Lægemidler og graviditet

Question 1

Hvorfor anvendes lægemidler i graviditeten?

Answer 1

Lægemidler anvendes i graviditeten af en række forskellige årsager, bl.a. til behandling af obstetriske tilstande eller kroniske sygdomme.
- Kronisk sygdom hos kvinden til stede før og under graviditeten (f.eks. diabetes mellitus)
- Forebyggende behandling (f.eks. folinsyre for at forebygge neuralrørsdefekter)
- Nyopstået sygdom - opstået under graviditeten, men som ikke direkte skyldes graviditeten (f.eks. pneumoni)
- Graviditetsrelaterede sygdomme (f.eks. præeklampsi)
- Føtal indikation (f.eks. betametason som lungemodnende ved truende for tidlig fødsel)

Question 2

Hvor mange af danske gravide kvinder bruger medicin?

Answer 2

Omrking halvdelen af alle danske gravide kvinder bruger medicin

Question 3

Hvorfor kan der opstå problemer ved brug af lægemidler i graviditeten?

Answer 3

Problemer kan opstå, fordi fosteret ofte også påvirkes af de lægemidler, som den gravide kvinde bruger

Question 4

Hvilken betydning har placenta for lægemidlers påvirkning af fosteret?

Answer 4

Placenta er afgørende for, om lægemidler kan påvirke fosteret.

En del medicin passerer uhindret placenta…
- Som hovedregel passerer molekyler med en størrelse under 500 dalton placenta
- Passagen af større molekyler afhænger af bl.a. fedtopløselighed og ladning og kan forudsætte specifikke transportproteiner

mens placenta i andre tilfælde omdanner medicinen…
- Placenta metaboliserer forskellige typer af medicin, bl.a. nedbryder placenta insulin, som derfor ikke passerer placenta
- I andre tilfælde omdanner placenta medicinen, så f.eks. kortisol omdannes til det mindre aktive kortikosteron

eller virker som en regulær barriere

Question 5

Hvilke fysiologiske ændringer i graviditeten påvirker farmakokinetikken?

Answer 5

Graviditeten giver en række metaboliske og fysiologiske ændringer, der kan påvirke lægemidlers farmakokinetik og -dynamik.

Ændringerne kan have betydning for bl.a. dosis af præparater, hvor dosis skal øges i graviditeten.

Question 6

Kan paternel eksponering for medicin påvirke fosteret?

Answer 6

Paternel eksponering for medicin kan teoretisk set påvirke fosteret, primært hvis spermatozoerne skades.
- Mænd i kemoterapeutisk behandling frarådes konception frem til efter en spermatogenetisk cyklus

Question 7

Hvilke påvirkninger på fosteret kan forekomme ved lægemiddeleksponering?

Answer 7

Det drejer sig bl.a. om spontan abort, misdannelser, deformationer, skjulte skader, intrauterin vægsthæmning (IUGR), intrauterin død og præterm fødsel.

Question 8

Ændres lægemiddeleksponeringens risiko for påvirkninger af fosteret i graviditetens forskellige faser?

Answer 8

Den potentielle risiko afhænger i høj grad af, hvornår i graviditeten eksponeringen sker:

Prækonceptionelt: Fosteret tænkes påvirket enten ved genetiske eller epigenetiske ændringer af oocyt eller spermatozoo, hvilket primært er en bekymring ved kemoterapi. Desuden kan præparater med en lang halveringstid tænkes at påvirke graviditeten efter en behandling, der er seponeret før graviditeten, og f.eks. frarådes graviditeten den første måned efter endt behandling med retinoider.

Konception og 14 dage frem: Udviklingen af embryon og ekstraembryonale strukturer er så fundamental, at en eventuel negativ påvirkning i perioden antages at give abort.

Første trimester: Perioden for den primære organogenese. En lang række misdannelser forudsætter eksponering i denne periode.

Andet og tredje trimester: En del organsystemer fortsætter udviklingen efter første trimester, f.eks. er hjernen følsom i hele graviditeten. Til slut i tredje trimester kan medicineksponering påvirke fosteret lige efter fødslen, f.eks. kan brug af morfin under fødslen give neonatal respirationsdepression.

Question 8

Hvad forstås ved teratogen effekt?

Answer 8

Ved en teratogen effekt (teratos er græsk for monster) forstås en strukturel udviklingsdefekt hos fosteret.

Question 9

Hvilke faktorer er af betydning for lægmidlers fosterpåvirkning?

Answer 9

Ekspositionstidspunktet er den vigtigste faktor for påvirkning af fostret.
- Organogenesen foregår på fuld styrke i 3.-9. graviditetsuge, og fostret vil i denne periode være mest følsom for påvirkninger, som kan medføre strukturelle misdannelser

Dosis er af stor betydning, da adskillige studier tyder på en dosisafhængig effekt

Lægemidlets farmakodynamiske karakteristika altså dens virkning i organismen

Varigheden af eksponeringen

Question 10

Hvordan passerer lægemidler fra kvinden til fostret?

Answer 10

Lægemidler passerer fra kvinden til fostret via placenta, i overvejende grad ved passiv diffusion. Lægemidler med en molekylvægt større end 1.000 dalton passerer ikke placenta. De fleste lægemidler har en molekylvægt af størrelsesordenen 300-600 dalton.

Question 11

Hvorfor kan gravide alligevel behandles medikamentel?

Answer 11

En lang række medikamenter kan behandle de mest almindelige sygdomme uden risiko for fostret.

Question 12

Hvorfor er det svært at vurdere hvert enkelt stofs (misbrug) fosterskadende effekt?

Answer 12

Det er vanskeligt at vurdere hvert enkelt stofs fosterskadende effekt, da der ofte er tale om blandingsmisbrug af diverse euforiserende stoffer, alkohol, rygning, moderens livsstil, socioøkonomiske faktorer, sygdom hos moderen og ernæring.

Question 13

Hvilken effekt har rygning under graviditeten hos fosteret?

Answer 13

Rygning er en af de bedst dokumenterede eksogene påvirkninger med negative konsekvenser for graviditeten, særligt i form af reduceret fødselsvægt, for tidlig fødsel og en øget frekvens af spontanaborter.
- Tobaksrøg indeholder mindst 3.000 forskellige identificerede forbindelser. Langt de mest toksiske molekyler er tjærestoffer, men nikotin synes også at besidde et toksisk potentiale

Question 14

Hvilke konsekvenser kan rygning af hash have for fosteret?

Answer 14

Rygning af hash har været forbundet med reduceret fostervægt og senere non-lymfoblastisk leukæmi hos barnet.

Question 15

Hvilke konsekvenser kan kokain have for fosteret?

Answer 15

Kokain nedsætter den intrauterine blodgennemstrømning og inducerer uterine kontraktioner. Dette kan medføre spontan abort, placentaløsning, for tidlig fødsel, fosterdød, vækstretardering, midannelser og adfærdsforstyrrelser hos barnet.

Question 16

Hvilke konsekvenser kan heroinmisbrug have for fosteret?

Answer 16

Heroinmisbrug er forbundet med medfødte misdannelser, ikterus, respiratorisk distress, lav apgarscore, lav fødselsvægt, større perinatal mortalitet og abstinenssymptomer.

Question 17

Definer teratogen

Answer 17

For at blive betragtet som teratogent skal et lægemiddel eller proces:
1. resultere i karakteristiske misdannelser, hvilket indikerer selektivitet for bestemte målorganer
2. udøve sine virkninger i et bestemt stadium af fosterudviklingen
3. vise en dosisafhængig incidens

Question 18

Beskrive klassifikationen af medikamenter efter teratogen effekt

Answer 18

Klassifikationssystemet er lavet af US Food and Drug Administration (FDA)

Question 19

Opsummer Kategori A og giv eksempler herpå

Answer 19

Kontrollerede undersøgelser viser ingen risiko for fosteret i første trimester og der er ingen evidens for risiko i de senere trimester, og sandsynligheden for fosterskader forekommer fjern.
- Passende mængder af vitamin

Question 20

Opsummer Kategori B og giv eksempler herpå

Answer 20

Undersøgelser viser enten ingen risiko for fosteret hos dyr eller negativ indvirkning på reproduktionen (fald i fertilitet), men der forekommer ingen kontrollerede undersøgelser.
- Penicillin
- Digoxin
- Insulin
- Erythromycin

Question 21

Opsummer Kategori C og giv eksempler herpå

Answer 21

Dyreundersøgelser viser negative effekter på fosteret, men der forekommer ingen kontrollerede undersøgelser.

Disse lægemidler bør kun gives, hvis den potentielle fordel retfærdiggør den potentielle risiko for fosteret.
- Gentamycin
- Phenergan/Promethazine
- Isoniazid

Question 22

Opsummer Kategori D og giv eksempler herpå

Answer 22

Undersøgelser på mennesker fremviser evidens for teratogen effekt hos fosteret.

Disse lægemidler bør kun gives når det er nødvendigt som i livstruende situationer eller for alvorlige sygdomme, hvor der ikke findes sikrere effektive lægemidler.
- Streptomycin Sulfate
- Tetracyclinhydrocloride

Question 23

Opsummer Kategori X og giv eksempler herpå

Answer 23

Undersøgelser på dyr eller mennesker har vist føtale abnormaliteter, ellers foreligger der evidens for føtal risiko

Risikoen ved brug af lægemidlet hos gravide kvinder opvejer klart enhver mulig fordel. Lægemidlet er kontraindiceret!
- MTX (Methotrexate)/Emthexate

Question 24

Hvordan skal rådgivning for teratogene lægemidler være?

Answer 24

Rådgivningen skal inkludere:
- sandsynlige risici hos fosteret ved brug af teratogene lægemidler
- sandsynlige teratogene risici ved ordineret medicin
- sandsynlige risici hos kvinden ved ikke at blive behandlet med det teratogene lægemidel (Kategori D)

Question 25

Hvad er baseline teratogen risiko ved graviditet (dvs. risikoen for en neonatal abnormalitet uden foreliggende teratogen eksponering)?

Answer 25

Baseline teratogen risiko ved graviditet er omkring 3%
- Eksponering af teratogen kan f.eks. øge denne med 1-2%

Question 26

Hvilke metaboliske og fysiologiske ændringer kan påvirker medikamenters farmakokinetik og farmakodynamik?

Answer 26

Under graviditeten gennemgår kroppen flere fysiologiske ændringer, der kan påvirke lægemidlets virkning. Øget blodvolumen og nyrefunktion kan påvirke lægemidlets distribution og eliminering.
1. Blodvolumen og plasmavolumen: I løbet af graviditeten øges blodvolumenet og plasmavolumenet markant. Dette kan påvirke lægemidlers distribution i kroppen, da der er mere blod tilgængeligt for at transportere lægemidlet rundt. Dette kan resultere i en lavere koncentration af lægemidler i blodet og en potentielt nedsat effekt af lægemidler.
2. Nyrefunktion: Nyrefunktionen øges under graviditeten for at håndtere det øgede blodvolumen og behovet for filtrering af affaldsstoffer. Den øgede nyrefunktion kan påvirke lægemidlers eliminering fra kroppen. Nogle lægemidler kan udskilles hurtigere, hvilket kan kræve justering af doseringen for at opnå den ønskede virkning.
3. Leverfunktion: Leverens funktion kan også ændres under graviditeten. Nogle enzymer, der er ansvarlige for nedbrydningen af lægemidler, kan øges, hvilket kan resultere i en øget metabolisme og hurtigere eliminering af visse lægemidler. Dog kan leverens evne til at nedbryde visse lægemidler også være reduceret, hvilket kan føre til en langsommere nedbrydning og forlænget virkning.
4. Gastrisk tømning: Graviditeten kan påvirke hastigheden, hvormed maven tømmes. Dette kan have indflydelse på lægemidlets absorption fra maven og ind i blodbanen. For nogle lægemidler kan absorptionen blive forsinket eller nedsat på grund af ændret gastrisk tømning.

Question 27

Angiv lægemidlers tre restriktive gange på vej ind i fosteret

Answer 27

Under graviditeten er der flere barrierer og restriktive gange, som lægemidler skal passere, før de kan nå fosteret. De tre primære restriktive gange er:
1. Placentabarrieren: Placentabarrieren er en fysiologisk barriere dannet af moderens og fosterets væv. Den består af en kombination af trofoblastceller og endotelceller i blodkarrene i moderkagen. Placentabarrieren er designet til at beskytte fosteret mod potentielt skadelige stoffer og mikroorganismer. Molekylære og fysiske egenskaber af lægemidler kan påvirke deres evne til at passere denne barriere. Nogle lægemidler kan passere frit gennem placentabarrieren, mens andre kan blive begrænset eller effektivt blokeret.
2. Fostervandet: Fostervandet, der omgiver fosteret i livmoderen, fungerer som en yderligere barriere for lægemidler. Lægemidler skal passere fostervandet for at nå fosteret. Fostervandet kan fungere som en buffer og kan fortynde eller begrænse mængden af lægemidler, der når fosteret. Derudover kan fostervandets sammensætning og egenskaber også påvirke lægemidlernes passage.
3. Fosterets væv og organer: Når lægemidler har passeret placentabarrieren og fostervandet, kan de fortsætte med at påvirkes af fosterets væv og organer. Lægemidler kan blive fordelt i fosterets væv og organer, og de kan blive metaboliseret og elimineret af fosterets system. Ligesom hos voksne kan forskelle i organfunktion og udvikling påvirke lægemidlernes farmakokinetik og farmakodynamik hos fosteret.

Question 28

Angiv indikationer for behandling med medicin i graviditeten

Answer 28

• Kronisk sygdom hos kvinden til stede før og under graviditeten (fx diabetes mellitus)
• Forebyggende behandling (fx folinsyre for at forebygge neuralrørsdefekter)
• Nyopstået sygdom - opstået under graviditeten, men som ikke direkte skyldes graviditeten (fx pneumoni)
• Graviditetsrelaterede sygdomme (fx præeklampsi)
• Føtal indikation (fx betametason som lungemodnende ved truende for tidlig fødsel)

Question 29

Hvad er et teratogen?

Answer 29

Et teratogen er et middel, som direkte eller indirekte vil medføre strukturelle eller funktionelle abnormiteter i fosteret eller barnet efter fødslen, hvilket ikke vil være synligt før senere i livet.
- Et stof som har potentiale til at skade et foster/fremkalde misdannelser
- Inddeles i infektiøse agenser, fysiske agenser, kemiske agenser og hormoner

Question 30

Definer potentielle teratogener

Answer 30

1. Fejlen skal karakteriseres fuldstændigt
2. Agensen skal krydse placenta
3. Eksponeringen skal forekomme i en kritisk udviklingsperiode
   - Præimplantationsperiode => Teratogenicitet fører ofte til abort
   - Den embryonale periode/organogenesen => Organer/-systemer er i fare for at blive afficerede hvilket kan føre til strukturelle misdannelser
   - Den føtale periode => visse organer forbliver vulnerable - særligt hjernen er fortsat følsom, og et teratogent stof vil på dette tidpsunkt ikke påvirke nedre ekstremiteter, da de her er færdigudviklede

Question 31

Hvordan evalueres potentielle teratogener?

Answer 31

1. Der skal være en biologisk plausibel forening.
2. Epidemiologiske fund skal være konsekvente.
3. Det mistænkte teratogen forårsager en defekt hos et dyr.

Question 32

Angiv faktorer af betydning for teratogeners fosterpåvirkning

Answer 32

1. Tidspunktet for eksponering: Fosteret er mest sårbart over for teratogene stoffer under visse udviklingsstadier. De første 8 uger af graviditeten (organogeneseperioden) er kritisk, da de vigtigste organer og strukturer dannes. Eksponering for teratogener i løbet af denne periode kan have alvorlige konsekvenser. Senere i graviditeten kan teratogener stadig have virkning, men skaderne er normalt mere begrænsede.
2. Dosis og varighed af eksponering: Jo højere dosis af teratogenet og jo længere varigheden af eksponeringen, desto større er risikoen for fosterskader. Længerevarende eller gentagne eksponeringer kan have en kumulativ effekt på fosteret.
3. Genetiske faktorer: Nogle individer kan have en genetisk sårbarhed over for visse teratogene stoffer. Genetiske faktorer kan påvirke, hvor effektivt kroppen kan metabolisere og eliminere teratogener eller hvor følsomme visse væv og organer er over for deres virkninger.
4. Interaktioner mellem teratogener: Eksponering for flere teratogener samtidigt kan have en synergistisk eller additiv virkning på fosterskader. Nogle stoffer kan også forstærke eller svække virkningerne af hinanden.
5. Individuelle faktorer: Fosterets individuelle faktorer, såsom køn, generel sundhedstilstand og placering i livmoderen, kan påvirke, hvordan det reagerer på teratogene stoffer.
6. Moderens faktorer: Moderens egne helbredstilstand, herunder eksisterende medicinske tilstande, ernæringstilstand og eksponering for miljøgifte, kan påvirke risikoen for fosterpåvirkning. Brug af alkohol, tobak eller illegale stoffer under graviditeten kan også have en betydelig skadelig virkning på fosteret.

Question 33

Beskriv rygnings effekt under graviditeten

Answer 33

Rygning under graviditeten har en betydelig skadelig effekt på både moderen og fosteret. Nogle af virkningerne af rygning under graviditeten inkluderer:

1. Fosterpåvirkning: Nikotin og andre skadelige kemikalier i cigaretter kan krydse placentabarrieren og nå fosteret. Dette kan forårsage en række problemer, herunder lav fødselsvægt, for tidlig fødsel, nedsat lungefunktion, øget risiko for misdannelser, herunder hjertefejl, og øget risiko for pludselig spædbarnsdødssyndrom (SIDS). Det kan også have indvirkning på barnets kognitive og neurologiske udvikling.
2. Øget risiko for komplikationer: Rygning under graviditeten øger risikoen for komplikationer som for eksempel placentabrud (når moderkagen løsner sig før fødslen), præeklampsi (højt blodtryk under graviditeten) og blødninger.
3. Reduceret iltforsyning: Tobaksrøg indeholder kulilte, som binder sig til hæmoglobin i blodet og reducerer dets evne til at transportere ilt. Dette kan resultere i en nedsat iltforsyning til fosteret og påvirke dets vækst og udvikling.
4. Nedsat blodgennemstrømning: Tobaksrøg indsnævrer blodkarrene og forårsager en reduceret blodgennemstrømning til moderkagen. Dette kan påvirke levering af næringsstoffer og ilt til fosteret, hvilket kan have negative virkninger på dets udvikling.
5. Forøget risiko for infektioner: Rygning kan svække moderens immunsystem og øge risikoen for infektioner under graviditeten. Dette kan have indvirkning på fostrets sundhed og udvikling.

Question 34

Beskriv alkohols effekt under graviditeten

Answer 34

Alkoholforbrug under graviditeten kan have alvorlige og potentielt irreversible virkninger på fosteret. Nogle af virkningerne af alkohol under graviditeten inkluderer:
1. Føtalt alkoholsyndrom (FAS): Det mest alvorlige resultat af alkoholeksponering under graviditeten er føtalt alkoholsyndrom. Det er en samling af fysiske, mentale og udviklingsmæssige problemer, der kan omfatte ansigtsanomalier, vækstretardering, kognitive vanskeligheder, indlæringsvanskeligheder, adfærdsmæssige problemer og hjertefejl. FAS er permanent og kan have livslange konsekvenser for barnet.
2. Føtal alkoholspektrumforstyrrelser (FASD): FASD er en bredere term, der dækker et spektrum af virkninger, der kan opstå som følge af alkoholeksponering under graviditeten. Det inkluderer FAS samt andre former for neurologiske, kognitive og adfærdsmæssige problemer. FASD kan have forskellige grader af sværhedsgrad, og konsekvenserne kan variere fra individ til individ.
3. Vækstretardering: Alkohol kan påvirke fosterets vækst og udvikling, hvilket kan resultere i lav fødselsvægt og nedsat vækst i løbet af graviditeten.
4. Centralnervesystemet: Alkohol kan have skadelige virkninger på fosterets udviklende nervesystem. Det kan føre til abnormiteter i hjernen, nedsat kognitiv funktion, adfærdsproblemer og indlæringsvanskeligheder.
5. Organudvikling: Alkoholeksponering under graviditeten kan påvirke udviklingen af forskellige organer og systemer, herunder hjerte, lever, nyrer og knogler.

Question 35

Beskriv føtalt alkoholsyndrom

Answer 35

Føtalt alkoholsyndrom (FAS): Det mest alvorlige resultat af alkoholeksponering under graviditeten er føtalt alkoholsyndrom. Det er en samling af fysiske, mentale og udviklingsmæssige problemer, der kan omfatte ansigtsanomalier, vækstretardering, kognitive vanskeligheder, indlæringsvanskeligheder, adfærdsmæssige problemer og hjertefejl. FAS er permanent og kan have livslange konsekvenser for barnet.
- 10-17 år fødselsårgang i Danmark

Question 36

Cannabis øger risikoen for…

Answer 36

IUGR

Question 37

Kokain og heroin øger risikoen for…

Answer 37

IUGR, præterm fødsel og spontan abort

Question 38

Metamfetamin øger risikoen for…

Answer 38

Præeklampsi, præterm fødsel og placenta abruptio

Question 39

Angiv principperne for medicinsk brug under graviditet

Answer 39

• Anvendelse af enkelte medikamenter er mere sikkert end medicinkombination
• Medicin med positive effekter er bedre end dem med tvivlsom effekt
• Lavere dosering er mere sikkert end større doseringer
• Streng kontrol med odsering og administrationsvarighed er meget vigtgit
• Administartion bør stoppes rettidigt