Délirium Flashcards
Définir le délirium
- Syndrome cérébral organique caractérisé par:
- Atteinte cognitive globale
- P_erturbation de l’attention_
- Fluctuation rapide de l’état de conscience (fluctuations dans une même journée)
- Perturbation du cycle éveil-sommeil
- Hyper ou hypo activité psychomotrice
- Début aigu
- Durée < 1 mois (heures, jours)
Nommer les critères dx du DSM-V
Épidémiologie du délirium
Problème très fréquent:
- Incidence mal connue dans la communauté
- 35% des patients ≥ 65 ans hospitalisés
- À l’hôpital (estimations conservatrices):
- À l’arrivée à l’urgence = 10 à 40% des aînés
- Durant le séjour = 11 à 30% des personnes âgées des unités médicochirurgicales
Nommer les complications fréquentes du délirium
- Diminution de l’hydratation et de l’apport nutritionnel
- Immobilité
- Incontinence urinaire / fécale
- Ulcères de pression
- Aspiration et pneumonie
- Chutes et fractures (agitation et déconditionnement)
Les conséquences du délirium chez les patients aînés
- Séjour plus long à l’hôpital (même après ajustement pour diagnostic et sévérité de la maladie)
- ↑ besoins / fardeau en soins infirmiers
- Déclin fonctionnel (AVQ) même après l’hôpital
- Atteinte cognitive persistante ou progressive au congé (« cerveau à risque »)
- ↑ du risque d’admission en CHSLD
- $$$
- Fait aussi augmenter signifitcativement la mortalité: 2x + élevé chez les gens avec délirium p/r aux gens sans délirium
Est-ce une urgence?
Malgré les conséquences cliniques importantes du délirium, ce syndrome n’est détecté que chez environ la moitié des patients qui en sont atteints…
Constitue pourtant une « urgence gériatrique »:
Parfois le premier et le seul signe d’une menaçante condition médicale sous-jacente
Nommer toutes les manifestations cliniques du délirium
- Début rapide (heures / jours)
- Symptômes fluctuants
- Symptômes prodromiques possibles:
- Insomnie
- Irritabilité
- Sonophobie, photophobie
- Anxiété
- Malaises vagues
- Altération du cycle veille-sommeil
- Perturbation de l’état de conscience:
- Comateux
- Stuporeux
- Somnolent
- Alerte (mais facilement distractible)
- Hypervigilance
- Perturbation de l’attention: ↓ Capacité à fixer ou déplacer son attention
- Perturbation des fonctions cognitives:
- Désorientation temps et / ou espace
- Troubles mnésiques (mémoire récente = ancienne)
- Baisse du jugement, de l’abstraction
- Troubles de perception: Hallucinations (visuelles >>> auditives), Illusions
- Idées délirantes, souvent paranoïdes
- Divers autres symptômes psychiatriques:
- Apathie, tristesse, dépression
- Irritabilité, anxiété
- Peur, rage…
- Activité psychomotrice: ↑ ou ↓
- Souvent, divers signes d’hyperactivité autonomique: Tachycardie, sudation, HTA, état subfébrile (subT°)
- Parfois, signes d’atteinte neurologique symétrique:
- Astérixis, myoclonies, tremblements
- Ataxie, dysarthrie, incoordination
- Hypo ou hyperréflexie généralisée
Comment qualifier un délirium?
Qualifier le délirium en caractérisant le type de perturbation de l’état de conscience (délirium hypovigilant, mixte ou hypervigilant)
Nommer les différentes étiologies
= multifactoriel, le délirium est secondaire à une autre maladie
Délirium ≠ phénomène normal du vieillissement
Décrire la physiopatho
La physiopathologie demeure, encore à ce jour, mal comprise
Plusieurs mécanismes possibles:
- Dysfonction du système réticulaire d’activation ascendant (responsable de l’éveil et de l’attention)
- Rôle de certaines régions sous-corticales (thalamus, noyaux gris centraux, formation réticulée)
- Rôle de l’acétylcholine: plusieurs causes de delirium diminuent la synthèse d’acétylcholine dans le SNC ⇒ Hypoxie, hypoglycémie, carence thiamine
- Rôle de la dopamine: hyperactivité dopaminergique
- Hyper ou hypoactivité sérotoninergique
- Réduction du métabolisme oxydatif cérébral
- Études de l’EEG montre une dysfonction corticale diffuse
Étiologies: Nommer les différents médicaments pouvant être en cause
Étiologies: Nommer les plus fréquentes en communauté
- Infections (pneumonie, infection urinaire, septicémie, ulcère infecté)
- AVC (ICT)
- Événement cardiovasculaire (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque aiguë, dysrythmie)
- Réactions médicamenteuses
Étiologies: Nommer les plus fréquentes à l’hopital
- Chirurgie et anesthésie générale
- Ajout de multiples médicaments
- Iatrogénie: déséquilibres électrolytiques, divers cathéters
- Fécalome et rétention urinaire
- Dénutrition
Beau schéma à regarder
Les 2 objectifs de l’évalution du délirium
- Identification du patient à risque de délirium pour mise en application précoce des mesures préventives
- Fiche clinique du cadre de référence sur l’approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier… utile même ailleurs qu’à l’hôpital!
- Sensibiliser et former le personnel, incluant le corps médical…
- Reconnaissance précoce du délirium (lorsque les mesures de prévention échouent)
- Diagnostic souvent manqué (ad 70% des cas)
- Ne pas attribuer d’emblée les problèmes cognitifs ou comportementaux à l’âge ou à trouble neurocognitif majeur
- Comparer avec le niveau cognitif antérieur: importance des proches aidants
- Confirmation clinique avec les critères du DSM-5:
- Évaluation des sx sur période de 24h
- Importance des notes infirmières (pas seulement la photo du patient lors de notre visite)
Comment dépister le délirium?
Nommer les différentes étapes de l’évaluation du patient en dlirium
- ATCD / Rx / Habitus / Allergies
- Situation psychosociale et autonomie
- Histoire (HMA)
- Examen physique complet et minutieux
- Examens paracliniques
Nommer ce que l’anamnèse peut nous apporter lors de l’évalution
- Essayer de faire une histoire avec le patient (donne indices sur fonctions mentales supérieures)
- Famille, résidence ⇒ Niveau cognitif et fonctionnel de base
- Notes infirmières
Nommer les éléments de l’examen physique à effectuer lors de l’évalution
Nommer les éléments de l’évalaution des fonctions cognitives à effectuer lors de l’évalution
L’attention ++
Nommer les examens paracliniques de base à effectuer
- FSC
- Bilan biochimique: glycémie, urée, créatinine, électrolytes
- Analyse d’urine (SMU-DCA)
- Saturométrie, RX pulmonaire
- ECG, CPK et troponines
- Hémocultures
Nommer le DDX du délirium
- Déficit sensoriel
- Déficience intellectuelle
- Syndromes focaux (aphasie, etc.)
- Dépression
- Psychose
- Trouble neurocognitif majeur
- SCPD: Symptômes comportementaux et psychologiques liés à la démence
- Syndrome crépusculaire
Nice schéma
Nommer les outils de prévention du délirium
MIEUX VAUT PRÉVENIR QUE GUÉRIR
Nommer les volets du traitement
- Étiologique, évidemment ⇒ Se rappeler que souvent multifactoriel
- Poursuite des mesures préventives
- Traitement de support:
- Hydrater, alimenter, soulager
- Élimination, sommeil
- Stabiliser les signes vitaux
- « Monitorer » l’état mental
- Éduquer et supporter les proches
- Traitement pharmacologique ⇒ Surtout dans les formes hyperactives
Tx: Quand les contentions physiques ou chimiques sont de mises?
Seulement si l’agitation / l’agressivité menace la sécurité du patient et/ou du personnel
Traitement pharmacologique (contentions chimiques)
- Neuroleptiques
- Benzodiazépines (risque de réaction paradoxale et exacerbation du délirium) ⇒ OK si sevrage d’alcool, GHB
Contentions physiques
Antipsychotique peut être indiqué également si hallucinations menaçantes qui entrainent détresse chez le patient
Tx: Nommer et décrire les différentes options pharmaco
Antipsychotiques (neuroleptiques)
- Halopéridol (Haldol®) 0,5 - 1,0 mg po, s/c ou IM q 30-60 min PRN pour un maximum de 3 - 4 doses par 24 heures (ne pas dépasser 5 mg par jour)
- Rispéridone (Risperdal®) 0,25 - 0,5 po HS ou BID en seconde intention pour limiter le recours à l’Haldol® PRN
- Olanzapine (Zyprexa®)
- Quétiapine (Séroquel®) surtout chez les sujets parkinsoniens
Benzodiazépines (BZD)
- Éviter les BDZ sauf si sevrage alcool ou BZD
- Lorazépam (Ativan®) 0,5 - 1,0 mg PO s/c q 4 - 6 heures PRN
- Oxazépam (Sérax®) 5 - 7,5 mg po BID à TID
Combinaisons antipsychotiques + benzodiazépines dans les cas les plus rebelles
Définir les contentions physiques
Définition:
« Mesure de contrôle qui consiste à empêcher ou limiter la liberté de mouvement d’une personne en utilisant la force humaine, un moyen mécanique ou en la privant d’un moyen qu’elle utilise pour pallier un handicap »
Exemples:
Gilets, vestes, ceintures abdominales, contentions de poignets et chevilles, chaises gériatriques, côtés de lit, demi-portes, portes codées…
À ÉVITER LE + POSSIBLE
Contentions physqiues: Raisons pour justifier leur usage vs les effets réels
Contentions physqiues: Principes directeurs de l’usage & Consentement
Principes directeurs de l’usage:
- Contexte d’un risque imminent pour lui-même ou autrui
- En dernier recours (échec à tout le reste)
- Mesure la moins contraignante et pour la plus brève durée
- Supervision attentive étroite
Consentement:
- Libre et éclairé: tenter d’obtenir le consentement de la personne…
- Substitué: bien informer la famille sur les « avantages » et risques
