La patella

Question 1

Qu’est-ce que l’articulation fémoro-patellaire?

Answer 1

• Cette articulation consiste en l’interface entre la patella et la trochlée du fémur.
• Grand rôle dans le mécanisme de l’extension du genou, l’absorption et la redirection des forces.

Question 2

Quelles sont les caractéristiques et les fonctions de la patella?

Answer 2

Patella:
­- Os presque triangulaire, imbriqué dans le tendon du quadriceps.
­- Plus gros os sésamoïde du corps humain, base courbée supérieure, apex pointu inférieur.
­- Tendon patellaire : part de l’apex vers la tubérosité tibiale.
­- En position relaxe debout, l’apex de la patella est juste proximal à la ligne articulaire du genou
­- Surface antérieure sous-cutanée est convexe
­- Surface postérieure couverte de cartilage articulaire (4-5 mm d’épaisseur), ce qui permet de dissiper les forces importantes de compression traversant l’articulation.
­- Une partie de cette surface s’articule avec le sillon trochléaire du fémur = forme l’articulation fémoropatellaire
­- Crête verticale traverse longitudinalement l’os du haut au bas sur la face postérieure.

­- Facettes de chaque côté de la crête :
♣ Facette latérale : + grosse et légèrement concave, match avec le contour général de la facette latérale sur le sillon trochléaire du fémur
♣ Facette médiale : variation anatomique
♣ 3e facette = « odd » = bordure extrême médiale de la facette médiale
­
Fonctions:
→ Augmenter le bras de levier du quadriceps (en changeant l’angle d’application).
→ Protection du cartilage de la trochlée et prévient la friction excessive du tendon du quadriceps sur les condyles fémoraux = permet à l’articulation FP de tolérer les charges compressives élevées
­- Surface articulaire recouverte de cartilage hyalin, le plus épais du corps humain.
o La partie la plus épaisse du cartilage est au centre de la patella et diminue graduellement en s’en allant vers les côtés.

Question 3

Quelles sont les caractéristiques des surfaces trochléennes du fémur?

Answer 3

­- Formée par les condyles fémoraux.
­- Divisée en facette médiale et latérale (comme la patella).
→ Facette latérale étant plus large et s’étendant plus proximalement et antérieurement que la facette médiale.
- La trochlée du fémur est concave de côté à côté et légèrement convexe de l’avant vers l’arrière
­- Le condyle fémoral latéral + gros apporte un soutien osseux qui permet d’améliorer la stabilité latérale de la patella
­- La trochlée est moins profonde en proximal qu’en distal, ce qui fait en sorte que la stabilité osseuse est compromise lorsque la patella bouge vers le haut à la fin de l’extension du genou.
­- Le cartilage qui recouvre la surface trochléenne du fémur est plus mince que celui qui recouvre la patella.

Question 4

Quels sont les mouvements normaux de la patella?

Answer 4

Quand le genou fléchit et s’étend, un glissement se produit entre les surfaces articulaires.
→ Chaine ouverte (tibia sur fémur): La patella glisse par rapport à la fosse intercondylaire fixe du fémur. La patella suit la direction du tibia durant la flexion à cause de l’attachement du tendon patellaire sur la tubérosité tibiale.
→ Chaine fermée (fémur sur tibia): La fosse intercondylaire glisse par rapport à la patella fixe. La patella est tenue relativement stationnaire par les forces balancées entre le tirage en excentrique des quadriceps actifs et le tendon patellaire relativement rigide.

Question 5

Quelle est l’ostéocinématique et l’arthrocinématique du genou?

Answer 5

­- À 135° de flexion du genou, la patella est en contact avec le fémur, juste sous son pôle supérieur (de la patella) (A).
­- Près de la flexion maximale, la patella repose sous la fosse intercondylaire, comblant le notch intercondylaire du fémur
o Dans cette position, le bord latéral de la facette latérale et la «oddfacet » partagent un contact articulaire avec le fémur (D-E).
­- À mesure que le genou s’étend jusqu’à 90° de flexion, la région de contact sur la patella commence à migrer vers son pôle inférieur (B).
­- Entre 90° et 60° de flexion, la patella est habituellement bien engagée dans la fosse inter-condylaire du fémur.
o Dans cet arc de mouvement, l’aire de contact entre la patella et le fémur est le plus grand.
o Même à son maximum, l’aire de contact est seulement le 1/3 de la surface totale postérieure de la patella.
­- À mesure que le genou s’étend jusqu’aux 20-30 derniers degrés de flexion, le point de contact migre vers le pôle inférieur (C).
o Dans cet arc, la patella perd beaucoup de son engagement mécanique avec la fosse intercondylaire.
­- Une fois en pleine extension, la patella repose complètement proximale à la fosse intercondylaire et contre le pad graisseux supra-patellaire.
o Dans cette position, avec le quadriceps relaxé, la patella peut être mobilisée librement.
o La perte de congruence de la patella avec la fosse intercondylaire dans les 20-30 derniers degrés explique pourquoi elle luxe dans cette position (luxation ou subluxation chronique latérale)
o Elle disloque typiquement en latéral, parce que la ligne de force du quadriceps est latérale à l’axe long du tendon patellaire
­- Si les facteurs qui limitent la traction latérale de la patella sont insuffisants, elle peut effectuer un shift ou un tilt plus latéralement dans la fosse intercondylaire, ce qui réduit la surface de contact et augmente le stress à l’articulation.
­- Certaines fibres du quadriceps effectuent une compression de la patella, ce qui la stabilise.

Question 6

Quelle est la cinématique fémoro-patellaire?

Answer 6

o L’articulation FP est exposée à de grandes forces compressives
o 2 facteurs interreliés associés à la force compressive à l’articulation FP:
♣ Force dans le muscle quadriceps
♣ Angle de flexion du genou
• + il est grand, + grande demande sur les extenseurs = + de force sur la FP
o La force de compression et la surface de contact articulaire augmentent avec la flexion du genou, atteignant un maximum entre 60 et 90° de flexion = + de stress à l’articulation FP dans ces angles de flexion du genou
♣ La surface de contact la plus grande à l’articulation FP = au même angle que la force de compression la plus grande = protège l’articulation contre la dégénérescence du cartilage induite par le stress

Question 7

Qu’est-ce que l’angle Q?

Answer 7

↔ L’angle Q(quadriceps angle) est formé par la ligne de force du quadriceps (ligne entre l’EIAS et le milieu de la patella) et une ligne représentant l’axe long du tendon patellaire (ligne entre tubérosité tibiale et milieu de la patella)
o Environ 13 à 15° (+/- 4,5°)
o L’angle Q est plus grand chez les femmes à cause de leur pelvis + large = + à risque de douleur FP

Question 8

Quels sont les mouvements de la patella dans les différents plans? (Magee)

Answer 8

Plan frontal:
→ Déplacement léger médial durant la flexion du genou de 45 à 15° suivi par un déplacement latéral en fin d’extension (15 à 0°) = patron en C.
→ Environ 3mm dans chaque direction
→ À cause de la forme de la trochlée, avec le condyle latéral du fémur plus antérieur que le médial (la patella suit le mouvement du tibia en chaîne ouverte = rotation latérale en fin d’extension (mécanisme screw-home).

Plan transverse:
→ Durant l’extension du genou de 45 à 0°, la patella tilt en médial (5-7°) à partir d’une position en tilt latéral (10°), à cause de la forme de la trochlée.

Plan sagittal:
→ Flexion:
o Le pôle inférieur de la patella bouge en postérieur.
o La flexion patellaire est souvent 20° de moins que la flexion du genou et ces 2 mouvements sont conjoints
→ Extension:
o Le pôle inférieur de la patella bouge en antérieur.
o La patella fait de l’extension lorsque le genou fait de l’extension

Question 9

Quels sont les stabilisateurs passifs de l’articulation fémoro-patellaire? (inclure le rôle et caractéristique de chacun)

Answer 9

­1. Tendon patellaire
→ Transmettre les forces générées par le quadriceps au tibia.
→ Orienté légèrement en latéral en respectant l’axe du tibia = patella subit une légère traction latérale.
­
2. Rétinaculum patellaire en général
→ Tissu conjonctif fibreux qui traverse les bords latéral et médial de la patella avec des attachements au fémur, patella, tibia et ligament patellaire.
→ Fibres superficielles ont comme origines le vaste latéral et le fascia du vaste médial, ce qui lie le quadriceps à la patella, donc influence la dynamique du quadriceps sur l’articulation FP durant les mouvements actifs du genou
→ Stabilisateur de l’articulation fémoro-patellaire dans le plan frontal.
→ Étant donné son orientation unique, le rétinaculum péripatellaire joue un rôle complémentaire dans la distribution de la force en résistant à des forces de tension crée par le mécanisme des extenseurs
→ Fournit un support inférieur distal pour la patella au niveau des ligaments ménisco-patellaires médial et latéral, qui connectent la patella au tibia.
­
3. Rétinaculum latéral
→ Composé de 2 portions distinctes: une couche mince superficielle et une couche profonde épaisse.
→ La couche profonde est divisée en 3 composantes fibreuses:
o Bande épicondylo-patellaire (ligament fémoro-patellaire latéral).
o Rétinaculum transverse profond.
o Bande patello-tibiale.
→ Ces structures connectent la patella à la bandelette ilio-tibiale et peuvent prévenir les excursions patellaires médiales.
→ Étant donné que la majeure partie du rétinaculum latéral provient de la bande ilio-tibiale, ces structures sont amenées en postérieur lors de la flexion du genou, ce qui génère une force latérale au niveau de la patella.
→ Contient des terminaisons nerveuses, donc peut être responsable des douleurs ressenties.
­
4. Rétinaculum médial
→ Inclue le ligament fémoropatellaire médial et le ligament du quadriceps médial
→ Forme une couche fibreuse rigide qui aide à limiter l’excursion latérale de la patella.

Question 10

Quels sont les stabilisateurs actifs de l’articulation fémoro-patellaire? (inclure le rôle et caractéristique de chacun)

Answer 10

Les 4 chefs du muscle quadriceps, qui forment le tendon du quadriceps, procurent un contrôle dynamique au niveau de l’articulation fémoro-patellaire.
­Droit fémoral
→ Insertion: portion antérieure de l’aspect supérieur de la patella, dont les fibres superficielles vont au-dessus de l’aspect supérieur de la patella pour se terminer dans le tendon patellaire.
→ Alignement des fibres: 7 à 10 ° médialement.
­
Vaste intermédiaire
→ Insertion: postérieurement au niveau de la base de la patella, mais antérieurement à la capsule articulaire.
→ Alignement des fibres: 0 ° (parallèle à la diaphyse du fémur).
­
Vaste médial
→ Insertion: Bord médial de la patella et renforce le rétinaculum médial.
→ Alignement des fibres:
o Fibres supérieures (vaste médial long VML): 15 à 18 ° médialement.
o Fibres inférieures (vaste médial oblique VMO): 50 à 55 ° médialement.
o S’insèrent plus en distal et avec un plus grand angle p/r à la verticale sur la patella vs VL
→ VMO: permet une stabilisation patellaire médiale.

­Vaste latéral
→ Insertion: Bord latéral de la patella et renforce le rétinaculum latéral.
→ Alignement des fibres: 12 à 15 ° latéralement.

⋅ La contraction du quadriceps résulte en des forces de compression sur l’articulation fémoro-patellaire peu importe l’angle de flexion du genou (même en extension complète).
⋅ La trochlée, combinée aux stabilisateurs actifs et passifs, détermine la limite de l’excursion patellaire et contribue significativement à la stabilité de l’articulation fémoropatellaire.
⋅ Doit y avoir un bon équilibre entre la stabilité médiale et latérale pour maintenir un alignement approprié du mécanisme extenseur et une biomécanique normale.

Question 11

Quel est le rôle du quadriceps dans l’alignement de la patella (inclure les forces impliquées)?

Answer 11

⋅ Magnitude et direction de la force produite par le quadriceps font partie des facteurs les plus importants qui influencent la biomécanique de l’articulation FP.
⋅ La contraction tire la patella en supérieur dans la fosse intercondylaire, mais aussi légèrement latéralement et postérieurement.

Force latérale:
­- Est légère et omniprésente
­- S’explique par l’aire transverse plus grande et le potentiel de force plus important du vaste latéral.
­- Forte association entre une douleur patellaire et une trajectoire excessivement latérale et possible luxation explique l’importance clinique de l’angle Q.
→ Formé par ligne de force résultante du quadriceps (épine iliaque antéro-supérieure – centre de la patella) et axe long du tendon patellaire (tubérosité tibiale – centre de la patella).
→ 13 à 15° (+/- 4,5°) chez la population en santé.
- Si les facteurs qui limitent ou contrebalances la tension latérale de la patella ne parviennent par à fonctionner de manière coordonnée, la patella peut s’enligner plus latéralement dans la trochlée =
o Diminution de l’aire de contact,
o augmentation du stress et de la douleur à l’articulation FP
o Augmentation les chances de luxation latérale chronique de la patella

Force postérieure:
­- Stabilise la trajectoire de la patella pendant le mouvement relativement au fémur distal.
­- Effet stabilisateur augmente avec l’importance de la flexion, mais certaines fibres possèdent un alignement permettant une stabilisation même en extension complète.
→ Particulièrement utile dans les derniers 20-30° d’extension alors que la patella n’est plus complètement dans la fosse intercondylaire et que la force de compression produite par le quadriceps est à son minimum.

Question 12

Quels sont les facteurs locaux qui s’opposent à la force latérale du quadriceps?

Answer 12

Facteurs locaux: Agissent directement sur l’articulation FP.
­- Tension excessive dans la bandelette ilio-tibiale et dans les fibres du rétinaculum latéral de la patella peuvent accroître la force latérale sur la patella et tire la patella vers une région où le contact et réduit et donc le stress plus important (augmentation des risques de luxation).

­- Facette latérale de la fosse intercondylaire est généralement plus haute, ce qui résiste la translation latérale excessive.
o Source de résistance la plus importante locale à une translation latérale excessive de la patella
o Pour luxer en latéral, la patella doit traverser complètement en supérieur et au-dessus de cette facette haute.
­
- Fibres obliques du vaste médial (VMO) sont bien orientées pour aider à compenser au moins une partie de la traction latérale exercée sur la patella par le quadriceps dans son ensemble.
o Les gens avec douleur chronique FP ou histoire de luxation chronique présente préférentiellement une atrophie du VMO (par non utilisation ou inhibition neurogène), mais controversé en partie.
­
- Fibres rétinaculaires médiales de la patella/ligament patello-fémoral médial connecte la patella médiale au fémur, tibia, ménisque médial et VMO, résiste surtout dans les derniers 20-30° d’extension.
o Souvent rupturé après une luxation latérale complète de la patella

Question 13

Quels sont les facteurs globaux qui s’opposent à la force latérale du quadriceps?

Answer 13

Facteurs globaux: Liés à l’alignement des os et des articulations du MI.
- De façon générale, les facteurs résistant un valgus excessif ou une rotation axiale extrême de l’articulation tibiofémorale favorisent une trajectoire optimale de l’articulation FM.
­
- Genou en valgus excessif augmente l’angle Q donc augmente la tension latérale sur la patella.
o Peut provenir de laxité ou de blessure du LCM ou d’une posture chronique à la hanche impliquant une augmentation del’ADD du fémur en position debout.
o Faiblesse des ABD de la hanche, tension des ADD ou coxa vara entraînent une position trop médiale du fémur en position debout, ce qui augmente la tension sur les structures du genou précurseurs d’un valgus excessif
o Peut aussi être causé lorsque le tronc est penché du côté de la jambe d’appui en squat sur 1 jambe à cause des muscles faibles = déplacent la force de réaction du sol en latéral = favorise valgus au genou
o Pronation/éversion excessive de la subtalaire peut causer une force excessive en valgus et augmentation du stress (ex: en atterrissage)
­
- Rotation externe excessive du genou placent la tubérosité tibiale et le tendon patellaire qui y est attaché dans une position plus latérale par rapport au fémur distal et augmentation de l’angle Q, donc augmentation de la tension latérale.

• Il peut aussi y avoir une rotation interne persistante du fémur p/r au tibia durant la MEC, peut résulter d’une force ou d’un contrôle neuromusculaire diminué des rotateurs externes de la hanche, de raideur des rotateurs internes ou comme compensation d’une antéversion fémorale excessive (surtout vu au step down)
  ­
• Rotation interne excessive du genou à la marche pourrait aussi prédisposer aux douleurs fémoro-patellaires.
  o Même si une rotation interne diminue l’angle Q, elle altère la cinématique de l’articulation (RI du fémur en compensation augmente stress FP). Souvent couplée à une pronation excessive de la subtalaire.

Question 14

Qu’est-ce qu’un syndrome fémoro-patellaire? (la physiopathologie)

Answer 14

Regroupe les tableaux physiologiques qui ont comme point commun une douleur de type mécanique de la région antérieure du genou, apparaissant lorsque l’appareil extenseur distal est soumis à des contraintes, ce qui amène une excentration de la patella par rapport à la trochlée ou une hyperpression sur une zone +/- étendue de l’articulation fémoro-patellaire.

Physiopathologie:
⋅ Les contraintes fémoro-patellaires augmentent au fur et à mesure de la flexion, mais les zones d’hyperpression varient selon l’angle de flexion du genou.
⋅ La force de placage exercée par la contraction du quadriceps et des ischios varie en fonction du rapport entre l’angle de flexion de l’appareil extenseur (AFAE) et l’angle de flexion fémoro-tibial (AFFT) et selon l’extensibilité des chaînes musculo-tendineuses bi-articulaires antérieures et postérieures.
⋅ Tout élément qui peut entraver le glissement, la bascule ou la translation de la patella peut provoquer des douleurs isolées ou associées.

Question 15

Quels sont les facteurs contribuants au développement d’un syndrome fémoro-patellaire?

Answer 15

1) Mécanique de l’articulation fémoro-patellaire anormale
2) Cinématique du membre inférieur anormale
3) Surutilisation

Question 16

Expliquer comment la mécanique de l’articulation fémoro-patellaire anormale peut contribuer au développement d’un syndrome fémoro-patellaire?

Answer 16

­- Un mauvais alignement ou une mauvaise cinématique de la patella survient lorsqu’elle n’est pas située fermement dans la fosse intercondylaire et que le contact de la patella avec la fosse est diminué.
­
Syndrome de pression latérale excessive:
→ Tilt latéral de la patella augmente la compression entre la facette latérale et le condyle fémoral latéral.
→ Tilt peu être isolé ou associé à une subluxation patellaire.
→ Tilt latéral chronique peut causer la dégénérescence du cartilage articulaire, tant au site médial que latéral:
o Latéral: surcharge et frottement.
o (l’aire la plus susceptible de se dégénérer correspond à celle entre 40 et 80 de flexion)
o Médial: compression en médial circulation du liquide synovial nutrition du cartilage.

→ Étiologie:
o Congénital
o Raccourcissement adaptatif du rétinaculum latéral: augmentation postérolatéral pull sur cette structure avec flexion du genou. accentue la compression facette latérale.
o Dysfonction dynamique des stabilisateurs médiaux:
o Relâchement de la tension du VMO shift de pression qui était transféré presque entièrement sur la facette latérale

→ La faiblesse du quadriceps et les tensions des structures latéral contribue au syndrome de pression latérale excessive
o Diminution significative du tilt de la patella chez le patient qui participe à un programme de renforcement quadriceps de 8 semaines et étirement de l’ITB
o (84% des patients symptomatique était pain free après le programme)

Question 17

Expliquer comment la cinématique du membre inférieur anormale peut contribuer au développement d’un syndrome fémoro-patellaire?

Answer 17

Déviations plan transverse:
­Rotation tibiale:
→ L’angle Q est augmenté par la rotation latérale du tibia.
o La supination subtalaire cause une rotation latérale du tibia.
→ L’angle Q est diminué par la rotation médiale du tibia.
o La pronation subtalaire cause une rotation médiale du tibia.
­
Rotation fémorale:
→ Rotation médiale augmente l’angle Q, tandis que la rotation latérale diminue l’angle Q.
→ La rotation médiale influence l’alignement patellaire.
o Quand le quadriceps est contracté, la patella ne suit pas forcément les mouvements du fémur, donc une rotation médiale du fémur peut rapprocher le condyle latéral à la facette latérale de la patella.
→ Une faiblesse des rotateurs externes de la hanche (ex: grand glutéal et rotateurs profonds) peut aussi causer une rotation interne (durant la MEC).
→ Une rotation médiale du tibia (causé par pied pronateur) peut provoquer rotation médiale fémur.
- Ces 2 déviations augmentent la dynamique de l’angle Q = altèrent la cinématique et/ou l’alignement de l’articulation FP = diminue l’aire de contact fémoropatellaire = augmente le stress à l’articulation FP.

Déviation plan frontal:
­- Valgus de genou:
→ Augmente l’angle Q, puisque la patella est déplacée médialement = augmente compression en latéral en FP
→ Le valgus du genou peut être dû à une ADD de la cuisse, une ABD du tibia, ou une combinaison des 2.
o Une ADD fémorale excessive durant les tâches dynamiques peuvent être le résultat d’une faiblesse des ABD de la hanche, surtout le moyen fessier (aussi fibres supérieures grand fessier et TFL)
♣ Le bras de levier du moyen glutéal peut être affecté par des anormalités structurales du fémur, comme une antéversion excessive et coxa valga.
o ABD tibiale peut être le résultat d’une pronation ou de mouvements dans le plan frontal excessifs à la cheville, ou peut aussi être une accommodation à l’ADD du fémur (car tibia suit le fémur distal)

Déviations plan sagittal:
- Flexion excessive au genou:
→ Augmente la force du quadriceps = augmente la force de réaction de l’articulation FP = augmente le stress en FP
- Flexion inadéquate au genou:
→ Diminue la surface de contact fémoropatellaire = augmente le stress à l’articulation FP

Question 18

Expliquer comment la surutilisation du membre inférieur anormale peut contribuer au développement d’un syndrome fémoro-patellaire?

Answer 18

­- Si les fonctions fémoro-patellaire et la mécanique de marche sont normales, il faut suspecter que ça découle d’une surutilisation due à un trop grand niveau d’activité.
­- Les blessures de surutilisation dépendent de la magnitude de la force appliquée ainsi que du nombre de cycles de surcharge = augmentent les forces de réactions à l’articulation FP.
o Donc + la magnitude de la force augmente, moins le nombre de répétitions nécessaires sera grand.
­- Les blessures de surutilisation sont le plus souvent associées à la course sur longue distance et au cyclisme.

Question 19

Quels sont les signes et symptômes de l’examen subjectif d’un syndrome fémoro-patellaire?

Answer 19

→ Douleur diffuse est provenant de l’aspect antérieur du genou
→ Douleur sur les bords médial et latéral de la patella + douleur rétro patellaire et inférieure
→ Douleur souvent induite par l’activité et aggravée par les fonctions qui augmentent les forces de compression FP (monter/descendre escaliers, marcher incliner, squat, rester assis longtemps).
→ Sensation de céder, (giving away) = doit être différenciée de l’instabilité à l’articulation tibio-fémorale (ex: déchirure ligamentaire) ou de l’inhibition du quadriceps.
→ Crépitements à la flexion (mais souvent présents chez gens asymptomatiques)
→ Peut se manifester durant le sport (natation, vélo, course, ski alpin, sport avec impulsion).
→ Peut être causé par le changement de rythme ou d’intensité, des conditions techniques (type de terrain ou chaussures).
→ Dans les ATCD, on recherche un choc direct pré-patellaire récent ou ancien.

Question 20

Quels sont les signes et symptômes d’un accident d’instabilité d’un syndrome fémoro-patellaire?

Answer 20

→ Luxation plus souvent en latéral. Peut être d’un mécanisme indirect (réception de saut en valgus avec flexion et rotation latéral du segment jambier par rapport au fémur ou lors d’accroupissement rapide ou prolongé).
→ Plus exceptionnellement, peut être suite à un mécanisme direct comme un choc sur un des bords latéral de la patella, plus souvent médial, amenant une luxation latéral.
→ Peut y avoir sensation d’instabilité ou un blocage fugace. Le patient a l’impression que le genou lâche en flexion, puis revient en recurvatum par inhibition du quadriceps fugace transitoire, en lien avec une souffrance de l’appareil extenseur distal.
→ Possibilité de blocage douloureux transitoire en début de flexion, évoquant un problème d’engagement de la patella dans la gorge trochléenne.
→ Moins souvent, peut y avoir des gonflements et des craquements, mais ces symptômes ont peu de valeur d’orientation étiologique.

Question 21

Quels sont les signes et symptômes de l’examen objectif d’un syndrome fémoro-patellaire?

Answer 21

→ Debout de face
o Désaxation frontale (genu varum ou genu valgum).
o Trouble de torsion (torsion médiale fémorale excessive compensée par rotation latérale excessive du genou).
o Amyotrophie quadricipitale (prédominant au vaste médial; regarder mobilisation active de patella par contraction du quadriceps).
o Rétraction ischiojambiers (mesure de la distance main-sol en antéflexion du tronc).
o Ecchymose ou hématome para-patellaire médial (oriente vers une luxation latérale récente de la patella).

→ Debout de côté
o Recurvatum (souvent accompagné d’une antéversion pelvienne et d’une hyperlordose lombaire).
o Attitude discrète en «triple flexion» (hanche, genoux, chevilles  souvent adoptée dans syndromes douloureux chroniques du membre inférieur).

→ Marche
o Il y a souvent une sous-utilisation des muscles peri-trochantériens (rotateurs latéraux de la hanche), des ischiojambiers médiaux (rotateurs médiaux du genou), du tibial postérieur et du long fibulaire latéral.

→ Décubitus dorsal
o Hanche en rotation médiale.
o Angle Q >15° (Favorise translation latérale de patella lors de contraction du quad).
o Recurvatum –> Hyperlaxité patellaire? Hypo-extensibilité du droit antérieur associée à patella alta?
o Regarder pour: Rougeur, enflure, chaleur, changement dystrophique, déformité articulaire
o Déterminer si présence d’atrophie du quadriceps (qualitatif ou quantitatif)
o Tester pour effusion (PFP est associé à une moyenne effusion(+ importante = blessure ligamentaire + sérieuse)
o Anormalité observable de l’alignement patellaire possible:
♣ Glissement latéral: patella + proches de l’épicondyle latéral que médial
♣ Tilt latéral: le bord latéral de la patella est plus bas que le bord médial (plan transverse)
♣ Rotation latéral: le pole inférieur de la patella est en rotation externe
♣ Tilt inférieur: le pole inférieur de la patella est tilté postérieurement comparé avec le pole supérieur (plan sagittal)

Question 22

Quels sont les signes et symptômes de la mobilité patellaire d’un syndrome fémoro-patellaire?

Answer 22

­Mobilité patellaire:
→ Hypermobilité latérale de la patella:
o Manuellement subluxable.
o Lors du test du mouvement de la patella, on peut voir un trajet en baïonnette persistant au-delà de 30°, un claquement palpable ou audible, recentrage brutal.
→ Hypomobilité médiale de la patella.

Question 23

Fiche gratuite (signes et symptômes d’un syndrome fémoro-patellaire selon Kisner)

Answer 23

• Douleur région rétro-patellaire et le long du tendon patellaire ou au coussin adipeux sub-patellaire à cause de l’irritation
• Crépitements patellaires ; enflure ou blocage du genou
• Alignement MI altéré (ADD et RI hanche augmenté, valgus genou dynamique durant MEC (step up et down, squat, atterir après saut)
• Faiblesse des ABD de la hanche, rotateurs externes et/ou muscles extenseurs
• Faiblesse, inhibition ou recrutement altérée ou mauvais contrôle du VMO
• Diminution de flexibilité du TFL, ischio-jambiers, quadriceps ou gastroc/soléaire
• Rétinaculum médial trop étiré
• Rétinaculum latéral, BIT ou structures fasciales autour de la patella rétractés
• Diminution de glissement médial ou de tipping médial de la patella
• Pied pronateur

Question 24

Qu’est-ce qu’une subluxation patellaire? (inclure les types)

Answer 24

C’est quand on replace la rotule: qu’on la replace en extension
⋅ Mouvement médial ou latéral anormal de la patella.
⋅ Un alignement patellaire anormal, telle qu’un déplacement médial ou latéral transitoire survient durant la flexion et extension, peut être une cause de dommage au cartilage et douleur.
⋅ Lors d’une subluxation, la patella demeure dans la fosse de la trochlée (si la quitte, c’est une luxation).
o Typiquement, augmentation du déplacement latéral de la patella, mais le déplacement médial est aussi possible

3 types de subluxation:

1) Subluxation mineure récurrente: patella dévie un peu de sa course normale, n’est pas associé à une relocalisation apparente cliniquement.
2) Subluxation majeure récurrente: patella passe la facette trochléaire latérale et retourne à la coulisse trochléaire avec un «snap» audible.
3) Subluxation latérale permanente: déplacement latérale stable dans lequel il n’y a pas de centration de la patella.

Question 25

Quelle est la physiopathologie d’une subluxation latérale de la patella?

Answer 25

­- Les variations anatomiques de la patella ou du fémur distal (ou les 2) peuvent contribuer aux subluxations latérales récurrentes.
­- Dysplasie patellaire ou trochléaire compromettent la stabilité inhérente permise par les structures osseuses, rendant la patella plus susceptible aux forces latérales.

Ainsi, les causes d’une subluxation latérale peuvent être:

• Position de la patella dans la fosse trochléaire
• Dysplasie trochléaire
• Alignement squelettique anormal
• Influence des tissus mous

Question 26

Expliquer comment la position de la patella dans la fosse trochléaire peut être une cause de subluxation latérale?

Answer 26

→ Patella alta: position de repos de la patella est au-dessus de la trochlée fémorale. La patella ne se déplace pas adéquatement dans la fosse avec la flexion de genou et est sujette au déplacement latéral. De plus, les patients avec une patella alta sont prédisposés à des stress articulaires élevés, parce que la région de contact est minimale, particulièrement quand le genou est en extension. Détecté par rayon-X latéral, et un signe positif est un tendon patellaire qui est 20% plus long que la patella (la longueur excessive du tendon patellaire = cause #1 de la condition. (aller voir les images)
o Mauvais déplacement
o Stress articulaires car diminution surface de contacte

Question 27

Expliquer comment la dysplasie trochléaire peut être une cause de subluxation latérale?

Answer 27

→ La protrusion antérieure la plus large du condyle latéral amène beaucoup de stabilité. L’angle de la facette trochléaire (angle sulcus) normal serait d’environ 143° chez les hommes et 142o pour les femmes. Un plus grand angle de sulcus représente une fosse trochléaire moins profonde et sont associés aux subluxations récurrentes.
→ Si l’angle est de plus de 150 (moins profond/+ plat), il y a dysplasie trochléaire = - bonne stabilité.
→ L’inclinaison du condyle latéral antérieur du fémur, comparé à l’angle sulcus, est plus important pour déterminer l’alignement latéral de la patella.

Question 28

Expliquer comment l’alignement squelettique anormal peut être une cause de subluxation latérale?

Answer 28

→ Effet profond sur la magnitude de l’angle Q et la composante latérale subséquente de la force du quadriceps.
→ Chez cadavres: Une augmentation de 10° de l’angle amène une augmentation de 45% en pression de contact à 20° de flexion. Chez la moitié des spécimens, l’aire de contact patellaire s’est déplacée en latéral, et le pic de la pression était évident à la portion médiale de la facette latérale.
→ Un angle Q augmenté est souvent présent avec un mauvais alignement du fémur et du tibia. Ces anormalités incluent:
o Antéversion fémorale excessive: Dans le plan transverse, le col fémoral forme un angle de 15° avec l’axe transverse des condyles fémoraux. Cela place la tête fémorale en antérieur des condyles fémoraux. Une augmentation de cet angle est associé à une augmentation de rotation médial du fémur, donc la surface trochléaire du tubercule tibial est placé en médial, ce qui augmente l’angle Q. Se manifeste par une marche avec les orteils par en dedans et un «squinting patella». Une torsion tibiale latérale peut compenser, mais cela déplace le tubercule tibial en latéral et augmente encore l’angle Q.
o Torsion tibiale latérale et/ou déplacement latéral du tubercule tibial: amène une augmentation de l’angle Q. Est typiquement le résultat d’une rotation latérale du tibia augmentée.
o Valgus du genou: L’augmentation de l’angle de valgus du fémur et du tibia dans le plan frontal. Peut être le résultat d’une bandelette ilio-tibiale rétractée ou une antéversion fémorale excessive. Le valgum augmente le vecteur de force en valgus du quadriceps.

Question 29

Expliquer comment l’influence des tissus mous peut être une cause de subluxation latérale?

Answer 29

­Les structures contractiles et non-contractiles peuvent contribuer aux forces latérales agissant sur la patella. Peuvent être présentes conjointement avec les autres anormalités.

→ Structures passives.
o Rétinaculum latéral: Peut exercer des forces latérales et contribuer à la subluxation. A un attachement à la bandelette, donc une contraction du TFL peut faire une force latérale dynamique, qui peut aussi causer des luxations récurrentes de la patella.

→ Structures dynamiques.
o Un débalancement entre le vaste médial (VM) et le vaste latéral (VL) = cause principale de subluxation patellaire.
o Le VM est la structure primaire capable de faire opposition au VL pour maintenir l’alignement patellaire.
o Une insuffisance du VM peut être en lien avec une atrophie, une hypoplasie, une inhibition causée par de la douleur, de l’effusion et un contrôle moteur altéré.
o L’hypoplasie du mécanisme extenseur serait présente dans 40% de la population à degré variés. Il y a un développement incomplet du VM, comme il est le dernier muscle à se développer. Cela amène une position plus latérale et supérieure de la patella, pouvant causer le développement d’une patella alta et influence le développement du tibia ; la traction du VL peut amener une rotation latérale du tibia, un placement latéral du tubercule du tibia et un genu recurvatum.
o Le VM serait le muscle le plus faible et le premier du quadriceps à s’atrophier après une blessure ou une non-utilisation.
♣ Cette atrophie ou faiblesse serait aussi les facteurs majeurs prédisposant à un syndrome de patella hypermobile.
♣ La perte du VM est associée à l’inhabilité de faire l’extension complète
o L’atrophie du quadriceps serait causée par une inhibition réflexe en lien avec une douleur ou une effusion.

Question 30

Quelle est la physiopathologie d’une subluxation médiale de la patella?

Answer 30

• Moins commune que la subluxation latérale.
• Cause: iatrogène (provoquée par acte médical)
  o Plus communément causée par une médialisation excessive du mécanisme extenseur dans les chirurgies de réalignement ou par un relâchement du rétinaculum latéral dans lequel peu ou pas de latéralisation de la patella a été faite post-op.

Question 31

Qu’est-ce qu’une tendinopathie patellaire?

Answer 31

o Douleur induite à l’activité, surtout durant les contractions excentriques à haute vitesse du quadriceps
o Sensibilité locale au tendon du quadriceps (au-dessus de la patella) et au tendon patellaire

Question 32

Quelle est l’anatomie de la BIT?

Answer 32

• La BIT origine a/n du grand trochanter.
• Elle est en continuité avec le fascia formé par le tenseur du fascia lata, le grand glutéal et le moyen glutéal.
• Il s’insère en distal sur le tubercule supra-condylaire du fémur et sur le tubercule de Gerdy en antérolatéral du tibia proximal.
• Un pad graisseux sépare la BIT du fémur en proximal de l’épicondyle.
• A/n de l’épicondyle, la BIT, l’origine du ligament collatéral latéral et l’épicondyle latéral sont en contact = aide à la stabilité latérale de l’articulation du genou

Question 33

Quelle est la fonction de la BIT?

Answer 33

• De la pleine extension du genou à 20-30° de flexion, la BIT est en antérieur de l’épicondyle latéral fémoral, ce qui fait de lui un extenseur actif du genou.
• À partir de 20-30° de flexion du genou, la BIT est en postérieur de l’épicondyle, et devient donc un fléchisseur actif du genou.
• LE TEST DE NOBLE EST DONC TRÈS LOGIQUE*

Question 34

Quels sont les généralités d’un syndrome de la BIT?

Answer 34

­Souvent dû à une surutilisation, vu chez coureurs, cyclistes, recrue militaire.
→ Cause la plus fréquente de douleur latérale au genou chez les coureurs, et cause commune de douleur latérale au genou chez la population active et athlétique.
→ Aussi présent chez rameurs compétitifs, skieurs, joueurs de soccer, basketball, triathlon, hockey sur gazon.
­
Facteurs de risques:
o changement rapide dans la routine d’entrainement,
o course en montagne,
o foulée excessive,
o augmentation du volume de course,
o courir sur surface inégale, courir en «downhill».
­
Facteurs anatomiques prédisposants:
o Varus excessif a/n du genou,
o pied en pronation,
o rotation tibiale interne excessive,
o faiblesse des abducteurs de la hanche.

Question 35

Quel est l’étiologie et la physiopathologie d’un syndrome de la BIT?

Answer 35

Étiologie:
Débattue. Plusieurs théories:
1) Friction de la BIT sur l’épicondyle fémoral latéral pendant les activités de flexion/extension répétéece qui amènerait une inflammation de la BIT en distal juste au-dessus du condyle fémoral latéral. La friction surviendrait dans la «zone d’empiètement» (à environ 30° de flexion), ce qui concorde avec l’angle du genou lors de la phase d’appui initiale.
1) + de douleur en montant/descendant des cotes et à des vitesses moins grandes (car tend à diminuer l’angle de flexion du genou à l’attaque du pied = + de temps dans la zone d’accrochage = + de symptômes
2) Compression des tissus conjonctifs profonds et du pad graisseux par la BIT Fascia lata compressive syndrom.
3) Inflammation chronique de la bourse de la BIT sur l’épicondyle latéral.

Pathophysiologie:
­- Associé avec des mouvements répétitifs de flexion/extension du genou.
­- Plus la condition avance, plus la douleur apparait tôt lors de la pratique du sport et elle peut finir par être présente au repos.

Question 36

Quels sont les signes et symptômes de la BIT?

Answer 36

­- Douleur en latéral du genou entre le condyle latéral du fémur et le tubercule de Gerdy
­- Douleur latérale environ 3 cm au-dessus du genou, augmente lors du mouvement.
­- Douleur latérale à la palpation au niveau de l’épicondyle latérale du fémur (peut aussi faire un bruit, comme un frottement sur un cuir mouillé).
o Environ 3cm proximal à l’articulation du genou
­- Œdème.
­- Craquement.
­- Augmentation des symptômes (fréquence et intensité) en courant dehors, en descendant des cotes et en essayer de faire de plus grandes foulées
­- On évalue: test de Noble (douleur pire à 30° flexion), Ober test (raideur/contractures) et Thomas test.
­
- Questions à poser: millage de course ou de vélo par semaine, condition des chaussures de course, présence/absence d’enflure et de symptômes mécaniques, facteurs aggravants/soulageant

• Diagnostic différentiel d’une douleur en latéral du genou: déchirure méniscale latérale, maladie dégénérative du compartiment latéral de l’articulation, tendinopathie du biceps fémoral, fracture de stress, syndrome fémoro-patellaire, pathologie du LCL.

Question 37

Expliquer d’un point de vue anatomique le test de McConnell?

Answer 37

­- Utilisé pour dépister un syndrome fémoro-patellaire.
­- Le thérapeute doit résister l’extension à 0, 30, 60, 90 et 120o de flexion pendant 10 secondes. Si la douleur de consultation est reproduite, le thérapeute doit ramener le genou en extension passive, puis doit faire un glissement médial de la rotule qu’il maintient. Le thérapeute ramène ensuite la jambe à l’angle testé où il y avait de la douleur puis résiste pendant 10 secondes. Le thérapeute questionne à nouveau pour la douleur.
­- Le test est positif si la douleur diminue après avoir déplacé la patella, ce qui signifie qu’il y a une douleur d’origine fémoro-patellaire.

Question 38

Expliquer d’un point de vue anatomique le test de Noble?

Answer 38

­- Permet de vérifier l’état de la bandelette ilio-tibiale syndrome de friction de la BIT.
­- Décubitus dorsal, avec la hanche et les genoux fléchis.
­- Pour faire le test, on doit appliquer une pression à 1 ou 2 cm au-dessus de l’épicondyle latéral puis on doit amener la jambe en extension passive en commençant à 90o de flexion du genou (active selon livre)
­- Le test est positif si une douleur est ressentie à environ 30o de flexion.

Question 39

Quels sont les mouvements accessoires de la rotule?

Answer 39

­- Glissement latéral ou médial: Centre de la rotule doit être au centre des condyles fémoraux.
­- Tilt médial ou latéral: Pouces de chaque côté de rotule et vérifier si parallèle au plan frontal.
­- Rotation: Pôles supérieurs et inférieurs alignés avec le fémur.

Question 40

Qu’est-ce que le «Patient specific functionnal scale» et comment pouvons nous l’interpréter?

Answer 40

Ce questionnaire peut être utilisé pour quantifier les limitations d’activité et mesurer les conséquences fonctionnelles pour des patients avec n’importe quelle condition orthopédique.

­- Score total: somme des scores des activités/ nombre d’activités.
­- Changement minimal détectable (90%CI) pour le score moyen :2 points.
­- Changement minimal détectable (90%CI) pour une seule activité: 3 points.
­- Interprétation: plus le score est élevé et moins le patient a de limitations et de conséquences.
→ Compléter à la fin de l’historique et avant l’évaluation.

Question 41

Quels sont les principes d’interventions en physiothérapie pour les dysfonctions fémoro-patellaires?

Answer 41

⋅ Les stratégies de traitement spécifiques doivent se baser sur les causes identifiées.
⋅ Toutefois, peu de mesures peuvent être prises en réadaptation pour corriger les déformations osseuses, la chirurgie est souvent nécessaire.

1) Tension des structures latérales:
­ Mobilisation des tissus mous dans la région de la BIT et du rétinaculum, pour augmenter l’extensibilité du rétinaculum
o Étirements passifs (surtout étirement à low-load prolongé)
o Friction transverse.
o Massage des tissus profonds.
­- Étirement du TFL.
­- Mobilisation patellaire et techniques de taping = étirement passif des structures latérales

2) Diminution de la mobilité patellaire: causes les + communes = immobilisation, cicatrice post-op et raideur quad
­- Oscillations patellaires combinées à des étirements passifs.
o Pour augmenter la mobilité patellaire supérieure/inférieure et médiale/latérale
o On peut se concentrer à des endroits localisés
­- Attention de ne pas causer une compression fémoro-patellaire excessive effectuer les mobilisations avec le genou en extension ou avec seulement une légère flexion. À plus de 20°, la patella se retrouve ancrée dans la fosse, ce qui diminue la mobilité.
**Le glissement inférieur facilite la flexion du genou tandis que le glissement supérieur facilite l’extension.Les mobilisations médio-latérales restaurent les translations normales de la patella durant la flexion/extension.

3) Faiblesse du quadriceps:
­Contrôler la douleur et l’œdème avant de commencer un programme de renforcement.
­- Modalités pour la douleuret l’œdème au besoin: TENS, glace, stimulation électrique.
­- Renforcement du VMO:
o Exercices du quadriceps: SLR, exercices isométriques, extension terminale du genou.
o ADD de la hanche.
o Rotation médiale du tibia.
­- Il serait difficile voire impossible de recruter le VMO de façon isolée. Pour le patient, ce n’est pas un objectif réaliste, on cherche plus un effet global sur le quadriceps.
­- La restauration de la force du quadriceps est prédicteur de meilleurs résultats à long terme.
o Le mécanisme par lequel le renforcement du quadriceps diminue la douleur n’est pas clair.
o Pourrait augmenter le contact fémoro-patellaire et ainsi y diminuer le stress FP et la douleur.
o Donc le but = faciliter le renforcement du quadriceps en minimisant le stress à l’articulation FP.
o Exercices sans MEC vs avec:
♣ En non MEC, stress ++ vers l’extension terminale, car la force du quad augmente tandis que la surface de contact diminue
♣ En MEC, plus la force du quad augmente en flexion, + la surface de contact augmente = - de stress
♣ Exercices sans MEC: comme le SLR, l’extension terminale du genou devraient être évités.
• Stress + important entre 0 et 48° de flexion.
♣ Exercices avec MEC: comme squats profonds devraient être évités.
• Stress + important entre 48 et 90°
♣ Il est possible de renforcer le quadriceps sécuritairement entre 0-90° de flexion du genou en variant le mode d’exercice = en MEC et en non MEC.
­- Biofeedback avec EMG permet de faciliter contraction du quadriceps.
­- Taping et attelle sont communément utilisés pour centraliser la patella et améliorer son trajet.
o Les attelles ont une efficacité clinique questionnable.
o Les techniques de taping sont plus efficaces.

Question 42

Quels sont les principes d’interventions en physiothérapie pour un syndrome de la bandelette ilio-tibiale?

Answer 42

­- Modification de l’activité ou de la position dans laquelle elle est pratiquée peut diminuer la douleur(ex: baisser le banc de vélo, relever les poignées).
­- Repos de l’activité (course, vélo) jusqu’à ce que la douleur disparaisse puis retour graduel selon tolérance peut aider à éviter une récurrence des symptômes.
­- AINS n’ont pas été prouvés efficaces à eux seuls mais peuvent être bénéfiques en conjonction avec d’autres modalités non pharmaceutiques; injections locales de corticostéroïdes peuvent être bénéfiques.
- Exercices d’étirement spécifiques à BIT, TFL et moyen glutéal.
­- Thérapie manuelle: mobilisation des tissus mous et de la patella en médial = permet d’allonger la BIT
­- Rouleau en mousse pour briser les adhérences de tissus mous dans la BIT.
­- Quand le patient est capable de s’étirer sans douleur, on ajoute des exercices de renforcement au programme.
o Moyen glutéal et abdominaux (core) pour stabiliser le bassin et prévenir l’adduction excessive de la hanche.
­
- Cryothérapie pour diminuer l’inflammation.
­- Augmenter le contrôle neuromusculaire:
o Patrons de mouvements multidimensionnels.
o Contractions musculaires excentriques.
o Patrons de mouvements intégrés.
­
- Éducation:
o Technique de course et progression appropriée.
o Course avec une vitesse rapide est moins susceptible d’aggraver le problème de BIT recommander une course rapide plutôt que lente.
­
- Orthèses n’ont pas un effet supporté par des évidences scientifiques mais permettraient de diminuer l’angle au genou et donc le stress.

**Les patients ont un soulagement des symptômes en 6-8 semaines et sont capables de tourner à leurs activités athlétiques sans séquelles à long terme.

Question 43

Quel est le plan de traitement d’un syndrome de la bandelette ilio-tibiale? (selon Kisner)

Answer 43

• Éducation du patient:
  o Lui dire d’éviter les positions ou activités qui provoquent les symptômes
  o Minimiser ou éviter monter ou descendre escaliers jusqu’à ce qu’il soit renforcé à un niveau auquel il pourra contrôler la fonction de son genou sans symptômes
  o Lorsqu’il reste assis longtemps, faire des ROM périodiquement pour soulager la stase
  o Implanter un programme d’exercices à la maison
• Augmenter la flexibilité des tissus rétractés:
  o Possiblement gastrocnémiens, soléaire, quadriceps, ischio-jambiers, TFL
  o Mobilisation patellaire (glissement médial) = en extension complète
  o Bascule médiale de la patella + massage à friction à la bordure latérale (apprendre au patient pour qu’il le fasse lui-même)
  o Taping de la patella
  ♣ Réduction de la douleur en antérieur du genou durant les activités provocatrices
• Améliorer la performance musculaire et le contrôle neuromusculaire:
  o Selon les déficiences du patient

o Emphase sur le VMO
♣ On peut aider avec des indices tactiles, stimulation électrique ou biofeedback durant les exercices en extension du genou

o Exercices en non MEC (chaine ouverte)
♣ ++ stress patellaire à 60° et charge de compression à 75° (0 à 0-15°)
♣ Quadriceps setting dans les positions non douloureuses
♣ SLR
♣ Progression des isométriques résistés (en extension du genou dans les positions non douloureuses
• Résisté la rotation médiale du tibia en même temps pour optimiser l’activation du VMO
♣ Extension terminale dans une courte arc
• Patient en supination, genou fléchi à 20°, appliquer légère résistance à la cheville si non douloureux (compression patellaire minimale)

o Exercices en MEC (chaine fermée):
♣ Compression patellaire ++ après 60° de flexion, donc être prudent et attendre que le patient soit prêt à progresser au-delà de 60°
♣ Arrêter les exercices si les symptômes se développent ou si le patient perd de contrôle (ne pas aller plus loin)
♣ Ceux qui recrutent le VMO (meilleur au pire):
• Squat au mur (wall slide)
• Step-up vers l’avant
• Mini squat (progresser de bilatéral à unilatéral = aide avec alignement de la patella, s’assurer que le genou reste aligné)
• Step-up renversé
• Step-up lateral

o Tous les progresser de bilatéral à unilatéral, on peut ajouter élastique au besoin
♣ Combiner l’entraînement d’agilité et d’équilibre avec le renforcement dans les positions de MEC
♣ Inclure un entrainement en pliométrie pour les individus qui souhaitent retourner à des activités qui en demandent plus si les symptômes ne reviennent pas

o Activités fonctionnelles:
Pratiquer les activités fonctionnelles simulées sans provoquer de symptômes pour préparer le patient au retour à ses activités désirées