Le genou Flashcards

Question

Quand devrions-nous considérer un traitement chirurgical lors d'une lésion ligamentaire a/n du LCA et de quelle manière cette réparation ce fait-elle?

Answer 1

⋅ Devrait être considérée lorsque : o L’instabilité empêche le patient de participer dans ses sports (surtout si stress ++ genou) et autres activités o Blessure des ligaments collatéraux ou ménisques o Si une translation antérieure du tibia est très grande Reconstruction avec un autograf ou allograft ou ligament synthétique. Meilleur temps : 3 à 4 semaines post-trauma → diminution incidence de la perte de mouvement et un meilleur retour de la force du quad → Le délai pour la chirurgie après une lésion en aiguë est une considération importante pour minimiser le risque de perte de mobilité en postopératoire. → La plupart des auteurs recommandent d’attendre que l’inflammation soit partie et que l'amplitude articulaire et la fonction musculaire soient restaurées avant la chirurgie (prend 2-3 semaines). → La seule indication forte pour une chirurgie immédiate est s’il y a blessure ligamentaire avulsive et blessure méniscale réparable Le traitement chirurgical peut être : 1. Réparation directe. 2. Réparation avec augmentation. 3. Reconstruction avec autogreffe ou allogreffe (les greffes ont un bout d’os à chaque extrémité pour que ces derniers puissent être vissés dans l’origine/insertion du ligament à remplacer) : la reconstruction est le traitement de choix pour le LCA. La reconstruction du LCA est plus communément effectuée en utilisant une technique assistée par arthroscopie avec comme but de recréer l'anatomie normale du LCA. Un tunnel est troué à chaque insertion du LCA original (attaches tibiale et fémorale). Une reconstruction anatomique et isométrique du LCA est faite en positionnant un greffon entre les 2 tunnels. Plusieurs greffons peuvent être utilisés. Les plus utilisés sont Os-tendon patellaire-Os (OTPO) et tendon des ischiojambiers (le tendon des ischiojambiers est plus fort que le LCA initial et que le tendon patellaire, qui est lui-même plus fort que le LCA initial). La reconstruction est le tx de choix pour le LCA. **** la force de mise en charge est plus importante pour l’ishio > tendon patellaire > ACL. Ce facteur doit donc être pris en compte dans le programme de réadaptation. ⋅ La fixation est aussi importante, la guérison os à os dans le tunnel osseux devrait être plus rapide que celle du tendon à os. ⋅ La réadaptation doit être initiée moins agressivement avec des greffes de tissus mous comme les ischiojambiers. → Pour une guérison des tissus mous à os = 12 semaines. → Pour une guérison os à os = 8 semaines. → Avec la technique chirurgicale courante de nos jours, le patient retourne à son sport après 6-9 mois.

Answer 2

La chirurgie s’effectue par arthroscopie et utilise : 1. Autogreffe : est la plus répandue et, lorsque la technique est bien exécutée, accompagnée d’une rééducation adaptée, le résultat sur la stabilité et le fonctionnement du genou permet un retour aux sports de pivot 6-7 mois après la chirurgie. → Les sources communes de tissu pour l'autogreffe sont le tendon patellaire (risque de syndrome fémoro-patellaire) et le tendon des ischiojambiers (produit un flexum du genou en post-opération). → Le fait d’utiliser un tendon comme greffe fait en sorte que ce dernier ne reçoit plus de sang et nécrose, ce qui fait qu’il se transforme en ligament. Cette phase se produit pendant la 6e et la 15e semaine post-chirurgie, rendant la greffe plus fragile et à risque de blessure. → Tendon patellaire = - d’échec de la greffe et de laxité antérieure que l’ischio, mais + de douleur antérieure au genou et = de risque de lyse des adhésions (relâchement) → Ischio : associé à faiblesse des ischios et augmentation du risque d’infection 2. Ligament synthétique : permet d’éviter la phase de nécrose vasculaire qui se produit lorsque c’est un tendon. 3. Allogreffe (tissu organique d’un autre corps) : pour la reconstruction est plus utilisée chez les individus âgés (opération plus courte et évite la morbidité du donneur).

Answer 3

Au départ : avasculaire, - 6 semaines enveloppé d’une enveloppe synoviale (état le plus fragile), il y a un processus de nécrose avasculaire qui se passe. - 8 à 10 semaines, début de la revascularisation, - au delà 1 ans vascularisation est complète, 1 an il y a apparence d’un ligament.

Answer 4

- Plusieurs patients avec une blessure isolée du LCP retourne à leur niveau de fonction d’avant avec des symptômes minimaux (dépend beaucoup de l’habileté du quadriceps à stabiliser le genou dynamiquement - Une atteinte du LCP traitée non chirurgicalement = + de risque de maladie dégénérative - Le LCP est le ligament le plus solide du genou, il requiert donc une force considérable pour être rupturé. - Les blessures sont souvent manquées car il s’agit d’une lésion moins connue des cliniciens. - Les limitations fonctionnelles suite à une lésion du LCP peuvent aller de limitations importantes dans les AVQ à aucune limitation durant les activités sportives de haut niveau.

Answer 5

La majorité des lésions du LCP résultent d’une blessure sportive, d’un accident de voiture ou d’incidents de travail. Lésion du LCP seulement : 1) Chute sur un genou fléchi avec la cheville en flexion plantaire produit une force postérieure sur le tibia proximal ce qui entraîne un stress important sur le LCP tendu. 2) Contact violant du tibia sur le tableau de bord lors d’un accident de voiture, alors que le genou est fléchi et le tibia est forcé en postérieur. 3) Impact supéro-inférieur direct sur la cuisse avec le genou hyper-fléchit atterrissage d’un saut. 4) Hyperflexion du genou sans impact.  Lésion du LCP et des ligaments collatéraux : 1) Une force postérieure appliquée sur le tibia avec le genou en hyperextension. 2) Stress significatif en varus/valgus (affecte le LCP après le collatéral)

Answer 6

♣ Craquement ou « pop » entendu au moment de la lésion. ♣ Œdème léger à modéré dans les 2-6 premières heures. ♣ Poursuite des activités sans problème (contrairement à LCA), lésion parfois perçue comme bénigne. ♣ Démarche instable. ♣ Douleur à la mise en charge ou douleur en antérieur du genou est commune. ♣ Augmentation du glissement postérieur du tibia sur le fémur. ♣ Douleur est exacerbée par la descente d’escalier (car dégénération du compartiment médial ou patello-fémoral dans les cas chroniques de LCP déficient) ♣ Test du tiroir postérieur positif. **Patient sont symptomatiques dans les 12 premiers mois durant lesquels ils apprennent à s’adapter à la blessure au LCP

Answer 7

Dépend de l’étendue de la déchirure et du degré de laxité qui en résulte. o Entorse de grade I : Implique des déchirures microscopiques et le ligament reste intact en général. Les fibres sont étirées, pouvant causer une hémorragie. Il n’y a pas d’augmentation de la laxité. Le point final= ferme o Entorse de grade II : Implique une déchirure partielle avec une légère perte de fonction. Il y a une petite augmentation de la translation postérieure lors du test du tiroir postérieur (mais on note une fin de mouvement). o Entorse de grade III : Implique une déchirure complète du LCP avec perte de fonction et une plus grande laxité lors du test du tiroir postérieur. La translation postérieure est excessive. Le point final est mou. • Test tiroir postérieur = + • Posterior sag test = + • Godfrey’s sign = + • Test tiroir quadriceps actif = + • Reverse pivot shift = +

Answer 8

- But : restaurer la stabilité et la cinématique normale du genou et permettre au patient de retourner au niveau d’activité avant la blessure - Le traitement chirurgical est conseillé pour les personnes qui ont une ouverture de plus de 10 mm dans la translation postérieure du tibia p/r au côté sain et quand la blessure du LCP est accompagnée d’une blessure d’autres structures ligamentaires. - Réparation aigue d’un LCP par avulsion ou par avulsion avec os peut être possible avec une suture - Reconstruction réussie mieux dans les cas chroniques - Plus de 15 mm de translation (tiroir postérieur) → atteinte des structures postéro-latérales aussi. - Peut être fait par chirurgie ouverte ou par arthroscopie (préfère arthroscopie, car réduit les morbidités et améliore les résultats cliniques) - La chirurgie consiste à réparer les structures périphériques, surtout le point d’angle postéro-latéral et le LCL, ainsi que les ménisques et à réparer/reconstruire le LCP en fonction de la localisation et du type de déchirure. - Matériaux de greffe (mêmes structures utilisées pour reconstruire un LCA) : tendon patellaire, tendon d’Achille, fascia lata, gastrocnémien, semi-tendineux/gracile, ménisque, matériel synthétique (la chirurgie est beaucoup plus complexe et les résultats moins reproductibles). - La rééducation, à la suite de cette chirurgie est essentielle et vise à protéger les structures périphériques réparées, à regagner l’arc de mouvement, minimiser la translation postérieure du tibia et à renforcer de façon spécifique le quadriceps. - Traitement pour les blessures isolées de grade II ou – du LCP = non chirurgical = chirurgie réservée aux patients avec qui le traitement conventionnel n’a pas fonctionné

Answer 9

- Ligament le plus souvent lésé dans le genou (mais l’incidence d’un grade III de LCM est moins grande que celle du LCA) - Stabilisateur principal des mouvements en valgus. - Une lésion du LCM guérit relativement bien, peu importe le degré d’entorse, mais une lésion de la partie proximale entraîne moins de laxité résiduelle qu’une lésion distale. - Des déchirures méniscales médiales peuvent être associées dans 2-4% des cas dans les entorses de grade I ou II (pas les grades III).

Answer 10

Stress en valgus avec la jambe en MEC, souvent causé par impact sur la face latérale du genou (parfois sans impact, exemple en ski)

Answer 11

♣ Douleur sur la face médiale du genou. ♣ Parfois les patients notent un « pop » (rare), mais décrivent plus fréquemment une déchirure ou un tirage en médial du genou. ♣ L’enflure prend place rapidement et une ecchymose peut se développer 1-3 jours après la blessure. (ecchymose 2 à 6 heures quand LCP ou LCA) ♣ Si la lésion n’est pas de grade 3, le patient peut être en mesure de continuer ses activités. ♣ Les patients ayant un grade 3 ont une certaine boiterie avec le genou en flexion partielle, car l’extension étire le ligament et crée de la douleur. ♣ Le patient peut ne pas avoir d’effusion si la lésion est isolée au LCM. ♣ Sensibilité à la palpation du LCM. + de raideur chez les patients avec une atteinte de l’attache proximale (fémorale)

Answer 12

Dépend de l’étendue de la déchirure et du degré de laxité qui en résulte. o Entorse de grade I : Implique des déchirures microscopiques et le ligament reste intact en général. Les fibres sont étirées, pouvant causer une hémorragie. Il n’y a pas d’augmentation de la laxité et la SFM est ferme. Présence de sensibilité à la palpation (douleur médiale). o Entorse de grade II : Implique une déchirure partielle, mais résulte en une perte partielle de fonction. Il y a une petite augmentation de la laxité lors du stress en valgus (mise en évidence en valgus forcé à 30° de flexion = 5-10 mm) mais avec une fin définie. Sensibilité à la palpation et douleur lors des stress tests (en aigu). Ouverture de moins de 2 mm comparé à l’autre genou lors de l’extension. o Entorse de grade III : Implique une déchirure complète du LCM avec perte de fonction et une plus grande laxité lors du stress en valgus (ouverture de plus de 5 mm) sans résistance au mouvement de valgus forcé à 30° de flexion. Ouverture de plus de 3 mm comparé à l’autre genou lors de l’extension. Pas de fin définie au test. Est normalement moins douloureux que les grades I et II. L’ouverture significative en extension complète indique une atteinte à la capsule médiale et possiblement aux ligaments croisés

Answer 13

- Le LCM possède la meilleure capacité à guérir parmi les 4 ligaments principaux du genou (traitement conservateur a une efficacité de 90%) - Une lésion isolée du LCM peut se guérir sans chirurgie peu importe le degré de la lésion ou l’âge du patient ou le niveau d’activité. - Une lésion combinée du LCM et LCA nécessite une reconstruction du LCA, avec ou sans réparation du LCM, afin de rétablir la stabilité et la fonction du genou. La reconstruction du LCA seulement est assez pour permettre au LCM de guérir par lui-même. - Lésions LCM isolées guérissent bien si le LCA est intact. - Pas de différence de stabilité entre les LCM traités avec ou sans traitement chirurgical. - Parfois, on fait une contraction de la capsule postérieure et du ligament oblique postérieur en comprenant les risques post-opératoires de raideur

Answer 14

- Atteinte ligamentaire isolée la moins fréquente. - Survient généralement conjointement à une lésion d’un ou plusieurs autres ligaments du genou/ménisque/etc. - Blessure qui survient rarement lors d’activités sportives, étant donné qu’il est rare de recevoir un impact violent sur la face médiale du genou durant un sport.

Answer 15

o Stress en varus direct avec le genou en extension et la jambe en MEC. o Un stress en varus peut aussi arriver pendant la marche lors de la phase d’appui monopodale avec un débalancement soudain et un changement du centre de gravité. o « Sideswipe injury » (un genou va en valgus et l’autre en varus). o Souvent une composante rotationnelle d’impliquée. o Sévère stress en varus amène une déchirure du LCL suivi d’un détachement de la capsule postéro-latérale et du LCP.

Answer 16

♣ Craquement ou « pop » dans le genou peut être entendu au moment de la lésion. ♣ Instabilité latérale avec stress en varus. ♣ Douleur sur la face latérale du genou, sensibilité à la palpation. ♣ Puisque le LCL est extra-capsulaire, une lésion isolée du LCL ne présente généralement pas d’épanchement dans le genou. ♣ Déchirures de la tête fibulaire avec ou sans avulsion, de la partie fémorale ou du ligament peuvent se produire. ♣ Lésions du nerf fibulaire associées sont communes. ♣ Un épanchement intra-articulaire peut représenter une lésion capsulaire ou une lésion méniscale ou chondrale.

Answer 17

Dépend de l’étendue de la déchirure et du degré de laxité qui en résulte. o Entorse de grade I : Implique des déchirures microscopiques et le ligament reste intact en général. Les fibres sont étirées, pouvant causer une hémorragie. Il n’y a pas d’augmentation de la laxité lors de stress en varus. Présence de sensibilité à la palpation. o Entorse de grade II : Implique une déchirure partielle, mais résulte en une perte partielle de fonction. Il y a une petite augmentation de la laxité lors du stress en varus. Sensibilité à la palpation et douleur lors des stress en varus. o Entorse de grade III : Implique une déchirure complète du LCL avec perte de fonction et une plus grande laxité lors du stress en varus (+ de 5mm à 30°, 3mm à 0°). Est normalement moins douloureux que les autres grades.

Answer 18

- Les chirurgies pour une entorse de grade III isolés sont recommandées pour : o les patients ayant une instabilité chronique en varus qui affecte leur fonction o ceux voulant retourner à leurs sports. o lors d’une fracture par avulsion osseuse (déplacée de plus de 3 mm). - La reconstruction est normalement réservée pour les blessures au genou impliquant plusieurs ligaments (lésions ligamentaires multiples). - La technique de reconstruction dépend de la phase et de la sévérité de la lésion : → Pour une déchirure aiguë : le ligament peut être ré-attaché à ses insertions avec des points de sutures ou une réparation primaire peut être performée. → Pour une déchirure chronique ou lorsque le ligament ne peut être ré-attaché (lésion mi-ligament) : il faut utiliser une allogreffe du tendon d’Achille pour reconstruire le LCL (plogue osseuse placée à l’insertion fibulaire avec une vis puis un bout en tissu mou est fixée à l’insertion de l’épicondyle fémoral avec des points).

Answer 19

Implique une lésion pour laquelle le mouvement de translation des 2 plateaux tibiaux sera équivalent (externe et interne, il n’y en a pas un qui se déplace plus que l’autre) Types et les structures atteintes : - Instabilité postérieure : Lors de lésion du LCP combiné avec une lésion du complexe poplité arqué et ligament postérieur oblique. Cela amène une translation postérieure équivalente des plateaux tibiaux médial et latéral lorsqu’une force est appliquée en postérieur (signe du tiroir postérieur +). - Instabilité antérieure : Lors d’une déchirure du LCA et LCP impliquant capsule médiale et latérale. Cela amène une translation antérieure équivalente des plateaux tibiaux médial et latéral lorsqu’une force est appliquée en antérieure (signe du tiroir antérieur +). - Instabilité médiale : Lors d’une déchirure du LCM et du LCP. Cela entraîne un test de stress en valgus + lorsque le genou est en extension. - Instabilité latérale : Lors d’une déchirure du LCL et du LCP. Cela entraîne un test de stress en varus + lorsque le genou est en extension.

Answer 20

Implique une lésion pour laquelle le mouvement de translation des 2 plateaux tibiaux sera inégal (il y a un côté qui se déplacera plus que l’autre) résultant en un mouvement de rotation du tibia. Types et structures atteintes : - Instabilité antéro-médiale : Lors d’une déchirure des ligaments du compartiment médial. Elle peut être accentuée avec une déchirure du LCA. o Cela entraîne un test de stress en valgus + lorsque le genou est à 30° de flexion. o Le test du tiroir antérieur peut aussi être + (augmentation translation antérieur du plateau tibial médial, quand le test est effectué avec un tibia en rotation externe) o Test du pivot shift peut –être positif - Instabilité antéro-latérale : Lors d’une lésion du 1/3 moyen ligaments capsulaires latérale et LCL et est accentuée par une déchirure du LCA. o Cela entraîne un test du tiroir antérieur +. (augmentation de translation antérieur du plateau tibial latéral) o Pivot shift test + - Instabilité postéro-latérale : Lors d’une déchirure du complexe poplité arqué (livre = complexe arqué) ce qui entraîne une plus grande translation postérieure du plateau tibial latéral lorsqu’une force postérieure est appliquée. o Le test du stress en varus est + lorsque le genou est à 30° de flexion. o Test du tiroir postérieur + (pas trop compris à vérifier)

Answer 21

- Les ménisques ont 3 zones en fonction de leur vascularisation : zone rouge-rouge [1/3 externe](potentiel de cicatrisation important), zone rouge-blanc (capacité mitigée de cicatrisation), zone-blanche-blanche [1/3 interne] (zone avasculaire avec faible capacité de cicatrisation). - Le 1/3 des lésions méniscales s’accompagnent d’une atteinte du LCA, plus souvent il s’agit d’une déchirure du ménisque latéral plutôt que du médial. - Les patients ayant un genou avec une déficience chronique du LCA sont toutefois susceptibles de subir une rupture du ménisque médial plus tard. - Les déchirures méniscales peuvent être classifiées comme : oblique, radiale (transverse), clivage horizontal ou complexe (oblique [bec de perroquet], vertical, flap, périphérique, verticale longitudinale [anse de sceau], ménisque discoïde [dégénération et lésion], déchirure complexe). - Plus les patients vieillissent, plus l'incidence de déchirures complexes augmente. - La majorité des pathologies méniscales est trouvée dans les cornes postérieures.

Answer 22

1. Traumatiques : - Il s’agit le plus souvent d’un traumatisme indirect. Se produisent généralement lorsque le membre inférieur est en MEC. Le ménisque est ainsi coincé entre le condyle et le plateau tibial par excès de contrainte en pression. - Cette compression en axial est plus dommageable sur le ménisque médial, de par : o la congruence du compartiment médial, o sa mobilité réduite o des forces axiales lors de l’appui unipodal. - Lors de la flexion-extension du genou ou de la rotation, la compression axiale empêche le déplacement normal du ménisque donc il se déchire. - La majorité de ces déchirures se produisent dans les zones avasculaires, donc où la cicatrisation spontanée est impossible. - Le mécanisme lésionnel le plus fréquent est la rotation externe du tibia (ou la rotation interne du fémur sur le tibia) lorsque le genou est légèrement fléchi à 20°, le pied étant fixé au sol en appui unipodal, avec un moment de valgus. Changement de direction - Les positions accroupies et le relèvement après des positions à genoux sont également des mécanismes lésionnels potentiels. - En flexion maximale du genou, la compression méniscale se situe surtout à sa portion postérieure, encore une fois en zone de prédilection de ces déchirures. - La rotation externe isolée du genou et l’hyperextension brutale du genou en charge sont d’autres mécanismes lésionnels. - Les déchirures traumatiques sont verticales (longitudinales) ou obliques et touchant initialement plus souvent la partie inférieure du ménisque. Peut être complète ou incomplète. - La lésion du ménisque médial débute la plupart du temps par une fissure verticale sur le segment postérieur et peut soit rejoindre le bord libre créant un fragment méniscale mobile qui peut se compléter en languette plus ou moins étendue ou peut soit s’étendre vers l’avant et créer une lésion en anse de seau. - Les lésions en antérieur sont rares (voir inexistantes). - Sur le ménisque médial, les lésions sont presque toujours longitudinales et sur le ménisque latérale elles sont plus variées, le plus souvent elles sont transversales (radiale)

Answer 23

1. Micro-traumatiques (dégénératif) : - Ces lésions sont en lien avec des forces de cisaillement appliquées au ménisque. - Touchent le plus souvent le ménisque latéral étant donné sa plus grande mobilité. - Peuvent être retrouvées de façon bilatérale. - Ces lésions peuvent parfois être verticales, mais le plus souvent, elles sont horizontales, partant du bord libre et s’étendant vers la périphérie. - Elles sont consécutives à des phénomènes de délamination. - Ces microtraumatismes entraîneraient une dégénérescence méniscale et, secondairement, des changements kystiques à la périphérie du ménisque.

Answer 24

1. Général : - Sensibilité/douleur à la palpation de l’interligne articulaire médial et enflure. - Diminution de l’AA extension > flexion avec un blocage mécanique (nécessite une intervention chirurgicale). - Douleur en fin d’AA (surtout la flexion forcée). - Plainte de genou qui verrouille/bloque, accrochage, ressaut. - Atrophie du quadriceps. - Laxité ligamentaire (si atteints), spasme musculaire. - Jeunes : causes traumatiques (historique de blessure de torsion en MEC ou hyperflexion du genou). - Vieux : cause dégénérative. 2. Traumatiques : - La tolérance fonctionnelle varie selon le type de lésion. - Les déchirures verticales et les languettes méniscales sont moins bien tolérées. Le déplacement du fragment déchiré peut entraîner des symptômes mécaniques. - Douleur, dérobements du genou, phénomènes d’accrochage pendant la flexion vers l’extension, des vrais blocages en extension par une anse de seau luxée dans l’échancrure inter-condylienne. - Plus le fragment déchiré est mobile, plus l’agression chondrale peut être importante (dégradation du cartilage articulaire). - Le traumatisme initial entraîne fréquemment une hydarthrose. - Parfois, il peut s’agir d’une hémarthrose si l’atteinte touche la portion vascularisée du ménisque. 3. Micro-traumatiques : - Entraînent une dégénérescence méniscale et secondairement des changements muscinaux et kystiques à la périphérie du ménisque. - Certaines déchirures s’accompagnent d’un kyste méniscal qui résulte du passage progressif de liquide synovial dans la fissure. - Ces lésions micro-traumatiques sont beaucoup mieux tolérées que les lésions traumatiques. - La préservation des surfaces méniscales explique le peu de troubles mécaniques qu’elle entraîne. - La congruence entre le ménisque et le cartilage n’étant pas perturbée, ceci rend ces fissures peu délétères pour le cartilage

Answer 25

1. Déchirures obliques (déchirure en « flap »/bec de perroquet) : Plus communément trouvées à la jonction du 1/3 moyen et postérieur du ménisque. 2. Lésions verticales longitudinales (déchirures en anse de seau) : → Type de lésion le plus fréquent. - Apparaissent plus souvent chez les jeunes patients. - Souvent associées avec les déchirures du LCA. - Apparaissent souvent dans le ménisque médial, probablement à cause de ses attaches plus rigides et de sa susceptibilité aux forces de cisaillement. - Les déchirures verticales longitudinales apparaissent plus souvent dans la corne postérieure du ménisque et peuvent impliquer le ménisque entier. - Les déchirures en anse de seau sont instables et si elles sont assez grandes, elles peuvent se luxer dans la région intracondylaire, causant un bloc mécanique à l'extension. - Les déchirures verticales longitudinales incomplètes peuvent apparaître sur la surface fémorale ou tibiale du ménisque. 3. Déchirures transverses complètes/radiale : - Généralement localisées à la jonction entre le 1/3 postérieur et moyen. - Si complète, coupe les fibres circonférentielles et interrompt complètement la fonction du ménisque, menant à une augmentation significative des stress de contact articulaire. 4. Déchirures de clivage horizontal : - Débutent près de la marge interne du ménisque et s'étend vers la capsule. - Les forces de cisaillement dans le ménisque durant la transmission de charge causent probablement une séparation des faisceaux de fibres de collagène orientés horizontalement. - L'incidence des déchirures en clivage horizontal augmente avec l'âge. - Les kystes para-méniscaux sont le plus souvent associés avec ces déchirures. - Ces kystes se forment souvent lorsque les déchirures en clivage horizontal atteignent la région para-méniscale. 5. Déchirures complexes (déchirures dégénératives) : - Apparaissent dans des plans multiples. - La plupart des patients avec des déchirures complexes sont âgés de plus de 40 ans. - Ces déchirures apparaissent le plus souvent dans la corne postérieure du ménisque médial ou latéral et sont communément associées avec des changements dégénératifs dans le cartilage articulaire du genou.

Answer 26

- Dépend de : âge, niveau d’activité, type d’activité pratiqué, intensité, durée, récurrence des symptômes, atteinte fonctionnelle associée, type de déchirure, association ou non de lésions ligamentaires. - Dépend de la localisation de la déchirure : l’apport vasculaire détermine le potentiel de cicatrisation. - Une arthroscopie permet de diagnostiquer et choisir le plan de traitement (ménisectomie partielle, etc.) → En phase aigue : 1. Glace, repos, élévation, compression (GREC), AINS, infiltration intra-articulaire de corticostéroïdes. 2. Exercices de mobilité articulaire, renforcement guidé de l’ensemble du membre inférieur. 3. Exercice de proprioception. → Indication pour la chirurgie : 1. On n’opère pas un ménisque parce qu’il est déchiré, mais parce qu’il cause des problèmes suffisamment importants dans la vie de tous les jours de la personne pour justifier la sanction chirurgicale. 2. Le traitement conservateur n’a pas amélioré les symptômes.

Answer 27

Ligament collatéral interne : - Le test est effectué avec l'évaluateur à l'extérieur des jambes du patient. - Le test peut être effectué à 0° et à 30° de flexion du genou. - L'évaluation à 0° permet de vérifier l'intégrité articulaire tandis que le test à 30° vérifie les fibres postérieures, donc l'intégrité ligamentaire. Ligament collatéral externe : - Le test est effectué avec l'évaluateur entre les jambes du patient. - Le test peut être effectué à 0° et à 30° de flexion du genou. - L'évaluation à 0° permet de vérifier l'intégrité articulaire tandis que le test à 30° vérifie les fibres postérieures, donc l'intégrité ligamentaire.

Answer 28

- Le tiroir antérieur est un test pour les instabilités dans un plan antérieur ou postérieur. - La difficulté avec ce test est de déterminer la position de départ neutre si les ligaments sont blessés. - Le genou du patient est fléchi à 90° et la hanche est fléchie à 45°. Dans cette position, le LCA est presque parallèle avec les plateaux tibiaux. - Le pied du patient est maintenu sur la table par le corps de l'évaluateur avec l'évaluateur s'asseyant sur l'avant-pied du patient et le pied est maintenu en rotation neutre. - Les mains de l'évaluateur sont placées autour du tibia pour s'assurer que les ischiojambiers soient relâchés. Le tibia est alors tiré vers l'avant sur le fémur. - Cette partie du test évalue l'instabilité d'un plan antérieur, donc un test positif indique un LCA lésé.

Answer 29

- Le patient se couche sur le dos et l'évaluateur maintient les jambes tout en fléchissant les hanches et les genoux du patient à 90° - Le test est positif s’il y a une instabilité postérieure, une descente postérieure du tibia est observée. - Si une pression manuelle postérieure est appliquée sur le tibia, le déplacement postérieur peut augmenter.

Answer 30

- Le test de Lachman est le meilleur indicateur de blessure au LCA, surtout la bande postéro-latérale. - Il s'agit d'un test pour l'instabilité dans un plan antérieur. Le patient se couche avec la jambe impliquée à côté de l'évaluateur. L'évaluateur maintient le genou du patient entre l'extension complète et 30° de flexion. - Cette position est près de la position fonctionnelle du genou, dans laquelle le LCA joue un rôle majeur. Le fémur du patient est stabilisé avec une main de l'évaluateur tandis que l'aspect proximal du tibia est bougé vers l'avant avec l'autre main. - Le tibia devrait être en légère rotation latérale et la force de translation tibiale antérieure devrait être appliquée de l'aspect postéro-médial. - Un signe positif est indiqué par une sensation de fin de mouvement lâche lorsque le tibia est bougé vers l’avant sur le fémur et avec la disparition du tendon infrapatellaire. - Un faux-négatif peut arriver si le fémur n'est pas stabilisé adéquatement, si une lésion du ménisque bloque la translation ou si le tibia est en rotation médiale. - Un signe positif indique que le LCA est lésé.

Answer 31

McMurray : DD - Le test de McMurray permet de vérifier l'intégrité des ménisques. - Le test est positif si une douleur ou un click est ressenti. - Pour effectuer ce test, le thérapeute effectue des rotations passives au genou du patient. - Peut effectuer ses rotations passives en entrainant une extension passive progressive au genou. - La rotation interne teste le ménisque externe et la rotation externe teste le ménisque interne, mais cette version n'est pas acceptée par tous les auteurs (change selon les auteurs).

Answer 32

Thessaly : debout - Le test de Thessaly permet de faire un dépistage de lésions méniscales. - Le test de Thessaly est une reproduction dynamique du chargement articulaire sur le genou. - Le test est effectué à 20° de flexion. L'évaluateur supporte le patient en tenant ses mains sur-étirées tandis que le patient se tient nu pieds sur le plancher. Le patient tourne alors son genou et son corps, en interne et en externe, 3 fois, gardant le genou en légère flexion. - Les patients avec une déchirure méniscale suspectée ressentent un inconfort médial ou latéral à la ligne articulaire et peuvent avoir un sentiment de blocage, dans ce temps-là, le test est positif. - Le test est toujours effectué en premier sur le genou sain pour que le patient soit entraîné pour, surtout en ce qui concerne la façon de garder le genou à 5° et à 20° de flexion.

Answer 33

- Ce test évalue l'effusion minimale. - L'évaluateur commence juste sous la ligne articulaire du côté médial de la patella, remontant le liquide suprapatellaire 2 ou 3 fois en direction de la hanche du patient. Avec la main opposée, l'évaluateur effleure le genou vers le bas du côté latéral de la patella. - Une vague de liquide passe du côté médial de l’articulation et gonfle juste sous la portion médiale ou le bord de la patella si le test est positif. - La vague de liquide peut prendre 2 secondes à apparaître. - Normalement, le genou contient de 1 à 7 mL de liquide synovial. Ce test montre aussi peut que 4 à 8 mL de liquide supplémentaire dans le genou.

Answer 34

- Ce test est utilisé pour dépisté un syndrome fémoro-patellaire. - Pour effectuer ce test, le thérapeute doit résister l'extension à 0°, 30°, 60°, 90° et 120° pendant 10 secondes. - Si la douleur de consultation est reproduite, le thérapeute doit ramener le genou en extension passive, puis doit faire un glissement médial de la rotule. - Le thérapeute ramène ensuite la jambe à l'angle testé où il y avait de la douleur puis résiste pendant 10 secondes. - Le thérapeute questionne à nouveau pour la douleur. - Si la douleur diminue, alors le test est positif.

Answer 35

- Ce test permet de vérifier l'état de la bandelette ilio-tibiale. - Le test est positif si une douleur est ressentie à environ 30° de flexion. - Pour faire le test, on doit appliquer une pression à 1 ou 2 cm au-dessus de l'épicondyle latéral sur la bandelette ilio-tibiale, puis le patient doit amener la jambe en extension active en commençant à 90° de flexion du genou.

Answer 36

``` - Nature de la blessure. - Nature de la chirurgie. - Principes de guérison tissulaire. - Délais de guérison tissulaire. - Signes et symptômes du patient. - Réponse du patient au traitement. ```

Answer 37

- Devrait promouvoir la guérison tissulaire, diminution de la douleur et l’enflure. → Durant cette période, la glace et la compression peuvent être bénéfiques. - Il doit y avoir un équilibre entre la mobilité et l’immobilité : → Immobilisation prolongée produit une diminution de la masse osseuse, changements dans le cartilage articulaire, adhésions synoviales, diminution de force et augmentation de la raideur des ligaments/capsule articulaire. Mène à des contractures articulaires et des pertes de mobilité. → La diminution d’utilisation musculaire résulte en de l’atrophie et une diminution de la capacité oxydative des muscles → L’immobilisation semble affecter les fibres musculaires lentes plus rapidement que les fibres musculaires rapides perte d’endurance. → Les tissus en guérison (phase proliférative) ne doivent pas être surchargés.

Answer 38

Implique la prolifération des fibroblastes et la formation des fibres de collagène et de la substance fondamentale. La fibroplasie se termine par la formation du tissu de granulation (tissu conjonctif fragile et vascularisé), mais qui se remodèle pour pouvoir supporter de plus grandes charges (dépend des stress imposés au tissu). Durant cette période : → Le mouvement protégé est encouragé, parce qu’il stimule la formation du collagène et l’alignement des fibres. → Éviter la surcharge, car cela peut ré initier la phase inflammatoire. → Avec le temps, le tissu de granulation mature et se remodèle et peut supporter de plus grandes charges. Processus graduel et dépend des stress imposés sur le tissu. Les stress devraient être graduellement et progressivement augmenté pour permettre aux tissus de s’adapter aux demandes fonctionnelles placées sur eux. → Il faut s’assurer que le mouvement au genou est complet et symétrique : Une perte d’extension affecte la démarche et résulte en des symptômes fémoro-patellaires. Une perte de flexion interfère avec des activités (monter des escaliers, squats, courir).

Answer 39

Dans les premières phases de réadaptation (fibroplasie et inflammatoire) : exercices AROM, PROM et actif-assistés pour augmenter et/ou maintenir le mouvement au genou.

Answer 40

- Faire des étirements passifs et actifs pour retrouver le mouvement. Devraient être soutenus et devraient utiliser une faible force (permet de produire une élongation permanente). L’application de chaleur avant/durant l’étirement et maintenir l’étirement durant le refroidissement peut aider à augmenter l’élongation permanente. - Des techniques de PNF (contract-relax ou contract/relax/contract) peuvent aider à retrouver la mobilité si la limitation est due à de la raideur musculaire. - Des mobilisations de la patella peuvent également être bénéfiques pour améliorer la mobilité patellaire : Le glissement inférieur de la patella est nécessaire pour la flexion, et le glissement supérieur est nécessaire pour le fonctionnement normal du mécanisme d’extension. - Après une blessure aigue au genou ou immédiatement après une chirurgie, l’emphase devrait être le regain du contrôle moteur : → Souvent la douleur aigue et l’enflure résultent en l’inhibition des quadriceps → lag des extenseurs se développe → Durant cette période, des exercices pour les quadriceps, des SLR, des co-contractions en MEC (CCK) et des exercices isométriques aux ischiojambiers peuvent être effectués. → Des techniques de facilitation comme des vibrations et du tapping, en plus du biofeedback et des stimulations électriques, peuvent être utiles pour regagner le contrôle moteur. Exercices en résistance : → Sont initiés lorsque l’individu a regagné la mobilité complète de son genou. → Initialement, les exercices en résistance devraient être performés avec une légère résistance et beaucoup de répétitions pour améliorer l’endurance musculaire : cela minimise le stress sur les structures en guérison au genou et améliore la capacité aérobique des fibres musculaires à contraction lente. Des exercices de co-contractions en MEC (CCK) peuvent être utilisés et peuvent inclure des wall slides, mini-squats, step-up, et des leg press. → Le vélo est un excellent exercice pour développer l’endurance du membre inférieur tout en minimisant les stress.

Answer 41

- Les exercices en résistance peuvent être progressés vers la haute résistance/peu de répétitions pour développer la force et la puissance. Les exercices devraient incorporer tant des contractions concentriques que des contractions excentriques. o Les exercices à CCF présentent moins de risque pour l’articulation patello-fémorale que ceux CCO - Pour les athlètes : des exercices de pliométrie devraient être incorporés dans les phases finales de réadaptation. Ces exercices développent la puissance et la vitesse et incorporent l’étirement du muscle immédiatement avant une contraction concentrique puissante. - Lorsque la force et l’endurance des membres inférieures sont adéquates, le contrôle neuromusculaire doit être développé pour améliorer la stabilité dynamique du genou : Le patient doit apprendre comment recruter les muscles avec la bonne force, avec le bon rythme et la bonne séquence pour prévenir la mobilité articulaire anormale. Cela requiert un effort conscient, souvent avec l’aide d’un appareil de biofeedback. Les activités pour améliorer la stabilité dynamique vont de la marche au jogging-course, accélération-décélération, sprint, saut, pivots, et twists.

Answer 42

Le traitement doit être individualisé, dépend du degré d’atteinte, du degré d’incapacité dans les sports et les AVQ. → Dépend de l’âge, niveau activité, travail, degré d’instabilité, désir de faire sport, type de sport, problèmes associés, degré de laxité, etc. - La volonté du patient de modifier ses activités à un niveau compatible avec sa stabilité fonctionnelle est le facteur le plus important qui dirige les options de traitement. - Chez les patients plus âgés, qui acceptent leurs limitations dans leurs activités, les résultats sont généralement meilleurs que chez les jeunes. - Le traitement conservateur pour une lésion du LCA est moins commun qu’avant à cause des avancées technologiques au niveau chirurgical, mais il demeure tout de même indiqué pour les patients plus sédentaires qui sont prêts à modifier leur AVQ (éviter les activités qui causent de la douleur, de l’enflure et/ou des épisodes d’instabilité). - Traitements suite à une lésion du LCA : exercices, entraînement fonctionnel, orthèse, éducation au patient. Traitement d’une blessure aigue : → But principal : diminution de l’inflammation, retrouver le ROM normal, regagner le contrôle musculaire, protéger le genou contre d’autres blessures (Glace et compression diminution de la douleur et enflure; exercices de ROM retrouver la mobilité). → L’échec du regain de mobilité, particulièrement en extension, peut indiquer un ménisque déchiré, et de plus amples études diagnostiques et/ou chirurgie sont indiqués. → Exercices isométriques pour le quadriceps et l’ischiojambiers permettent de regagner le contrôle musculaire et minimiser l’atrophie. → Les aides à la marche sont utilisées pour les déplacements lorsque le genou est encore activement enflé, jusqu’à ce que le patient ait regagné l’extension complète du genou sans retard du quad et une démarche normale sans déviations. Lorsque le ROM complet est retrouvé et que l’inflammation est résolue, on peut débuter une réadaptation plus agressive : → But : Améliorer la force et endurance des muscles qui croisent le genou (surtout les muscles qui tirent le tibia postérieurement = ischiojambiers, gastrocnémiens). o La ratio normal quads/ischios = 3:2, mais en réhabilitation d’un LCA déficient, on cherche à atteindre un ratio 1:1 o Les exercices à chaine cinétique ouverte (CCO) ou fermée (CCF) peuvent être utilisés pour améliorer la force et l’endurance o Précaution doit être prise pour prévenir symptômes fémoro-patellaires avec l’extension du genou CCO → Une fois force/endurance établie : contrôle neuromusculaire doit être développé pour augmenter la stabilité dynamique du genou : emphase sur apprentissage du recrutement des muscles postérieurs pour minimiser la translation antérieure du tibia. → Une attelle fonctionnelle peut être utile à mesure que le patient retourne à ses activités une attelle peut stimuler les récepteurs cutanés et améliorer la proprioception, mais ne stabilise pas complètement un genou avec LCA déficient → Éducation du patient par rapport à la modification du style de vie pour éviter les activités associées avec la douleur, l’enflure et les épisodes d’instabilité. o Des épisodes d’instabilité répétées causent plus de blessure à l’articulation (ménisque, surface articulaire, etc.) o Activités qui placent un haut stress sur le genou blessé au LCA : sauts, atterrissages, pivots, accélérations rapides ou décélérations sur l’extrémité atteinte.

Answer 43

⋅ Doit considérer le type de greffe, la force de la greffe, fixation et guérison et maturation de la greffe o Doit être moins agressive après une reconstruction allographe qu’autographe ⋅ Une réadaptation après reconstruction du LCA doit contrer les effets de l’immobilisation sans sur-stresser les tissus en voie de guérison. ⋅ Un programme de réhabilitation accélérer après la reconstruction du LCA est recommandée, car il résulte en une restauration + tôt de l’amplitude, force et fonction, sans compromettre la stabilité du genou ⋅ Buts : avoir un genou stable qui permet le retour à des hauts niveaux de fonction en minimisant le risque de perte de mouvement ⋅ Pour diminuer les risques de perte d’AA, l’emphase est mise sur : contrôler l’inflammation, restaurer extension complète symétrique du genou sain, AA précoce, exercices des quads, restaurer un patron de marche normal. ``` ⋅ Buts selon la phase : o Pré-opératoire ♣ Restaurer l’AA complète ♣ Diminuer l’effusion de l’articulation ♣ Normaliser la force du quadriceps ``` o Post-opératoire immédiate (semaine 1) ♣ Diminuer la douleur et l’œdème ♣ Établir l’AA de 0 à 90° ♣ Réactiver les muscles quadriceps • Stimulation électrique neuromusculaire = bon moyen ♣ Initier les exercices CCO (90° à 40°) • ABD/ADD hanche et extension du genou dans l’AA restreinte **L’étape importante pour progresser à la phase post-opératoire aigue = 0-90° AA et habileté à contracter activement le quadriceps avec un glissement supérieur de la patella o Post-opératoire aigue (semaine 2) ♣ Réussir l’extension terminale du genou ♣ Introduire les exercices CCF • Glissements sur le mur, mini-squats, leg press, transferts de poids, step-up en avant et latéral (tous dans l’AA sans douleur) ♣ Commencer le vélo stationnaire • Une fois la flexion du genou à 100° d’atteint ♣ Améliorer l’AA non douloureuse **L’étape importante pour progresser à la phase intermédiaire = + de 110° flexion genou, extension complète active durant la marche, ambulation sans assistance, SLR sans lag des extenseurs, « knee outcome survey ADL subscale score » de plus de 65% o Post-opératoire intermédiaire : ♣ Rétablir le contrôle neuromusculaire ♣ Établir l’AA normale ♣ Améliorer la proprioception et la force **L’étape importante pour progresser à la phase tardive = flexion genou < 10° genou controlatéral, score index quadriceps de plus de 60% (mesurer par dynamomètre isométrique à 60° flexion genou) o Post-opératoire tardive : ♣ Continuer le renforcement ♣ Établir des exercices de contrôle neuromusculaire ♣ Réussir un index du quadriceps de plus de 80% et un patron de marche normal o Post-opératoire transitionnelle : ♣ Continuer l’entraînement spécifique au sport ♣ Initier les activités pliométriques ♣ S’assurer des patrons de mouvements fonctionnels normaux ♣ Emphase sur la marche fonctionnelle normale durant l’activité

Answer 44

⋅ Deux traitements sont possibles : → Réadaptation accélérée pour les patients jeunes et athlétiques. → Programme un peu plus lent pour les patients plus âgés dont les besoins sont récréationnels. La différence entre les 2 programmes : le taux de progression entre les différentes phases de la réadaptation et la période de temps avant le retour à la course et au sport. ⋅ MEC complète seulement si patient a toute son extension active au genou et s’il a la force du quadriceps pour contrôler le genou ⋅ Précautions des exercices après une reconstruction du LCA : o Progresser les exercices plus graduellement si tendon de l’ischio o Précaution ++ renforcement en flexion si tendon de l’ischio et en extension si tendon patellaire o Entraînement en chaîne fermée : ♣ S’assurer que les genoux ne dépassent pas les orteils en squat debout ♣ Éviter le renforcement du quadriceps en chaîne fermée entre 60-90° de flexion du genou o Entraînement en chaîne ouverte : ♣ Pour le renforcement a/n de la hanche, placer la résistance au-dessus du genou jusqu’à ce que le contrôle du genou soit établit ♣ Éviter l’extension du genou en chaîne ouverte entre 45-30° à l’extension complète pour au moins 6 semaines ou aussi longtemps que 12 semaines ♣ Éviter d’appliquer une résistance au tibia distal lors du renforcement du quadriceps

Answer 45

RÉADAPTATION ACCÉLÉRÉE POUR LES PATIENTS JEUNES ET ATHLÉTIQUES : Phase 0 : Pré-opératoire Débute tout de suite après la blessure. Buts : - Diminuer la douleur, l’inflammation et l’œdème. - Restaurer le ROM complet. - Prévenir l’atrophie musculaire. Moyens : - L’emphase est placée sur l’atteinte d’une extension passive complète du genou afin de minimiser les complications post-op et l’arthro-fibrose. - Rétablir l’activation volontaire du quad (après une lésion au LCA, il y a un mécanisme de protection du quad, soit un réflexe d’inhibition du quad et des ischios). - Éduquer le patient : lui expliquer la procédure chirurgicale, le cours de sa réadaptation post-op et déterminer une date pour la chirurgie (retarder la chirurgie jusqu’à ce que le mouvement du genou et l’effusion soient normaux). Phase 1 : semaine 1 (phase de protection maximale) Buts : - Diminuer la douleur et l’œdème. → Cold wrap commercial appliqué sur le genou. - Regagner l’extension passive complète du genou. → Contraction du quad et PROM complet de l’extension du genou prévient le développement d’arthro-fibrose. - Ré-établir le contrôle du quad. - Restaurer la mobilité de la patella. → Mobilisations de la patella. - Restaurer la marche indépendante. → La MEC est permise selon tolérance avec assistance de 2 béquilles. **La flexion du genou est graduellement augmentée (90° au jour 5 et 100° au jour 7). - Exercices de co-contraction de l’antagoniste (CCK) : → Sont des exercices fonctionnels : Mini-squats, exercices d’équilibre et de proprioception. Phase 2 : semaine 2-4 (phase de protection maximale) Buts : - Maintenir l’extension passive complète du genou (le plus tôt possible). - Augmenter la flexion du genou. - Restaurer la proprioception. - Restaurer la force et l’endurance musculaire (utiliser de la stimulation électrique pour le quad). - MEC complète à la semaine 2. - Commencer l’entraînement d’équilibre. → Programme de piscine pour faciliter l’équilibre. - Commencer les exercices fonctionnels aux semaines 3 et 4. → Pas de côtés, monter-descendre escaliers, fentes latérales. → Vélo stationnaire pour stimuler le ROM. - Exercices spécifiques (ABD de la hanche, ADD de la hanche & extension du genou dans un ROM limité de 90° à 40°) et co-contraction en MEC (CKC). Phase 3 : intermédiaire, semaine 4-10 (phase de protection modérée) Buts : - Établir un ROM normal. - Ré-établir le contrôle neuromusculaire. - Augmenter la force et l’endurance. → Augmenter les charges, le nombre de répétitions et de séries. → CKC avancé : leg press et squats au mur. - Améliorer la proprioception : → Squat sur une surface instable, fente latérale avec une résistance (corde attachée à ses hanches). → Des balles pour le déconcentrer. → Thérapie aquatique pour lui permettre un début de course et d’agilité. La progression jusqu’à cette phase se base sur l’accomplissement de buts spécifiques lors des phases précédentes.  Phase 4 : activité avancée, semaines 10-16 (phase de protection minimale) Pour débuter cette phase le patient doit passer un examen clinique démontrant un AROM complet et une force isocinétique satisfaisante. Buts : - Débuter le renforcement agressif. → Augmenter les charges, diminuer les répétitions pour avoir une hypertrophie musculaire. - Introduire des exercices de contrôle neuromusculaire. → Exercices de pliométrie (améliorent aussi la stabilité dynamique de l’articulation). → Entrainement par perturbation. Initier des exercices avancés spécifiques qui mettent au défi le système neuromusculaire. ** Il y a un ordre à suivre : Courir dans une piscine Courir par en arrière & de côté Courir par en avant. → Les exercices de pliométrie sont faites avant la course afin d’entrainer le M.I à dissiper la force de réaction du sol. Phase 5 : retour aux activités, semaine 16 et + (phase de protection minimale) - Le patient passe à cette phase une fois qu’il a démontré des patrons de mouvements normaux et que des critères spécifiques ont été atteints. - Accéder au patron moteur fonctionnel et s’assurer d’un patron de mouvement normal. Commencer la pratique d’activité sportive. Le retour normal aux activités se fait environ après 6 mois dans le cas d’un programme accéléré et de 6 à 9 mois dans un programme pour les patients orthopédiques généraux.

Answer 46

Indications pour la chirurgie: - Les symptômes limitent les activités de la vie de tous les jours, le travail, ou les sports. - Traitement conservateur n’a pas amélioré les symptômes. Méniscectomie complète ♣ Description : on retire le ménisque au complet. ♣ Beaucoup moins commune qu’avant à cause des résultats qui démontrent une augmentation des risques d’ostéoarthrite. ♣ Tous les fragments mobiles du ménisque qui peuvent être extirpés passé la marge intérieure du ménisque dans le centre de l’articulation devraient être réséqués. Le rebord méniscal restant devrait être lissé pour éliminer tous changements soudains dans le contour qui pourraient mener à de plus amples déchirures. ♣ Une sonde devrait être utilisée pour recueillir de l’information à propos de la stabilité ou la mobilité du ménisque restant. ♣ La jonction ménisco-capsulaire et le rebord méniscal devraient être gardés, si c’est possible, pour préserver les propriétés de transmission de charge des ménisques. Méniscectomie partielle - Description : retire seulement les morceaux de disques qui causent un problème. - Les études sur les résultats à court terme d’une méniscectomie partielle ont démontré de bons résultats sur un suivi d’au moins 2 ans, mais plusieurs études ont démontré une progression d’arthrite après une méniscectomie partielle. - Les dommages cartilagineux articulaires associés avec la déchirure méniscale ont les plus grands impacts sur les résultats à long terme. - Réadaptation post-opératoire : traitement des signes inflammatoires (glace, compression, élévation), exercices de ROM, renforcement des quadriceps. Éviter les rotations et les activités avec impacts répétitifs pendant 4-6 semaines post-opératoire.

Answer 47

Les déchirures méniscales qui peuvent guérir sans fixation incluent : déchirure longitudinale verticale de moins de 10 mm de long, déchirures incomplètes, déchirures stables qui bougent moins de 3 mm avec sonde. ♣ Chirurgien peut essayer d’améliorer la guérison en faisant l’abrasion des surfaces synoviales et la trépanation méniscale : → L’abrasion synoviale crée un pannus vasculaire qui migre dans la déchirure et aide à produire une réponse de guérison. → Trépanation méniscale : aiguille spinale fait des trous orientés horizontalement à travers la région vascularisée périphérique du ménisque. ♣ Une série d’étapes doit être entreprise pour maximiser les chances de succès de la réparation : → Premièrement, le lit méniscal doit être préparé. → Les bords décollés de la déchirure devraient être débridés. → Les rebords du ménisque déchiré devraient être abrasés avec une râpe ou un rasoir. → Râper la portion synoviale est également aidant pour créer un pannus synovial. ♣ Techniques de réparation ouverte : → Est plus utile avec des blessures à de multiples ligaments ou fracture du plateau tibial nécessitant réduction → Les ménisques peuvent être suturés directement. → Le taux de succès pour des réparations ouvertes est haut pour les blessures à de multiples ligaments. ♣ Réparation arthroscopique : → Permet l’évaluation et le traitement de déchirures méniscales qui ne sont pas possibles avec des techniques de réparation ouverte. → 3 techniques de suture de base sont utilisés : la technique inside-out, la technique outside-in, et la technique all-inside. ♣ Résultats de la réparation méniscale (indicateurs de succès d’une réparation méniscale) : → Les réparations sont faites au même moment que la reconstruction du LCA. → Les réparations méniscales latérales sont plus à succès qu’en médial. → La déchirure est dans le premier 1/3 périphérique du ménisque. → Un ménisque fonctionnel est présent.

Answer 48

- Quand les exercices de renforcement musculaire du genou sont sélectionnés/implantés/progressés dans le programme de réadaptation, il faut prioriser la stabilité du genou (impliquant des co-contractions du quadriceps et des ischiojambiers) et les mécanismes biomécaniques sécuritaires des extenseurs et de la patello-fémorale. - Une fois que la stabilité du genou et la mécanique patellaire sont établies, il faut mettre l’emphase sur l’endurance et la coordination. → Les exercices en chaîne fermée (avec une faible intensité et beaucoup de répétitions) sont meilleurs que les exercices en chaîne ouverte pour améliorer la stabilité et l’endurance musculaire du genou, ce qui prépare mieux à un contrôle dynamique durant les activités de mise en charge. - Ne pas oublier d’être spécifique dans notre programme : AVQ fait appel à des activités en chaîne fermée et en chaîne ouverte où le quadriceps et les ischiojambiers doivent se contracter simultanément, aussi bien en concentrique qu’en excentrique. Donc, il faut tout intégrer cela dans les exercices. - Il est important de changer la position de la hanche durant les exercices de renforcement des quadriceps et des ischiojambiers pour affecter la relation tension-longueur du droit fémoral et des ischiojambiers. - Les exercices en chaîne fermée devraient être incorporés au programme rapidement à mesure que la mise en charge post-opératoire progresse.

Answer 49

En raison de variations dans l’orientation des fibres musculaires et l’insertion au genou du quadriceps, les composantes individuelles du quadriceps mettent un stress biomécanique différent sur la patella. Même si cela n’est pas possible d’isoler la contraction des différents muscles du quadriceps à cause d’une innervation commune, on peut mettre l’emphase sur l’activation du vaste médial oblique (VMO) et du vaste médial pour développer une traction appropriée sur la patella. Guides tactiles, biofeedback et stimulation électrique sur le VMO peut renforcer la conscience de contraction du muscle pour contrôler la patella.

Answer 50

- Très efficace pour le renforcement du VMO lorsqu’il est combiné à du biofeedback et une stimulation électrique. - Position du patient et procédures : Sur le dos, assis sur une chaise avec les talons au plancher ou assis avec les genoux allongés au sol (pas d’hyperextension), la patiente fait des contractions isométriques du quadriceps, tenir 10 sec et répéter → cause un glissement proximal de la patella. - Consigne : « essayer de rentrer votre genou dans la table et serrer votre cuisse ». Demander au patient de fléchir dorsalement la cheville et de maintenir une contraction isométrique du quadriceps.

Answer 51

Élévation de la jambe tendue (SLR) ♣ Combine la flexion de la hanche avec la contraction isométrique du quadriceps. ♣ Quadriceps est le premier muscle qui devient actif dans le SLR. ♣ Position du patient et procédure : Sur le dos, avec le genou en extension (Fléchir la hanche/genou opposée pour stabiliser le bassin et la colonne lombaire, pied à plat contre la table) demander au patient une contraction isométrique du quadriceps et une flexion de la hanche à 45° en gardant le genou tendu, tenir 10 sec puis redescendre la jambe. ♣ À mesure que le patient progresse, lui demander de lever la jambe à seulement 30⁰ de flexion de hanche et de maintenir la position, ensuite 15⁰, etc. Pour augmenter la résistance, placer un poids autour de la cheville du patient. ♣ Si le SLR est combiné avec la jambe en ADD/Rotation Externe → le VMO ou le VM sont préférablement activée et renforcée. Abaissement de la jambe tendue - Si le patient ne peut performer un SLR à cause d’un décalage du quadriceps ou une faiblesse, commencer en plaçant passivement la jambe du patient à 90⁰ en position - SLR (ou aussi loin que l’ischiojambiers le permet) et demander au patient de tranquillement descendre la jambe tout en gardant le genou complètement étendu → contraction excentrique. - Si le genou commence à fléchir à la fin du mouvement, arrêter puis remonter la jambe. - Une fois que le patient peut performer l’exercice au complet en gardant le genou tendu, le SLR peut être fait.

Answer 52

Exercices isométriques à angles multiples 2 façons de faire : 1. Position du patient et procédure : sur le dos ou assis jambes tendues, on demande une élévation de la jambe avec différents angles de flexion du genou. 2. Position du patient et procédure : assis en bout de table de traitement. Lorsque toléré, appliquer une résistance manuelle ou mécanique à la cheville dans plusieurs degrés de flexion du genou → pour renforcer le quadriceps en isométrie. Il est possible d’avoir une co-contraction du quadriceps et des ischiojambiers : demander de pousser vers le bas avec la cuisse en tenant la contraction isométrique du quadriceps.

Answer 53

Exercices isométriques à angles multiples 2 façons de faire : 1. Position du patient et procédure : sur le dos ou assis jambes tendues, on demande une élévation de la jambe avec différents angles de flexion du genou. 2. Position du patient et procédure : assis en bout de table de traitement. Lorsque toléré, appliquer une résistance manuelle ou mécanique à la cheville dans plusieurs degrés de flexion du genou → pour renforcer le quadriceps en isométrie. Il est possible d’avoir une co-contraction du quadriceps et des ischiojambiers : demander de pousser vers le bas avec la cuisse en tenant la contraction isométrique du quadriceps.

Answer 54

Extension terminale ♣ Position du patient et procédure : sur le dos ou assis jambes allongées. Placer un rouleau sous le genou pour le supporter en flexion, et demander au patient de faire une extension du genou, initialement contre gravité seulement, plus tard avec un poids à la cheville pour augmenter la résistance. ♣ Ne doit pas avoir de douleur ou de crépitements. ♣ Combiner avec des exercices isométriques (tenir l’extension du genou) et/ou SLR quand le genou est en pleine extension. ♣ Pour prévenir les forces de cisaillement latéral au genou, le patient doit faire une inversion du pied à mesure que l’extension du genou augmente. ♣ Peut se faire assis au bord de la table ou sur une chaise avec un bloc ou une serviette sous le talon (qui stop la flexion du genou). Précaution : lorsqu’on ajoute une résistance en distal de la jambe, la quantité de force générée par le quadriceps augmente significativement dans l’amplitude terminal de l’extension du genou. Dans cette portion d’angle de mouvement, le quadriceps a un faible avantage mécanique et une petite longueur physiologique et a à combattre un long bras de levier produit par la résistance. La quantité de force générer cause une force de translation antérieure du tibia qui est limité par le LCA. → Cet exercice n’est pas approprié pour une personne avec un genou instable après une lésion du LCA ou durant une réadaptation post-opératoire de réparation du LCA avant que le LCA soit guéri. Full-arc extension - Position du patient et procédure : assis ou sur le dos, on demande au patient de faire une extension du genou d’une position de 90° de flexion à une extension complète. - Appliquer une résistance durant toute l’amplitude de mouvement seulement dans les dernières phases de réadaptation, si le genou est sans douleur, stable et asymptomatique. S’il y a de la douleur, la résistance doit être appliquée seulement dans les amplitudes qui ne provoquent pas de symptômes. - Placer la charge plus proximale que distale pour limiter le stress excessif au genou. Note : une résistance entre 90° et 60° dans une position de non MEC cause moins de translation antérieure du tibia qu’un squat en chaîne fermée aux mêmes angles. La translation antérieure augmente davantage en chaîne ouverte entre 30° et 0° qu’un mini-squat en chaîne fermé.

Answer 55

Hamstring-setting ♣ Position du patient et procédure : sur le dos ou assis jambes allongées, avec genou en extension ou en légère flexion avec une serviette roulée sous le genou → contraction isométrique des fléchisseurs des genoux en poussant le talon dans la table de traitement. ♣ Juste pour sentir une tension dans le groupe musculaire, tenir la contraction, relâché et répéter. Exercices isométrique à angles multiples - Position du patient et procédure : sur le dos ou assis jambes allongées, appliquer une résistance manuelle ou mécanique pour une contraction statiques dans différentes position de flexion du genou. - Placer le tibia en rotation externe ou en rotation interne avant de résister la flexion du genou → devient plus spécifique aux muscles latéraux ou médiaux. - Peut utiliser le pied opposé pour appliquer la résistance. Hamstring curls (flexion du genou en chaîne ouverte) 2 façons de faire : 1. Position du patient et procédure : debout en se tenant à un objet solide pour l’équilibre → monter le pied et fléchir le genou (Résistance maximal : flexion 90°). 2. Position du patient et procédure : sur le ventre, placer un petit rouleau de serviette sous le fémur juste en proximal de la patella → avec un poids à la cheville, fléchir le genou jusqu’à 90° (Résistance maximal : début de flexion à 0°). Précaution : cause une translation postérieure du tibia. À éviter durant les premiers stades de réadaptation pour un patient avec une lésion ou une reconstruction du LCP.

Answer 56

- Les exercices progressifs en chaîne fermée sont bénéfiques pour activer et entraîner les muscles du membre inférieur qui corresponde à des demandes fonctionnelles. En réadaptation, ce genre d’exercices peut être incorporé dès que la mise en charge partielle ou complète est sécuritaire : → Génèrent moins de force de cisaillement sur les ligaments du genou (particulièrement pour la translation antérieure du tibia). → Résistance peut être ajoutée plus tôt après la lésion ou l’opération. → Permet de développer plus tôt la force, l’endurance et la stabilité des membres inférieures après une lésion ou une opération. - Si le patient ne tolère pas ou si la MEC complète est non permise, commencer les exercices entre des barres parallèles ou dans une piscine. - Durant la phase de guérison après une procédure chirurgicale ou avec une douleur en antérieur du genou, le genou devrait être fixé ou supporté dans un attelle à charnière. - Commencer les exercices à un niveau tolérable pour le patient et auquel il y a un contrôle parfait et pas d’exacerbation des symptômes. - La biomécanique du tronc et du bassin influence celle du genou. Donc, il faut intégrer des exercices de stabilisation du tronc et du bassin.

Answer 57

Setting exercices ♣ Position du patient et procédure : assis sur une chaise, avec genou tendu ou légèrement fléchis et talon sur le planché, on demande au patient de presser le talon contre le plancher et la cuisse contre la chaise et se concentrer sur la contraction du quadriceps et de l’ischiojambiers en même temps, tenir la contraction, relâcher et répéter. ♣ Utiliser du biofeedback pour améliorer l’apprentissage de la co-contraction. Exercices de stabilisation - Position du patient et procédure : debout, avec poids distribué également sur les 2 membres inférieurs, on demande au patient d’appliquer une résistance manuelle au bassin dans des directions alternées, le patient doit tenir la position debout. - Cela facilite les contractions isométriques des chevilles, genoux, hanches. - Augmenter la vitesse d’application des forces de résistance pour entraîner les muscles pour répondre aux changements soudains de forces. - Progresser l’activité de stabilisation en appliquant de la résistance alternée contre les épaules pour développer la stabilisation du tronc et, ensuite, demander au patient de faire une MEC unipodale sur le membre atteint alors que de la résistance est appliquée. Exercices isométriques en chaîne fermée contre des élastiques de résistance ♣ Position du patient et procédure : debout sur la jambe impliquée, avec un élastique autour de la cuisse de la jambe opposée, se tenir à une table, et demander au patient de faire une flexion et une extension de la hanche avec élastique du membre inférieur sans MEC pour faciliter la co-contraction des muscles et la stabilité du membre inférieur en MEC. ♣ Cet exercice en chaîne fermée facilite aussi l’input proprioceptif et l’équilibre sur le membre inférieur en MEC (atteint).

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Chair scooting - Assis, sur un tabouret ou une chaise roulante, on demande au patient de marcher vers l’avant pour utiliser les ischiojambiers ou marche vers l’arrière pour utiliser les quadriceps. - Pour augmenter le challenge de l’exercice : lui mettre des obstacles à contournés, ou sur une carpette/tapis ou contre une résistance. Extension du genou terminal unilatéral ♣ Position du patient : debout. ♣ Attacher un élastique autour de la cuisse en distal et se stabiliser sur une structure solide, demander au patient de faire une extension terminale du genou tout en étant en MEC partielle ou complète sur le membre inférieur atteint. Squat partiel, mini-squat et short-arc training - Position du patient : debout. - Fléchir les 2 genoux à 30-45o puis faire une extension des genoux - Progresser en utilisant un élastique placé sous les 2 pieds ou en tenant des poids dans les mains. - Progresser le squat vers une plus grande flexion des genoux durant la phase plus avancée du traitement. - Augmenter la difficulté en faisant un mini-squat sur une jambe. Note : quand les orteils dépassent les genoux lors de la descente du squat, il y a augmentation des forces de translation antérieure du tibia ce qui stress le LCA. Il faut faire attention s’il y a une blessure ou une post-opération de reconstruction du LCA. Préférer une autre méthode où le genou ne dépasse pas les orteils. Step-up et step-down vers l’avant, vers l’arrière et en latéral ♣ Position du patient : debout. ♣ Commencer avec un step de 2-3 pouces de haut et augmenter la hauteur avec la progression du patient. ♣ Mettre l’emphase sur la contraction concentrique et excentrique du quadriceps pour minimiser la poussé avec les fléchisseurs plantaires → enseigner que le talon doit être la dernière chose à quitter le step et la première à atterrir sur le step. ♣ Ajouter une résistance avec un poids libres dans les mains, ceinture de poids ou poids cheville. Stading wall slides - Position du patient : debout. - Debout, le dos appuyé sur un mur, fléchir la hanche et les genoux et glisser le dos vers le bas puis vers le haut. - Plus le contrôle s’améliore, plus le patient peut faire une plus grande flexion des genoux jusqu’à un maximum de 60° (éviter au-delà de 60°, car il y a une augmentation des forces de cisaillement sur les structures ligamentaires du genou et des forces compressive sur l’articulation fémoro-patellaire). - Ajouter de l’isométrique en tenant la position. Si le patient est capable, alterner une extension du genou. - Exercice avec un ballon dans le dos diminue la stabilité et requiert plus de contrôle. - Augmenter de l’activation du VMO avec un petit ballon entre les genoux. Fente partielle ou complète ♣ Position du patient : debout. ♣ Débuter avec une légère flexion du genou, ne pas laisser le genou dépasser les orteils. Plus le contrôle augmente, plus on augmente la longueur de fente et la flexion du genou. Des poids peuvent être ajoutés et la vitesse peut être augmentée. ♣ Progression : fentes diagonales, latérales et arrières.