L'assurance accident et maladie

Question 1

Qu’est-ce que l’assurance accident et maladie?

Answer 1

Sert à aider les gens à faire face à des frais médicaux ou à une perte de revenu en cas d’incapacité à travailler suite à une maladie ou un accident

Question 2

Quelles sont les deux sortes d’assurances accident et maladie?

Answer 2

1. L’assurance frais médicaux : allocations/remboursements pour le traitement de maladies ou de blessures
2. L’assurance invalidité : rente (paiement à une certaine périodicité) à l’assuré incapable de travailler en raison de maladies ou de blessures

Question 3

Quels programmes gouvernementaux existent pour l’assurance accident et maladie?

Answer 3

• Programme gouv. d’assurance maladie : couvre les soins hospitaliers nécessaires et les services médicaux d’un médecin
• Assurance médicament : couvre une grande liste de médicaments
• CNESST, SAAQ, RRQ, assurance emploi : prestations d’invalidité dans certaines conditions

Question 4

Quels sont les types de contrat d’assurance accident et maladie?

Answer 4

1. Résiliable / annulable : compagnie peut refuser le renouvellement des contrats ou le permettre avec un renouvellement des restrictions ou modifier les primes. Si l’état de santé de l’assuré se détériore, l’annulation de la police est très grave
2. Police à renouvellement garanti : l’assureur ne peut jamais modifier les garanties du contrat ni le renouvellement, mais peut modifier les primes
3. Police non résiliable avec garantie de renouvellement : protection la plus complète, l’assureur ne peut pas modifier la police ni les primes, ni refuser le renouvellement

Question 5

Qu’est-ce que l’assurance de frais médicaux?

Answer 5

Plan couvrant le remboursement de divers frais lié à la santé des individus. De nature indemnitaire ; les frais encourus sont remboursés

Question 5

À quoi servent les mesures de restriction de l’assurance frais médicaux et quelles sont-elles?

Answer 5

À inciter les assurés à consommer avec modération pour éviter le gaspillage et restreindre les coûts à l’assureur. La franchise, la coassurance et les limites

Question 6

Qu’est-ce que la mesure de restriction de franchise dans l’assurance frais médicaux et quels sont ses buts?

Answer 6

Montant fixe de frais médicaux admissibles que l’assuré conserve à sa charge avant que des prestations lui soient versées. Sert à réduire le nombre de remboursements de sommes modiques et d’inciter les assurés à consommer avec modération.

Question 7

Comment la franchise (mesure de restriction de l’assurance frais médicaux) se reflète-t-elle dans la prime?

Answer 7

L’économie pour l’assurance résulte en une diminution des primes. Plus la franchise est élevée, plus la prime est réduite car l’assurance diminue son risque.

Question 8

Qu’est-ce que la mesure de restriction de coassurance / clause de participation proportionnelle dans l’assurance frais médicaux et quels sont ses buts?

Answer 8

Formule de répartition des frais prévoyant qu’un pourcentage des frais remboursables en excédent de la franchise soit à la charge de l’assuré. Sert à inciter les assurés à consommer avec modération, car une partie de chaque dépense est à leur charge

Question 9

Comment la coassurance (mesure de restriction de l’assurance frais médicaux) se reflète-t-elle dans la prime?

Answer 9

La diminution des coûts se reflète dans la prime. Plus la part de l’assuré est grande, plus la prime est réduite.

Question 10

Qu’est-ce que la mesure de restriction de limite dans l’assurance frais médicaux et quels sont ses buts?

Answer 10

Une limite de remboursement pour un certain service ou par année. Par exemple, 75$ remboursé par visite chez le médecin ou 1000$ remboursé annuellement

Question 11

Quels sont les facteurs d’impact sur la prime des mesures de restriction de l’assurance frais médicaux?

Answer 11

1. L’étendue de la protection ; médicaments? soins professionnels? soins dentaires?
2. Mesures de restrictions ; laquelle, si elle est basse ou élevée
3. Statut de protection ; célibataire, familiale, monoparentale…

Question 12

Quelles sont les protections possibles de l’assurance frais médicaux?

Answer 12

Soins médicaux couvrant les frais engagés dans la province
- Médicaments prescrits (minimum remboursable selon l’assurance publique)
- Hospitalisation (souvent remboursé à 100%), frais suite à l’accident (pas toujours couverts)
- Professionnels de santé (limites)
- Frais d’appareils orthopédiques
- Soins de la vue (souvent exclues ou basses limites)
- Appareils thérapeutiques (limites parfois viagères)
- Soins dentaires (souvent exclus)
Soins pour les frais hors province
- Assurance voyage
- Rapatriement

Question 13

Qu’est-ce que l’assurance invalidité / assurance salaire?

Answer 13

Assurance prévoyant le paiement d’une rente périodique de remplacement de salaire à l’assuré incapable de travailler en raison d’une maladie ou d’un accident

Question 14

Quelles sont les conditions pour que l’assuré soit présumé totalement invalide?

Answer 14

Perte totale et permanente de :
- la vue des 2 yeux
- l’ouïe des 2 oreilles
- la parole
- l’usage des 2 mains ou des 2 pieds ou d’une main et un pied
Peu importe la capacité de l’assuré à exercer un emploi et non requis de recevoir les soins réguliers d’un médecin

Question 14

Quels sont les 2 types d’invalidité totale et quels sont leurs critères?

Answer 14

• Son activité professionnelle : incapacité à exercer les principales activités de sa profession habituelle
• Toute activité professionnelle, plus restrictive : incapacité à exercer toute activité rémunérée que l’employé est raisonnablement apte à exercer. Dans ce cas, l’assuré doit être suivi par un médecin

Question 15

Quels sont les niveaux de protection de l’assurance invalidité?

Answer 15

• Congé de maladie
• Invalidité courte durée
• Invalidité longue durée

Question 16

Qu’est-ce que l’invalidité à très court terme / congé de maladie et quelles sont ses caractéristiques?

Answer 16

• Peut être présent sur assurance offerte dans le cadre du travail
• Plein salaire pendant un certain temps (quelques jours à quelques semaines)
• Offert gratuitement par l’employeur
• Remboursé à 100%

Question 17

Qu’est-ce que l’invalidité courte durée et quelles sont ses caractéristiques?

Answer 17

• Entre en jeu une fois le congé de maladie terminé
• Remplacement d’un pourcentage donné du salaire, ex. 70%
• Période d’indemnisation limitée, ex. 15, 30 semaines
• Pas offert par tous les employeurs, on s’en remet à l’assurance emploi
• On doit souvent se qualifier pour « son activité professionnelle » pour être qualifié pour l’ICD

Question 18

Qu’est-ce que l’invalidité longue durée et quelles sont ses caractéristiques?

Answer 18

• Entre en jeu une fois l’ICD terminé
• Remplacement du revenu entre 60% et 70% avec un max en $ par mois
• Prestations pendant quelques années
• Plus la période est longue, plus la prime est élevée
• Pour diminuer ses coûts et payer seulement les personnes aptes à aucun emploi, la définition pourrait passer de « son » à « toute activité professionnelle »

Question 19

Qu’est-ce que le délai de carence de l’assurance invalidité et à quoi sert-il?

Answer 19

Période d’attente au début de l’invalidité qui ne donne pas le droit à l’indemnisation. But : réduire les frais liés aux sinistres de courte durée. Cette économie permet une baisse de primes. Délai de carence de l’ILD : souvent l’ICD.

Question 20

Comment décide-t-on le montant de la rente de l’assurance invalidité?

Answer 20

Le but n’est pas de remplacer le montant total de rémunération de l’assuré, sinon, présence d’antisélection (on veut que l’assuré veuille retourner travailler). Rente fixée en pourcentage de la rémunération de l’assuré avant qu’il ne devienne invalide

Question 21

Qu’est-ce que l’intégration / coordination de l’assurance invalidité?

Answer 21

Diminution des rentes provenant de l’assureur lorsqu’il y a paiement de rentes provenant d’autres sources en raison de l’invalidité. Ex. RRQ, SAAQ, CNESST… Pourquoi? Pour que le revenu ne dépasse pas celui d’avant l’invalidité de l’assuré. Souvent présent en ILD

Question 22

Qu’est-ce que l’indexation dans l’assurance invalidité?

Answer 22

Augmentation graduelle des prestations en fonction de l’augmentation du coût de la vie. Pas pour l’ICD mais souvent pour l’ILD

Question 23

Qu’est-ce que la réadaptation dans l’assurance invalidité et quels sont ses objectifs?

Answer 23

Encouragement de participer à des programmes de réadaptation.
- permettre de retrouver progressivement la pleine capacité de travail dans un emploi
- contrer les effets néfastes d’une longue période d’inactivité professionnelle
- préparer et faciliter le retour durable à une vie professionnelle active

Question 24

Quels sont les incitatifs financiers de la réadaptation dans l’assurance invalidité?

Answer 24

• Les frais sont remboursés par l’assureur
• Pendant une certaine période, versements de l’intégralité des prestations et d’un pourcentage du salaire

Question 25

Qu’est-ce qu’une rechute?

Answer 25

Une invalidité, suivie par un retour au travail puis un retour à l’invalidité dans un certain délai, que la cause soit la même ou connexe.
- Si on considère que c’est la même invalidité : pas de délai de carence et période réduite d’indemnisation.
- Si rechute après une certaine période de retour au travail : traitée comme une invalidité distincte.
Si plusieurs causes d’invalidité, l’assureur ne paie qu’une fois dans la même période, du début de la 1ère jusqu’à la fin de la 2ème

Question 26

Qu’est-ce qu’une invalidité partielle?

Answer 26

En raison d’une blessure ou maladie, l’assuré n’est pas totalement invalide. Exerce son emploi habituel, reçoit les soins réguliers d’un médecin et suite le traitement recommandé. L’assurance verse un montant fixe en fonction d’une perte de temps. Prestations versées pendant une période limitée pour un montant réduit

Question 27

Quelles sont les conditions afin de se qualifier pour l’invalidité partielle?

Answer 27

• Incapacité d’exercer une ou plusieurs fonctions importantes OU
• Incapacité de travailler plus de la moitié du temps qu’il passait habituellement à cet emploi OU
• Exercer un autre emploi rémunéré, mais incapacité de le faire plus de 20 heures par semaine

Question 28

Pour quelle raison un assuré en demande d’invalidité doit passer des examens? Qui peut-lui faire passer?

Answer 28

Pour vérifier s’il y a toujours présence d’invalidité. L’assureur décide si c’est le médecin de l’assuré ou de l’assureur qui s’en occupe

Question 29

Que dit la clause d’incontestabilité en terme d’invalidité?

Answer 29

D’habitude ; si absence de fraude, la fausse déclaration ne peut fonder la nullité d’une assurance qui a été en vigueur pendant 2 ans.
La règle ne s’applique PAS à l’assurance portant sur l’invalidité si celle-ci est survenue pendant les 2 premières années