Gynaecologische tumoren

Question 1

Leerdoelen
De student kan klinisch redeneren bij de klacht postmenopauzaal bloedverlies en kent de meest voorkomende gynaecologische (pre)maligniteiten

1. Postmenopauzaal bloedverlies
2. Endometriumcarcinoom
3. Ovariumcarcinoom
4. Afwijkend uitstrijkje en cervixcarcinoom
5. Vulvacarcinoom

Answer 1

Let’s hit it

NB: je hoeft dus trofoblastziekten, vaginacarcinoom en zeldzame ovarium tumoren niet te kennen.

Postmenopauzaal bloedverlies en cervix carcinoom volgend deck

Question 2

Wat is de meest voorkomende gynaecologische tumor?

Answer 2

endometriumcarcinoom (4% incidentie bij vrouwen)

Question 3

Binnen de gynaecologie wordt gewerkt met 5 principes van diagnose tot behandeling (die per onderwerp ook terug zullen komen). Wat zijn deze?

Answer 3

1) Histologische diagnose

2) Bepalen van het stadium m.b.v. aanvullende diagnostiek

3) Afhankelijk van het stadium bepalen van behandelopties (curatief/palliatief)

4) Wat vertel je de patiënt?

5) Houd rekening met impact op de kwaliteit van leven

Question 4

Wat zijn kenmerken/risicofactoren van een endometriumcarcinoom?

Answer 4

Gemiddelde leeftijd 55-65 jaar, lifetime risico 1-2%, erfelijke variant: Lynch syndroom (defect mismatch repair genen -> standaard getest bij pt <70j), risicofactoren: obesitas, lynch syndroom en kinderloosheid.

Question 5

Voor de histologische diagnose is er weefsel nodig voor bepaling van endometriumcarcinoom. Hoe wordt dit gedaan?

Answer 5

Gynaecologisch onderzoek, echo en pipelle biopsie.
Met een ‘rietje’ (pipelle biopsie) kan weefsel eruit worden gehaald (evt curretage of onder narcose indien het veel pijn doet) voor histologische diagnose

Question 6

Welk type cel is het vaakst de oorzaak van endometriumcarcinoom?

Answer 6

adenocarcinoom

Question 7

Wat zegt de graad over het endometriumcarcinoom? En het stadium?

Answer 7

Graad = hoe snel het weefsel deelt. Stadium = uitbreiding van ziekte

Question 8

Welke graad is serous of clear cel carcinoom?

Answer 8

Graad 3

Question 9

Wat is Lympho vascular space invasion (LVSI)?

Answer 9

Een soort ‘N’ stadium (mate van invasie in lymfe en bloed)

Question 10

TER ILLUSTRATIE HOEF JE NIET TE KENNEN. Wat zijn de verschillende stadia van endometriumcarcinoom?

Answer 10

Stadium 1: beperkt tot uterus
Stadium 2: uitbreiding naar cervix
Stadium 3: uitbreiding naar serosa of adnexa of vagina of parametrium of lymfklieren
Stadium 4: uitbreiding naar blaas/darm/peritoneum of afstandsmetastasen

Question 11

Obv het stadium van het endometriumcarcinoom, welke (globaal) 2 behandelopties zijn er?

Answer 11

• Simpele uterus – en adnexextirpatie
  -Stadieringsoperatie: uterus + adnexa, lymfklieren, momentum, peritoneum biopten

Na operatie wordt adjudant therapie bepaald: radio-, chemo of immunotherapie

Question 12

Hoe ziet de behandeling van een hoog stadium endometriumcarcinoom eruit?

Answer 12

o.b.v. CT scan aanwijzingen voor metastasen -> ALTIJD histologisch bevestigen

Behandeling curatieve intentie
Chemotherapie i.c.m. debulking operatie

Behandeling met palliatieve intentie
anti-hormonale therapie
Palliatieve bestraling
Palliatieve chemotherapie (m.n. bij oudere of met veel comorbiditeiten)

Question 13

Stelling: endometriumcarcinoom wordt vaak pas in een laat stadium ontdekt

Answer 13

niet waar! Relatief vaak wordt endometriumcarcinoom in vroeg stadium gevonden omdat het snel klachten geeft als endometrium verdikt raakt is er vrij snel bloedingsverlies

Question 14

Wat is de overlevingskans bij stadium 1 endometriumcarcinoom?

Answer 14

85% op 5-jaar
(stadium 2: 70%, stadium 3: 50%, stadium 4: 18% op 5-jaar)

Question 15

Wat zijn de verschillende typen ovariumtumoren?

Answer 15

Meestal oppervlakte epitheel = ovariumcarcinoom
Hieronder vallen: Sereus adenocarcinoom
Mucineus adenocarcinoom
Endometrioid adenocarcinoom
Clear cell adenocarcinoom

Niet-oppervlakte epitheel zijn:
Stroma (sexcord stromal tumoren) en kiemceltumoren

(volgens mij moet je alleen weten dat het vaak een oppervlakte epitheel cel carcinoom is!)

Question 16

Waarnaar metastasen ovariumcarcinomen vaak?

Answer 16

Mamma
Tractus digestivus
Schildklier

Question 17

Wat zijn kenmerken/risicofactoren van ovariumcarcinoom?

Answer 17

Gemiddelde leeftijd = 65
Life time risico = 1%
Risicofactoren
- Veel eisprongen: geen kinderen; geen pil gebruik
- Vrouwen > 45 jaar
- OAC beschermt
- BRCA1/2

Question 18

Wat is de hypothese over het ontstaan van ovariumcarcinoom?

Answer 18

Hypothese: ontstaan in tuba omdat ze vonden dat in de tubae de voorlopers van ovariumcarcinomen worden gevonden (serous tubal intraepithelial cancer), en de cellen druppelen op het oppervlakteepitheel van het ovarium wat uiteindelijk een carcinoom wordt.
Hieruit ontstond de vraag of het zinvol is om preventief de tubae te verwijderen bij een hysterectomie

Question 19

Het life time risico op ovariumcarcinoom van de normale populatie is 1%. Wat is dit risico voor de BRCA1/2 gen?

Answer 19

BRCA-1: 30-60%
BRCA-2: 5-20%

Question 21

Stelling: ovariumcarcinoom wordt vaak pas laat gediagnosticeerd

Answer 21

Klopt! dit komt door de vage klachten

Question 21

Met welke klachten presenteert iemand met een ovariumcarinoom?

Answer 21

Groot probleem: vage klachten
Vage buikpijn
Defaecatie klachten
Toename buikomvang
Moeite met eten
Gewichtsverlies
Benauwdheidsklachten

Question 22

Met welke klachten presenteert iemand met een ovariumcarinoom?

Answer 22

Groot probleem: vage klachten
Vage buikpijn
Defaecatie klachten
Toename buikomvang
Moeite met eten
Gewichtsverlies
Benauwdheidsklachten

Question 23

Met welke klachten presenteert iemand met een ovariumcarinoom?

Answer 23

Groot probleem: vage klachten
Vage buikpijn
Defaecatie klachten
Toename buikomvang
Moeite met eten
Gewichtsverlies
Benauwdheidsklachten

Question 24

Indien een patient met vermoeden op ovariumcarcinoom komt bij de gynaecoloog, welke diagnostische stappen worden er dan gezet?

Answer 24

Gynaecologisch onderzoek en echo: Vergroot ovarium en cyste op echo

(histologische diagnose en bepalen van het stadium bv aanvullende diagnostiek gaan vaak wat meer samen bij ovariumcarcinoom)

Question 25

Stelling: ovariumcarcinomen zijn in 80% van de gevallen maligne

Answer 25

Niet waar! 80% benigne; 20% maligne

Question 26

Wat is ascites?

Answer 26

buikvocht dat meestal vrij komt uit vele kleine beetjes kanker verspreid door de buik

Question 27

Welke aanvullende diagnostiek kan worden ingezet bij ovariumcarcinoom?

Answer 27

tumormarker en CT

Question 28

Hoe kan je op een CT aanwijzingen zien voor metastase bij ovariumcarcinoom?

Answer 28

Lymfadenopathie, omental cake (buikschort dat een dikke plaque is door de tumor) of peritoneale deposities

Question 29

N.a.v. een CT kan er een histologische diagnose worden gedaan waarbij de radioloog gaat prikken in vrij vocht. Echter wordt dit niet gedaan indien er metastasen gezien werden op de CT. Waarom niet?

Answer 29

Indien we geen metastasen zien wordt er NIET geprikt in een vergroot ovarium want dan kan je ook geen tumor cellen ‘verslepen’. In plaats van het prikken wordt een proeflaparotomie met vriescoupe tijdens de operatie, patholoog kijkt dan of het kwaad- of goedaardig is.

kwaadaardig –> stadieringsoperatie

Question 30

Stelling: Sentil node procedure is niet nuttig bij ovariumcarcinoom

Answer 30

klopt! wordt dus ook niet (vaak) gedaan

Question 31

Hoe ziet de behandeling van vroeg en laat stadium ovariumcarcinoom eruit?

Answer 31

Vroeg stadium: soms adjuvante chemotherapie

Laat stadium (70% van de gevallen): combinatie
- Neoadjuvante chemotherapie –> operatie –> adjuvante chemotherapie

• Operatie gevolgd door chemotherapie

Question 32

Twee verschillende behandelingen voor laat stadium ovariumcarcinoom zijn debulking operatie en HIPEC. Wat is elk?

Answer 32

Debulking operatie = verwijderen van alle zichtbare tumor (altijd vooraf en achteraf chemo!)
HIPEC = (verwarmde) chemospoeling in de buik (overleving is beter met HIPEC!)

Question 33

Wat vertel je de patient met ovariumcarcinoom?

Answer 33

• Intensieve behandeling
• Compleet vs optimaal vs incomplete debulking  kans op stoma
• Bijwerkingen chemotherapie: alopecia (kaal), neuropathie (handen en voeten)

Question 34

Wat vertel je de patient met hoog stadium ovariumcarcinoom?

Answer 34

Dat een curatieve intentie is maar hele grote kans op recidief.

Standaard bloedonderzoek en scans bij follow-up hebben geen toegevoegde waarde

Question 35

Wat zijn de kenmerken/risicofactoren van vulvacarcinoom?

Answer 35

m.n. oudere vrouwen, gemiddeld 75j (steeds meer jongere), toename indicentie, heeft 2 ontstaansmechanismen: lichen sclerosis en HPV

Question 36

Er zijn twee ontstaanswijzen van vulvacarcinoom: HPV en Lichen sclerosus. Wat zijn risicofactoren voor elk?

Answer 36

Lichen scleroses
o Chronische huid aandoeningen
o Jeuk
o Anatomische veranderingen vulva
o Behandeling met corticosteroid zalf
o Oudere vrouwen

HPV
o Roken
o Jongere vrouwen
o Uitstrijkje

Question 37

Wat zijn de symptomen van een vulvacarcinoom?

Answer 37

• Jeuk, irritatiek pijn
• Bultje opgemerkt
• Soms last van plassen
• Ongemakkelijk
• Door schaamte vaak delay
• Maar ook dokter’s delay

Question 38

Voor de diagnose van een vulva carcinoom wordt een incisie of ‘stans biopt’ gedaan. Waarom wordt dit zo gedaan (tov punctie ofzo)?

Answer 38

want je wilt diep genoeg gaan want je wilt mate van invasie weten! Als de invasiediepte >1mm is dan is er een kans dat er uitzaaiing is naar de lymfeklieren.

Question 39

Welk aanvullend onderzoek zet je in om het stadium van vulva carcinoom te bepalen?

Answer 39

echo liezen (vergrote lymfklieren), X-thorax (longmetastasen, veel discussie of t nuttig is), bij afwijking echo  CT abdomen (zit er op een hoger station ook lymfoadenopathie)

Question 40

Stelling: door het schaamte en dokter’s delay wordt vulva carcinoom vaak pas in een laat stadium gevonden

Answer 40

Niet waar! ondanks delay vaak in een vroeg stadium!

Question 41

Hoe ziet de behandeling van vulva carcinoom eruit?

Answer 41

Primaire behandeling: ruime verwijdering tumor. Verwijdering lymfklieren in de lies -> sentinel node procedure (eerste lymfklier die drainage krijgt van de tumor, als deze geen metastase bevat, de rest van de klieren geen tumor, minder bijwerkingen dan liesklierdissectie en alleen bij tumoren >4cm) en liesklierdissectie (op echo al bevestiging van uitzaaiing wil je alle lymfklieren eruit halen). Adjuvant (soms): radiotherapie.

Question 42

Wat vertel je de patient met vulva carcinoom?

Answer 42

• Grote kans op complicaties en bijwerkingen: wond dehiscentie (wond gaat wijken/open staan ondanks hechtingen, duurt lang voor herstel!), wondinfectie, lymfoedeem
• Schaamte/taboe
• Veranderd zelfbeeld
• Effect op seksualiteit!
• Curatieve behandeling
• Levenslange follow up

Question 43

Wat is de 5-jaars overleving van vulva carcinoom (TER ILLUSTRATIE)

Answer 43

Stadium I: 90 %
Stadium II: 77-80 %
Stadium III: 51-70 %
Stadium IV: 18-25 %

Question 44

Wat is de incidentie van endometrium-, ovarium- en vulvacarinoom?

Answer 44

Endometrium: 1900 / jaar
Ovarium: 1300 / jaar
Vulva: 380 / jaar