KNO: Keelpijn, slikklachten, zwelling in de hals

Question 1

Wat zijn mogelijke doelen van een consult waarbij een moeder met dochter (4j) met keelpijn bij je komt?

Answer 1

• Stellen van diagnose
• Bepalen of het zinvol is om antibiotica te geven
• Bepalen of het zinvol is om een tonsillectomie te overwegen
• Nagaan of er alarmsignalen zijn voor een ernstig beloop
• Voldoende informatie verzamelen om voorlichting te kunnen geven over het te verwachten beloop (prognose)

Question 2

Bij de anamnese over het kind met keelpijn vraag je naar de tractus respirators, tractus digestivus en tractus urogenitalis. Waarom zou je elk van de tractie uitvragen?

(daarnaast vraag je uiteraard naar VG, medicatiegebruik, vaccinatiestatus (haemophilus influenza B))

Answer 2

• Tractus respiratorius -> keelpijn specificeren en andere luchtwegklachten (bedreiging luchtweg, oorpijn, snotterig)
• Tractus digestivus -> reflux (maagzuur irriteert de keel), divertikel, eet minder
• Tractus urogenitalis -> heeft ze wel echt keelpijn (ze eet minder en heeft koorts)? Altijd denken aan UWI! (moeilijk aan te geven maar aspecifieke klachten als koorts en malaise)

Question 3

Wat meet je bij lichamelijk onderzoek bij een kind met keelpijn?

Answer 3

• Vitale parameters (ademfrequentie! Bij pasgeborene is hogere AF)
• Algemene indruk (ziek zijn)
• Huid (kleur of petechiën)
• Dyspneu (bedreigde luchtweg -> neusvleugels, intrekkingen, tussen/onder ribben)
• Bewustzijn
• Cyanose (mond en tong -> blauwe verkleuring)
• Temperatuur, saturatie, (RR), hartfrequentie
• Longen
• Hart
• Abdomen
• KNO-gebied: otoscopie (altijd meenemen omdat kinderen niet goed kunnen aangeven waar ze last van hebben!), hals-lymfeklieren, keel

Question 4

Er wordt specifiek onderscheid gemaakt tussen ernstige en niet-ernstige keelontsteking. Welke 4 diagnosen vallen onder ernstige keelontsteking?

Answer 4

• Epiglottis
• Peritonsillair infiltraat
• Lymfadenitis colli
• Faryngotonsillitis bij ernstig zieke patient

Question 5

Waar is er meestal sprake van bij niet-ernstige keelontsteking

Answer 5

faryngotonsillitis

Question 6

Bepaalde groepen hebben verhoogd risico op complicaties. Welke vallen daaronder?

Answer 6

• gebruik van oraal corticosteroïd, DMARD’s, biologicals, thyreostatica, fenytoïne, neuroleptica;
• chemo- of radiotherapie, maligniteiten, acuut reuma in de voorgeschiedenis, diabetes mellitus, immuunstoornissen, hiv-infectie met verlaagd aantal T-cellen, sikkelcelziekte, ernstige alcoholabusus, i.v. drugsgebruik, functionele asplenie.

Question 7

Wat is trismus?

Answer 7

de mond niet kunnen openen

Question 8

Waar wijst trismus op?

Answer 8

peritonsillair abces

Question 9

Waar wijzen eenzijdige klachten op?

Answer 9

peritonsillair infiltraat/abces

Question 10

Waar wijst voorover zitten om de luchtweg groot te maken + veel kwijlen op?

Answer 10

Epiglottis

Question 11

Welke symptomen wijzen op epiglottis?

Answer 11

koorts, snel progressieve keelpijn, pijn bij slikken, een veranderde stem, kwijlen, ernstige klachten maar weinig afwijkend keelonderzoek, tekenen van hogeluchtwegobstructie

Question 12

Welke symptomen wijzen op peritonsillair infiltraat?

Answer 12

eenzijdige pijn (eventueel uitstralend naar ipsilaterale oor), ernstige slikklachten, kwijlen, mond niet kunnen openen, vergrote halslymfeklieren, stemverandering, afwijkende stand voorste farynxboog, uvula of tonsil

Question 13

Welke symptomen wijzen op lymfadenitis colli?

Answer 13

vooral bij kinderen (één tot vier jaar), grote pijnlijke lymfeklier waarboven rode warme huid, waarbij abcedering kan optreden;

Question 14

Hoe kan je bij een otoscopen zien of je te maken hebt met het linker- of rechter voor?

Answer 14

Bij het rechter oor wijst de hamersteel naar rechts (en vice versa)

Question 15

Wat zijn kenmerken van gezond trommelvlies?

Answer 15

Grijs, glad, glanzend, lichtreflex, soms beetje bloedvaatjes te zien, beetje doorschijnend, geen overmatige roodheid

Question 16

Wat zijn alarmsymptomen bij keelpijn?

Answer 16

• Stridor
• Suf
• Trismus
• Dehydratie
• Convulsie
• Intra-costale intrekkingen
• Eenzijdige klachten
• Asymmetrie huig
• Kwijlen
• Niet kunnen slikken
  Cave: Patienten met verhoogd risico op complicaties

Question 17

We kijken in de keel en zien: witte spotten/beslag op tonsillen, opgezwollen, rode amandelen, gezwollen en rode pharynxboog. Waar wijst dit beeld op?

Answer 17

Tonsillitis

Question 18

Tonsillitis kan viraal of bacterieel zijn. Wat zijn mogelijke verwekkers bij elk?

Answer 18

• Viraal
  o Rino- en adenovirussen
  o Epstein-Barr virus (vaker adolescenten)
  o Covid-19
• Bacterieel
  o Streptokokken (50%)
  o S. aureus
  o Haemophilus influenzae (in vaccinatieprogramma, zien we minder)

Question 19

Er moet aan 4/4 criteria van de Centor criteria worden volstaan om 50% kans te hebben op een GAS (groep A streptokok). Wat zijn de 4 criteria?

Answer 19

koorts, afwezigheid hoest, exsudaat, voorste halsklieren pijnlijk

Mnemonic CENT:
C = can’t cough
E = exudate
N = nodes
T = temperature

Question 20

Vul in: Een GAS-infectie komt weinig/vaak voor en is meestal ernstig/onschuldig

Answer 20

Een GAS-infectie komt vaak voor en is meestal onschuldig

Question 21

Stelling: veel mensen zijn drager van GAS zonder hier symptomen van te hebben

Answer 21

Klopt

Question 22

Soms kunnen patienten in een korte tijd heel erg ziek worden van een GAS. Wat zijn 3 mogelijke complicaties?

Answer 22

o Fasciitis necroticans (wondroos/vleesetende bacterie)
o Endometritis (ontsteking baarmoederslijmvlies)
o Sepsis

Question 23

Welke Patienten hebben verhoogde kans om ernstig ziek te worden bij een GAS-tonsillitis?

Answer 23

Patienten die ook viraal infect zijn (o.a. waterpokken)

Question 24

Stelling: omdat een GAS veelvoorkomend is en meestal asymptomatisch verloopt hoeven er geen preventieve maatregelen worden genomen bij huisgenoten

Answer 24

Niet waar! Deze worden preventief behandeld met antibiotica.

Question 25

Stelling: er is geen meldingsplicht voor een ernstig beloop van GAS

Answer 25

niet waar! tevens neemt de incidentie van ernstig beloop van GAS steeds meer toe… (oorzaak weten we niet)

Question 26

Naast tonsillitis (ernstig en niet-ernstig) zijn er andere mogelijke oorzaken van keelpijn. Welke zijn dit?

Answer 26

• Epstein Barr virus (adolescenten!)
• SOA
• Candida
• Thyreoiditis
• Roodvonk (kinderen!)

Question 27

Een Epstein Barr Virus kan heel erg lijken o tonsillitis. Welk aanvullend diagnostiek kan je hiervoor uitvoeren? En waar moet je op letten bij deze diagnose?

Answer 27

o Kan heel erg lijken op tonsillitis
o Eventueel leucotyen/differentiatie (lymfocytose met atypische lymfocyten)
o Serolgoie IgM en IgG pas zinvol na 1w klachten
o Cave exantheem bij gebruik breedspectrum penicilline (geen allergie maar kruisreactie tussen T-lymfocyten en penicilline)

Question 28

Een andere DD voor keelontsteking is een SOA. Waardoor wordt deze veroorzaakt?

Answer 28

Chlamydia

Question 29

Wat is kenmerkend voor candida bij keelontsteking?

Answer 29

kan weken doorgaan

Question 30

Welke bijkomende symptomen heb je bij een thyreoiditis?

Answer 30

schildklierontsteking kan ook keelpijn geven, je ziet dan niks afwijkends bij de mond, maar wel snelle hartslag, koorts, aggitatief, visus

Question 31

Wat is een lymfeadenitis colli?

Answer 31

vergrote lymfklieren bij infectie wd lymfklieren gaan ontsteken en abces ontstaat, pijnlijk bij palpatie, kunnen fluctureren

Question 32

Behandeling van antibiotica verkort de duur van de klachten met een halve dag bij tonsillitis. Bij welke patiënten is dit niet zo?

Answer 32

bij patiënten met risico op complicaties

Question 33

De number needed to treat om 1 abces te voorkomen is >150 (door gebruik antibiotica). Is het dus zinvol om ter preventie van purulente complicaties antibiotica te geven?

Answer 33

Nee, is weinig zinvol

Question 34

Bijvoorbeeld in America zijn ze bang voor de complicaties: acuut reuma en glomerulonefritis, waardoor antibiotica wordt voorgeschreven. Waarom wordt dit in Nederland niet gedaan?

Answer 34

Omdat de kans op acuut reuma en glomerulonefirits net zo groot is als de kans op anafylaxie op antibiotica.

Question 35

Wanneer is antibiotica wel geïndiceerd?

Answer 35

• faryngotonsillitis bij ernstig zieke patient of verhoogd risico op complicaties
• aanwijzingen bij peritonsillair abces
• lymfeadenitis colli

Question 36

Wat is de voorkeursbehandeling bij faryngotonsillitis? En bij lymfeadenitis colli?

Answer 36

Faryngotonsillitis: feneticilline (azitromycine bij allergie)
Lymfeadenitis colli: amoxicilline/clavulaanzuur (meer breedspectrum als feneticilline)

Question 37

In America doen ze een strep-test om te kijken of er een GAS is (en schrijven direct AB voor i.v.m. angst voor complicaties als acute reuma of glomerulonefritis). Waarom wordt in NL deze streptest niet gedaan?

Answer 37

In NL doen we dat niet omdat bij 60-30% vindt je sws een GAS, bij 1/7 van volwassenen vindt je een GAS, je weet dus niet zeker of iemand drager is of dat dat de infectie veroorzaakt. 10% zijn fout negatief.

Question 38

Wanneer is een tonsillectomie geïndiceerd bij kinderen?

Answer 38

• Geindiceerd als tonsillitis elke keer problemen geeft als schoolverzuim, ernstig ziek zijn of slaapproblemen en frequent optreedt
  o >7 episodes per jaar
  o Of 5 episodes per jaar in de voorgaande 2 jaar
  o Of 3 episodes per jaar in de voorgaande 3 jaar
• Tonsillectomie kan worden overwogen bij 4-6 episodes per jaar

Question 39

Wat zijn de voordelen van een tonsillectomie?

Answer 39

• In de groep met zeer frequente tonsillitiden zijn erin de eerste jaren na tonsillectomie minder periodes met acute keelpijn
• De grootte van het effect wordt geschat op gemiddeld 0.6 episodes van acute keelpijn per jaar minder in vergelijking met conservatief beleid
• Geschat wordt dat kinderen per jaar gemiddeld 2,3 schooldagen minder missen
• Veel artsen en ouders hebben positieve ervaringen met de ingreep

Question 40

Wat zijn de voordelen van een conservatief beleid (geen tonsillectomie)?

Answer 40

• Het kind kan thuisblijven, geen ziekenhuisopname, chirurgie en narcose
• De kwaliteit van leven is waarschijnlijk net zo hoog al sbij keuze voor chirurgie
• Veel kinderen groeien er zonder operatie overheen
• Geen complicaties van chirurgische ingreep (nabloeding 2-4%, misselijkheid, keelpijn, koorts) (complicaties zie je vaker bij volwassenen dan kinderen)