de l’aptitude à conduire: Généralités
- Au Québec, le nombre de conducteurs âgés a doublé depuis 10 ans
- > 75 ans sont responsables de 4% accidents de la route (< 25 ans = 25%)
- Mais en tenant compte du kilométrage parcouru: conducteurs âgés ont 1.5 à 2.5 X plus d’accidents…
Évaluation de l’aptitude à conduire: Facteurs influençant la capacité à conduire
Intégrité des fonctions sensorielles:
- La vision: centrale, périphérique, balayage visuel, etc…
- Sensibilité aux MI pour contrôler les pédales
Intégrité des fonctions motrices:
- Coordination des gestes
- Certaine force musculaire (préhension, etc.)
- Flexibilité (ex: cervicale pour les angles morts)
Intégrité des fonctions cognitives:
- Conduire = activité complexe (anticiper, analyser, juger, décider)
- Attention partagée sollicitée +++
- Fonctions supérieures: autocritique, jugement
- Temps de réaction ↑ avec l’âge: 4% / décennie > 20 ans…
Les maladies:
- Cardio-vasculaires: syncope, DRS, etc.
- Neurologiques: convulsions, ICT répétés, troubles neurocognitifs majeurs…
- Diabète mal contrôlé (hypo)
- Maladies respiratoires instables, O2 dép., SAHS
La médication:
- Benzodiazépines, antidépresseurs, antihistaminiques, opiacés, etc.
Évaluation de l’aptitude à conduire: Approche clinique
Évaluation de l’aptitude à conduire: Approche clinique
Quelles sont les questions portant sur la conduite auto?
Évaluation de l’aptitude à conduire:
- Quand l’évaluation est obligatoire?
- Comment fonctionne le signalement à la SAAQ?
- Véhicule classe 5: tout conducteur de 75 ans doit se soumettre à un examen physique et visuel, puis à 80 ans, puis aux 2 ans ensuite
- Signalement à la SAAQ:
- Au Québec, obligation morale mais non légale pour le médecin…
- Possible par toute personne également (citoyen)
- En cas de doute, référer pour test sur route avec moniteur de la SAAQ
Résumé
