KV 1 patiënt veiligheid

Question 1

Onbedoelde of ongewenste uitkomst van zorg tijdens of volgend op het (niet) handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van een patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade

Answer 1

Complicatie

Complicatie gaat over de uitkomst van zorg,

Question 1

Iedere onbedoelde of niet-beoogde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade heeft geleid, had kunnen leiden of nog zou kunnen leiden

Answer 1

Incident

Incident gaat over de wijze waarop de zorg geleverd is

Question 2

Een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor de patiënt van de zorginstelling heeft geleid

Answer 2

Calamiteit

Calamiteit is een incident met een ernstig schadelijk gevolg of overlijden

Question 3

Te controleren kenmerken (3)

Answer 3

Naam van patiënt
Geboortedatum van de patiënt
Patiëntnummer

Question 4

Te raadplegen bronnen (3)

Answer 4

Wakkere patiënt of wettelijke vertegenwoordiger
EPD
Identificatiebandje

Question 5

Wat is veiligheidsmanagementsysteem?

Answer 5

Helpen veiligheidsrisico’s in kaart te brengen en vervolgens de juiste middelen en systemen in te zetten om de algehele veiligheid te verbeteren (protocollen&procedures)

Question 6

Hoe noemen we fouten in de zorgverlening?

Answer 6

1. (bijna)- incidenten
2. Calamiteiten

Question 7

Welke soorten oorzaken zijn er zijn er van incidenten? (4)

Answer 7

1. Technische
2. Menselijke
3. Organisatorische
4. Overige

Question 8

Technische incidenten

Answer 8

Zijn fouten als gevolg van ontwerpfouten, constructiefouten en defecten van materiaal en hulpmiddelen

Extern: storing

Question 9

Menselijke incidenten

Answer 9

Zijn fouten door gedrag gebaseerd om kennis, vaardigheden of regels

Question 10

Organistische incidenten

Answer 10

Oorzaken waarbij overkoepelende processen niet goed geregeld zijn

1. Overdragen en opzoeken van patiëntgegevens
2. Inwerken nieuwe medewerkers
3. Toegang tot protocollen
4. Een onveilige organistische cultuur
5. Niet tijdig doorgeven van gegevens door een andere organisatie (externe oorzaak)

Question 11

Overige incidenten

Answer 11

Onbekende oorzaken en oorzaken waarop de organisatie en zorg professionals geen invloed hebben

Question 12

SIRE-methode

Answer 12

Methode om ernstige incidenten en calamiteiten gestructureerd na te spelen en te evalueren met technieken passend bij het incident of de calamiteit.
Meestal uitgevoerd door centrale incidentencommissie op hoger niveau in een zorgorganisatie.

Question 13

PRISMA-methode

Answer 13

Methode om een incident systematisch en objectief te analyseren met behulp van een oorzakenboom waarmee je oorzaken in kaart brengt.
Risicofactoren bij verwisseling

Question 14

Retrospectief = achteruit

Answer 14

1. SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie)
2. PRISMA Methode (Prevention and Recovery Information System for
   Monitoring and Analysis)
3. DAM-method (Decentrale Analyse Methode)

Question 15

Prospectief = vooruit

Answer 15

1. PRI (Prospectieve risico-iventarisatie)
2. SAFER (Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s)

Question 16

Retrospectief/prospectief

Answer 16

SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety)

Question 17

Door welke redenen is de zorg in Nederlandse ziekenhuis veilig?

Answer 17

1. Dubbele controle
2. Richtlijnen over handhygiëne te volgen
3. Veiligheidssystemen en maatregelen in te voeren
4. Medicatiefouten te verminderen
5. Vrijheidsbeperkende maatregelen af te bouwen

Question 18

Voorbeelden te geven van initiatieven die moeten leiden tot een veiligere zorg

Answer 18

1. Medische richtlijnen te volgen (Kwaliteitsinstituut)
2. Ervaringen van zorgvragers en familie te meten
3. Beschreven protocollen en werkprocessen op orde te hebben
4. Bij- en nascholing van medewerkers te bieden
5. Innovatieve verbeteringen door te voeren
6. De meldingsbereidheid onder zorgprofessionals te vergroten