Geschiedenis EBM Flashcards
Waarom is kennis van de geschiedenis in de studie geneeskunde belangrijk?
Meer inzicht / meer bewust van:
- veranderlijkheid
- structuur
- vooronderstellingen
- en politieke en maatschappelijke belangen
… die ten grondslag liggen aan of van invloed zijn op medische kennis
In welk jaar werd er voor het eerst geschreven over evidence based medicine (EBM)?
1992
Betekent niet dat toen voor het eerst EBM geïntroduceerd werd…
Spreekt het niet vanzelf dat geneeskunde ‘evidence-based’ is? (2 antwoorden)
- JA: al sinds de Oudheid wordt medisch handelen gebaseerd op beste beschikbare (‘wetenschappelijke’) kennis
- NEE: er is voortdurend discussie geweest over wat meest betrouwbare ‘evidence’ is
Wie was de vader van geneeskunde?
Hippocrates van Kos (ca. 460-ca. 370 v.Chr.),
welke twee tradities waren er volgens de ‘klassieke oudheid’?
Galenus (131-ca. 216 n.Chr.) en Alexander van Aphrodisias (ca. 200 n.Chr.)
Met welke principes werkte Galenus?
Uitwerking van Hippocrates: theoretische traditie, zekerheden, humores: bloed, zwart gal, geel gal en slijm
Met welke principes werkte Alexander van Aphrodisias?
Empirische traditie
Geneeskundige ‘waarheden’ zijn waarschijnlijkheden
Nooit zekerheid over individu
Tot de 19e eeuw was er een eeuwenlange doorwerking van Hippocrates/Galenus. Echter was er een kleine verandering in de 17e eeuw… welke?
Er was een wetenschappelijke revolutie in de 17e: invloed van natuurwetenschappen op geneeskunde neemt geleidelijk toe (mechanisering)
in de praktijk werkten artsen nog wel met Hippocrates
M.n. in de 19e eeuw was er ‘verwetenschappelijking’ van de geneeskunde. Welke 3 opvattingen leefden er in die tijd?
Die van
1. Pierre Louis (1787-1872)
2. Risueno d’Amador (1802-1849)
3. Claude Bernard (1813-1878)
Welke visie had Pierre Louis (1787-1872)?
‘Vader van evidence-based medicine’?
Louis stond in ‘empirische traditie’
Exponent van zgn ‘Parijse school’, vroege 19e eeuw:
- hospitalen met honderden patiënten
- ‘onbevooroordeelde observatie’ (moet goed observeren)
- statistieken
- pleidooi voor numerieke methode (was de eerste die twee groepen met elkaar vergeleek)
Waar leidde het werk van Pierre Louis toe?
Jarenlang systematisch verzamelen van observaties
Studie over effectiviteit van aderlating bij longontsteking (1828)
Pleidooi voor ‘numerieke methode’ (=groepen getalsmatig met elkaar vergelijken):
‘…and then we shall hear no more of medical tact, of a kind of divining power of physicians […] and then, and not till then, can therapeutics become a science.’
Welke visie had Risueno d’Amador (1802-1849)?
Hoogleraar Montpellier, criticus van Louis’ ‘numerieke methode’
In lezing voor Académie de Médicine in 1837:
- Waarschijnlijkheidsrekening niet toepasbaar in de geneeskunde
- Individuele patiënten vs. gemiddelden en statistische patronen
- Geneeskunst
De derde visie tijdens de wetenschappelijke revolutie was die van Claude Bernard (1838-1878). Waar pleitte hij voor?
derde opvatting naast Louis en d’Amador. Vader van de natuurwetenschappelijke geneeskunde, wilde zich richten op fysiologie en laboratoriumonderzoek, onderzoek naar mechanismen en oorzaken (‘monocausaal’). Hij was het wel eens met d’Amador dat
“Statistiek kan slechts een waarschijnlijkheid geven, maar nooit een zekerheid geven.” (1865)
Op zoek naar mechanismen en oorzaken (‘monocausaal’)
Er ontstond een klassiek geworden debat (1837) tussen Louis en D’Amador
Wat zijn samenvattend de drie verschillende visies op ‘evidence-base’ van geneeskunde in 19e eeuw?
Louis: numerieke regelmatigheden op het niveau van klinische populaties
D’Amador: ervaring, expertise, klinische oordeel, intuïtie, individuele arts-patiëntrelatie
Bernard: deterministische kennis van de fysiologie op het niveau van het individu
Wiens visie werd uiteindelijk dominant in de 19e eeuw?
Die van Bernard, de geneeskunde ging zich meer richten op ‘laboratorium-geneeskunde’
Wat werd nog meer belangrijker in de 19e eeuw? (noem voorbeelden)
…. maar ook maat en getal, kwantificering, statistieken etc. geleidelijk belangrijker:
Bijvoorbeeld:
Opname-, ontslag- en sterftecijfers in ziekenhuizen bijhouden
Meer uniformering in begrippen, diagnoses, ziekteclassificaties
Toestand van een patiënt niet meer kwalitatief beschrijven, maar in getallen uitdrukken
Werk met instrumenten en analyse resultaten in laboratorium-geneeskunde vergt kwantificering
…. Maar binnen bepaalde grenzen:
Doorslag gaf professioneel oordeel en expertise van arts en laboratoriumonderzoeker
Kortom: ‘Pathofysiologisch paradigma’ (gericht op ‘ziektemechanismen’ en ‘expert opinion’) dominant tot jaren 1960. Wat was de piramide van bewijs volgens Wright in 1912?
- Crucial experiment (laboratory/biomechanical)
- Cumulative experiment (laboratory/biomechanical
- Experiental method (clinical observation/experience)
- Statistical method
In 1992 werd in een artikel geschreven over ‘Evidence Based Medicine’. Welke groep kwam met dit idee en wie werd gezien als de ‘ander van EBM’?
Ontstond binnen Afdeling klinische epidemiologie, McMaster Universiteit in Hamilton, Canada.
David Sacket (1934-2015) gezien als ‘vader van EBM’
Term ‘EBM’ in 1990 gemunt door Gordon Guyatt, naaste medewerker van Sacket
Wat opvalt is dat Sacket c.s. succes hadden waar ‘voorlopers’ (zoals Louis in de 19e eeuw) dat niet hadden. : Waarom nu wel succesvol?
Wat vooraf ging:
Toenemend belang van ‘statistiek’
Opkomst Randomized Controlled Trial (RCT)
1948 ‘Eerste’ RCT:
Onderzoek naar werkzaamheid van antibioticum bij tuberculose
Hierna wordt RCT geleidelijk de ‘gouden standaard’
Wat viel op bij de introductie van EBM?
Merk op:
EBM gelanceerd om kloof tussen onderzoek en praktijk te overbruggen
EBM kiest positie in eeuwenlange discussie over goede ‘evidence’ (met voorkeur voor: empirisme, waarschijnlijkheden, groepen)
Dankzij EBM is de hiërarchie van bewijs omgedraaid (systematic reviews en meta-analysis bovenaan de pyramide). Hoe kan die verschuiving ook wel genoemd worden?
pathofysiologisch -> statistisch-epidemiologisch (=numeriek) redeneren
De docent haalde 4 redenen aan waarom er nu wel een doorbraak was van EBM. Welke 4 waren dit?
- Reactie op enorme groei medische onderzoek en explosie medische literatuur (vanaf ca. 1970)
- ‘Epidemiologische transitie’
- Veranderende omstandigheden/context late 20e eeuw (maatschappelijk, politiek)
- Maar: niet alleen ‘reactie op’ / ‘passief’
Leg uit wat er wordt bedoeld met 1. Reactie op enorme groei medische onderzoek en explosie medische literatuur (vanaf ca. 1970)
(als reden van doorbraak EBM)
Critical appraisal: bood de individuele clinicus praktische instrumenten om de weg te vinden in de exploderende medische literatuur
Systematic reviews: gefilterde, gesynthetiseerde en samengevatte kennis (‘hapklare brokken’)
Klinische richtlijnen: vertaling naar praktijk
Verspreiding / toegankelijk maken van systematic reviews en standaarden en richtlijnen: ICT, internet
