Incontinence urinaire Flashcards
Définir incontinence urinaire
« Toute perte d’urine involontaire, en quantité suffisante pour occasionner un problème social ou hygiénique. »
Importance de la notion de « contrôle » → incidence sur la prise en charge (vs trouble du comportement urinaire…)
Épidémio
Fréquente, mais sous-déclarée et sous-diagnostiquée:
Sujet « tabou » chez la personne aînée:
- Moins de 50% des aînés en parlent au médecin
- Moins de 25% consultent pour ce problème
- Croyance que « c’est normal »
- Sentiment d’embarras, pudeur, honte
- Peu d’espoir de guérison et ignorance des traitements disponibles
- Grande accessibilité aux « protections », « facile » de pallier seul au symptôme…
- Le médecin (et les autres soignants) ne questionnent pas de façon spécifique…
En conséquence, statistiques très « conservatrices »:
- Prévalence chez les ≥ 65 ans:
- En communauté: 35-55 % des femmes et 17-20% des hommes
- En institution: 50-70 %
- Jusqu’à 80 ans, plus fréquente chez les femmes, mais les hommes les « rattrapent » ensuite (F = H)
- Prévalence ↑ avec l’âge
- Sévérité ↑ aussi avec l’âge (fréquence)
- Incidence: iatrogénie de nos milieux de soins…
- Présente chez 50% en soins aigus…
- Hospitalisation en génère, et des patients continents à leur admission quittent l’hôpital incontinents…
Les conséquences de l’incontinence urinaire
Affecte la qualité de vie ++
Médicales:
Lésions cutanées, infections urinaires, chutes, etc.
Psychosociales:
Embarras, perte d’estime de soi, isolement, dépression, anxiété, crainte du « placement »…
Économiques:
Coûte $$$ à l’individu et au système de santé
Les interventions sont utiles → améliorent ≥ 70% des personnes qui en souffrent…
Physio: Décire la vessie
Organe creux
- Dôme vésical
- Col vésical
Parois de muscles lisses
- Rôle de réservoir durant le remplissage vésical (inhibition du détrusor) → récepteurs β
- Rôle de vidange durant la miction (contraction du détrusor) → récepteurs cholinergiques
Innervation:
- Système nerveux sympathique: D10-L2
- Système nerveux parasympathique: S2-S4
Physio: Sphincters
- Muscles lisses du col de la vessie et de l’urètre proximal
- Rôle complémentaire à celui de la vessie:
- Contraction lorsque la vessie est au repos → récepteurs α
- Relâchement lorsque la vessie se contracte
- Sphincter strié formé de fibres appartenant aux muscles du plancher pelvien
- Innervation:
- Système nerveux sympathique: D10-L2
- Système nerveux parasympathique: S2-S4
Physio: Mécanisme de continence (aka remplissage)
- Voies afférentes transportent informations sur volume vésical à la moelle épinière puis jusqu’au cerveau
- Tonus sympathique ferme le col vésical et inhibe le tonus parasympathique
- Effet: relaxation du dôme de la vessie
- Innervation somatique maintient le tonus du plancher pelvien incluant les muscles striés de l’urètre
Physio: Mécanisme de la miction (vidange)
Lorsque les stimuli afférents du détrusor indiquent le besoin d’uriner:
- Levée des messages inhibiteurs
- Activation parasympathique via nerfs pelviens
- Contraction du détrusor (récepteurs muscariniques M2-M3)
- Inhibition sympathique menant à relaxation des sphincters et plancher pelvien
- Coordination via tronc cérébral
Physio: Pré-requis au remplissage et à la vidange
Pré-requis au remplissage vésical normal:
- Accumulation d’urine dans une vessie à basse pression et avec une sensation de plénitude normale
- Col vésical fermé au repos et qui le demeure malgré l’augmentation de la pression abdominale
- Absence de contractions involontaires
Pré-requis à la vidange vésicale normale:
- Contraction coordonnée des fibres musculaires lisses de durée et de magnitude adéquates
- Diminution coordonnées des résistances des sphincters
- Absence d’obstruction anatomique
Effets du vieillissement sur la miction
- Diminution de la compliance vésicale et de sa capacité
- Diminution capacité à retarder miction
- Augmentation des contractions involontaires détrusor
- Diminution contractilité vessie (↓ fibres chol.)
- Augmentation des volumes résiduels post-mictionnels (< 100 cc)
- Diminution de la longueur et de la pression de fermeture de l’urètre
Effets du veillissement sur la diurèse
Changement dans la régulation de l’élimination urinaire (aquarèse et natriurèse) ⇒ Augmentation diurèse nocturne (nocturie)
- Altération du rythme circadien de l’hormone antidiurétique (vasopressine)
- ↓ production de rénine-angiotensine-aldostérone
- ↑ sécrétion du facteur natriurétique auriculaire
- ↓ capacité rénale de concentrer les urines la nuit
- ↓ conservation du sodium
Effets de la continence sur le vieillissement
La miction normale requiert donc l’intégrité de plusieurs systèmes ou fonctions:
- Voies urologiques inférieures
- Système neurologique
- Mobilité, cognition, dextérité, motivation, etc.
Avec le vieillissement normal, plusieurs changements physiologiques fragilisent ce système complexe et prédisposent à l’incontinence urinaire mais JAMAIS celle-ci ne doit être considérée un phénomène normal du vieillissement
Classification de l’incontinence
Décrire l’incontinence urinaire “aigue”
- Incontinence de novo, récente ou modification (exacerbation) « assez subite » des caractères d’une incontinence préexistante
- Au plan symptomatique, peut se présenter comme une incontinence de type vessie non inhibée ou de regorgement, selon le mécanisme sous-jacent… Souvent, multifactoriel…
Décire l’incontinence de type effort
- « Docteur, j’arrive pas à me retenir quand je tousse ! »
- Une fuite survient lorsque la pression intra-abdominale surpasse la résistance des sphincters: tousser, éternuer, soulever un objet lourd, se pencher, rire, etc.
- Perte ± importante (selon l’effort et l’atteinte des sphincters)
- Cause fréquente chez femme âgée > homme
Décire la physiopatho de l’incontinence de type effort
Chez la femme, le plus souvent associée à la faiblesse du plancher pelvien ou des sphincters:
- Multiparité
- Urétrite atrophique (hypo-oestrogénisme)
- Post chirurgie gynécologique
Moins fréquente chez l’homme ⇒ Post chirurgie de la prostate (RTU)
Décrire l’incontinence de type vessie non inhibée
- « Docteur, je n’ai pas le temps de me rendre à la toilette; quand l’envie survient, il faudrait que j’y sois déjà ! »
- Besoin pressant d’uriner (ressent l’envie)
- Fuites modérées à importantes
- Intervalles relativement rapprochés
- Jour et/ou nuit, avec / sans déclencheurs
- Sans lien avec l’activité physique ni l’effort
- Cause la + fréquente d’incontinence des aînés
Décire la physiopatho de la vessie non inhibée
Manque d’inhibition supérieure
- AVC, démence, hydrocéphalie à pression normale, tumeur cérébrale (méningiome de la faux du cerveau), traumatisme crânien, maladie de Parkinson, etc.
Irritation vésicale
- Cystite interstitielle, lithiase vésicale, tumeur (infiltrante), sonde urinaire, etc.
- (Infection urinaire, fécalome)
Vessie non-inhibée vs incontinence d’effort
Décire l’incontinence de type regorgement
- « Docteur, je ne sens pas beaucoup l’envie; j’ai de la difficulté à commencer à uriner, c’est long, faut que je force et j’ai l’impression de ne pas complètement vider ma vessie »
- Fuites fréquentes, de quelques gouttes ou en continu
- ↓ pression du jet
- Impression de vidange incomplète
- 5 à 10% des cas d’incontinence des ainés
Décire la physiopatho de l’incontinence de type regorgement
Obstruction
- Hypertrophie prostatique, sténose urétrale
- Masse pelvienne (cystocèle, etc.)
- (Fécalome)
Atonie du muscle vésical
- Neuropathie diabétique
- Atteinte de la moelle sacrée (SEP)
- Maladie de Parkinson
- Relaxation musculaire dû à la médication: Opioïdes, anticholinergiques, bloqueurs canaux Ca++
Décire l’incontinence de type fonctionnel
Ne dépend pas de facteurs associés au système urinaire ⇒ Ce sont les caractéristiques de l’individu en relation avec son environnement qui expliquent ce type d’incontinence
↓ État de conscience (percevoir le besoin d’aller à la SDB)
- Affection cérébrale ou métabolique
- Médication psychotrope
- Ingestion excessive d’alcool
Troubles cognitifs sévères (reconnaître ce qu’on ressent et adopter le comportement approprié)
Facteurs psychogènes (motivation)
- Gains secondaires
- Dépression grave
Trouble de la mobilité (accéder à la SDB)
Barrières physiques de l’environnement (utiliser la SDB)
- Accès ou disponibilité des toilettes
- Hauteur de la toilette
- Grandeur de la salle de bain
- Contentions physiques
Facteurs de « dextérité » (se déshabiller à la SDB, manipuler urinoir, etc.)
- Problèmes neurologiques
- Problèmes ostéo-articulaires
Résumé (nice à lire)
Causes d’incontinence urinaire
Souvent multifactoriel d’où la nécessité d’une approche rigoureuse et systématisée:
- Facteurs liés aux voies urinaires
- Facteurs neurologiques
- Facteurs systémiques
- Facteurs fonctionnels ou comportementaux
- Effets secondaires de la médication
Causes: Facteurs liés aux voies urinaires inf
Causes: Facteurs liés aux voies neurologiques
Causes: Facteurs systémiques
Causes: Facteurs fonctionnels/comportementaux
- Constipation
- Trouble de mobilité
- Polydipsie, caféine, alcool
- Maladies psychiatriques
Résumé le contenu de l’évalution de l’incontinence urinaire
Donc, la démarche clinique exige de toujours rechercher une ou des cause(s)
- Anamnèse détaillée
- Examen physique
- Test de résidu post-mictionnel
- Journal des mictions
- Quelques examens complémentaires (dont SMU-DCA toujours)
- Parfois, référence en urologie
Évaluation: Histoire
Antécédents
Obstétricaux
Chirurgies urologiques antérieures
Infections urinaires, calculs
Diabète
Maladie neurologique
États hypervolémiques
Révision minutieuse de la médication
Diurétiques
Sédatifs
Anticholinergiques
Chronologie d’apparition, date début, fréquence, horaire, etc.
Volume des incontinences, perception de l’envie, possibilité de se retenir, etc.
Symptômes associés:
- Urgence
- Miction en 2 temps, besoin de forcer, vidange incomplète
- Dysurie, brûlure, hématurie, odeur nauséabonde
- Pollakiurie, nycturie / nocturie
Rechercher incontinence fécale et dysfonction sexuelle (innervation sacrée)
Rechercher autres symptômes neurologiques associés
Rechercher facteurs précipitant: effort, caféine, alcool, etc.
Rechercher facteurs améliorant: moins boire en soirée, etc.
Impact psychologique (PICA)
Évaluation: Examen physique
Examen abdominal, recherche de globe vésical
Examen génital
Femme: atrophie, inflammation, prolapsus, etc.
Homme: phimosis, paraphimosis, balanite, etc.
Examen rectal: prostate, fécalome, tonus du sphincter anal
Test de provocation: debout, faire tousser (surtout chez la femme)
Évaluation: Test de résidu post mictionnel
- Par échographie >>> par cathétérisme
- Un résidu ≥ 100 cc suggère une altération de contractilité vessie ou une obstruction (regorgement)
Évaluation: Charte mictionnelle / journal des mictions
- Information recueillie sur 48-72 heures
- Méthode reproductible et fiable
- Fournit informations utiles, à la fois diagnostiques et thérapeutiques
Évaluations complémentaires
- Sommaire et culture d’urine
-
Quelques examens complémentaires:
- Bun / créatinine
- ± Glycémie
- ± Ions
- ± Calcémie + albumine
- ± PSA
Dans certains contextes:
- Imagerie: échographie rénale, etc.
- Examens endoscopiques ou urodynamiques
Urodynamie:
- PAS de routine
- Invasif, dispendieux, nécessite équipement et expertise (urologue !)
- Habituellement non nécessaire au bon diagnostic
- À considérer si symptôme d’alarme, doute diagnostique, échec au traitement médical ou approche chirurgicale contemplée
- Scopies: Rarement (ex.: si visualiser la muqueuse vésicale est nécessaire)
Tx: Les différents volets
- Étiologique toujours
- Dédramatiser, expliquer, éduquer et rassurer
- Approches non pharmacologiques
- Approches pharmacologiques
- Approches chirurgicales
- Approches palliatives
Tx non- pharamco: Modifications des habitudes de vie
- Apports liquidiens adéquats mais non excessifs (< 2L/jr) ⇒ Les diminuer en soirée si incontinence nocturne
- Éviter caféine, alcool
- Réviser la médication !
- Prévenir la constipation
- Traiter maladie pulmonaire si toux exacerbe incontinence
- Perte de poids et activité physique (lobe frontal)
- Adapter l’individu et l’environnement
Tx non-pharmaco: Thérapies comportementales
- Nécessite des fonctions cognitives intactes et de la motivation… de la part du patient ou de ses soignants…
- Certaines approches ciblent l’incontinence urinaire de type vessie non inhibée, d’autres celle de type effort…
Rééducation périnéale, Rééducation vésicale, Supression des envies urgentes
Tx non-pharmaco: Rééducation périnéale
- Aussi appelés « exercices de Kegel »
- Vise à raffermir le plancher pelvien et à favoriser la prise de conscience des mécanismes sphinctériens
- Peut s’enseigner avec du biofeedback en physiothérapie
- Nécessite grand investissement personnel… (10 x 10 die…)
Pour incontinence d’effort
Tx non-pharmaco: Rééducation vésicale
Se base sur 2 principes:
- Vidange vésicale volontaire fréquente pour garder volumes vésicaux bas
- Entraînement du SNC afin d’inhiber / abolir les contractions indésirables du détrusor
Stratégies enseignées:
- Horaire mictionnel afin de vider la vessie avant la survenue de la fuite
- Se retenir un peu plus chaque jour pour ↑ capacité vésicale
Pour patients dont la capacité vésicale est ↓ (incontinence type VNI)
Tx non-pharmaco: Supression des envies urgentes
- S’arrêter dès la perception de l’envie
- Prendre la position assise ou la position debout en auto-grandissement
- Utiliser des techniques de relaxation, de respiration et de visualisation
- Faire des exercices de contraction du plancher pelvien (8 x 1 sec ou 1 x 8 sec)
Pour incontinence de type vessie non inhibée
Tx pharamco selon le type d’incontinence
- Jamais en première intention
- Jamais seuls !
- Choix en fonction du type d’incontinence
- Toujours évaluer les bénéfices vs inconvénients (risque d’effets indésirables)
Incontinence de type vessie non inhibée:
1.Anticholinergiques antimuscariniques:
- Diminue les contractions vésicales
- Efficaces, mais effets secondaires anticholinergiques +++, même les molécules plus récentes
- Agonistes alpha-adrénergiques:
* Stimule contraction muscle lisse urétral (fermeture du sphincter interne)
Incontinence d’effort = Médicaments destinés à augmenter la trophicité des tissus et le tonus sphinctérien:
- OEstrogènes:
- Oral, topique, transdermique (+/- progestatif)
- Controversés depuis quelques années…
- Imipramine (Tofranil®)
- Action double: augmente tonus sphinctérien et diminue contractions vésicales, mais très anticholinergiques
Incontinence par regorgement: Avant de débuter médication, s’assurer d’éliminer obstruction infra-vésicale
- Médicaments qui relâchent le muscle lisse sphinctérien: Antagoniste alpha-adrénergique (attention HTO)
- Médicaments qui augmentent le tonus du muscle détrusor: cholinomimétiques
- Hormonothérapie: Aucun bénéfice immédiat
Tx chirurgical selon le type d’incontinence
Incontinence à l’effort:
- Chirurgie rarement indiquée
- « Invasivité » variable: bandelettes de suspension ad reconstruction parentérocystoplastie…
- Options: injections périurétrales de collagène (Dispendieux, courte durée, mais peu invasif)
Incontinence par regorgement: RTU, prostatectomie
Approche palliatives
- Cathétérismes intermittents: Pas simple chez la personne aînée…
- Sonde à demeure:
- Pas la panacée
- Pas si anodin…
- Condom de continence (Texas…)
- Pessaire…
- Culottes de protection…
