KHK, Hämostase

Question 1

Nenne die Thrapieprinzipien der KHK!

Insgesamt 9

Answer 1

• Prävention der zugrundeliegenden Mechanismen der KHK. Lebensstiländerung, Statine
• Senkung des Blutdrucks
• Beseitigung hämodynamisch relevanter Stenosen: Intervention (PCI +/- STENT, CABG)
• Verhinderung der Thrombenbildung: Thrombozytenaggregationshemmung
• Mögl. antientz. Maßnahme: Statine (bzgl. Plaques)
• Verhinderung antiarrhythmischer Komplikationen: Betablocker
• Intervalltherapie der AP: Antianginosa (Betablocker, organische Nitrate, Calciumkanalblocker)
• Anfallstherapie AP: Organische Nitrate
• Anti-remodeling: ACE-Hemmer

Question 2

Welche Medikamente zählen als Antianginosa?

Answer 2

Betablocker
Organische Nitrate und Molsidomin
Calciumkanalblocker

Question 3

Erkläre das Wirkprinzip der organischen Nitrate, welche therapeutischen Wirkungen werden erzielt?

Answer 3

Prodrugs: Freisetzung von NO, was zur Stimulation der löslichen Guanylylcyclase führt und somit einen Anstieg von cGMP in der glatten Gefäßmuskulatur bewirkt.

Führt zur Dilatation von Venen und großen konduktiven Arterien:

• Abnahme der Vorlast und somit des ventrikulären Füllungsdrucks
• Verminderung der Wandspannung und somit des Energiebedarfs
• Verminderung des transmuralen Druckgradienten in der Diastole -> bessere Myokardperfusion
• Verbesserte Perfusion von Kollateralgefäßen
• Kein ‘Steal’-Phänomen

Question 4

Nenne bekannte Nebenwirkungen und Kontraindikationen von organischen Nitraten!

Answer 4

NW: Kopfschmerzen
Blutdruckabfall in höheren Dosen
Toleranzentwicklung

KI: Gleichzeitige Einnahme von PDE5-Hemmern (Sildenafil -> Viagra)
Ausgeprägte Hypotonie (syst.

Question 5

Nenne verschiedene NO-Donatoren.
Wofür werden sie eingesetzt?
Was ist eine Besonderheit bei Nitratpräparaten?

Answer 5

• Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin): schnell wirksam (1 min), meist sublingual bei instabiler AP oder Infarkt, auch i.v.
  CAVE: Blutdruck!!
• Isosorbiddinitrat (ISDN) oder Isosorbidmononitrat (ISMN): Intervalltherapie (prophylaktische Gabe)
• Pentaerythrityltetranitrat: Intervalltherapie (prophylaktische Gabe)
• Molsidomin: Intervalltherapie, aktiver Metabolit entsteht in Leber

-> starke Toleranzentwicklung (bereits nach 24-48h), deswegen Nitratpause von 10-12h

Question 6

Nenne die wichtigsten therapeutischen Effekte der Betablocker bei KHK!

Answer 6

• negativ inotrop: Verminderung der Herzarbeit, Senkung des Sauerstoffbedarfs
• negativ chronotrop: Verlängerung der Diastolendauer, bessere Koronardurchblutung, besseres Sauerstoffangebot
• elektrische Stabilisierung: Verminderung des plötzlichen Herztodes durch Arrhythmien

Question 7

Nenne wichtige Kontraindikationen der Betablocker!

Answer 7

• dekompensierte Herzinsuffizienz (Pat. benötigen eher Katecholamine, nach Kompensierung Betablocker allerdings durchaus sinnvoll!)
• Asthma bronchiale (COPD nur bei bronchialer Hyperreagibilität)
• höhergradiger AV-Block
• rein vasospastische Angina pectoris

Question 8

Wann machen Calciumkanalblocker bei KHK Sinn?
Wie funktioniert das Wirkprinzip?
Welche therapeutischen Wirkungen werden erzielt?

Answer 8

Werden eingesetzt bei reiner vasospastischer Angina (Prinzmetal-Angina) oder bei Betablockerunverträglichkeit (Verapamil/Diltiazem) oder bronchialer Hyperreagibilität

Blockade von spannungsabhängigen L-Typ-Ca-Kanälen

Nachlastsenkung: Verminderung der Herzarbeit

• > bei Nifedipin: Verschlechterung der AP möglich durch Reflextachykardie und Steal-Phänomen (Luxusperfusion nicht-ischämischer Myokardbereiche durch Dilatation der Widerstandsgefäße; Umverteilung zu Ungunsten ischämischer Bereiche)
• Verapamil/Diltiazem: Negativ inotrop, Verminderung der Herzarbeit, negativ chronotrop, Verlängerung der Diastolendauer

Question 9

Nenne bekannte Kontraindikationen der Calciumkanalblocker!

Vergleiche die beiden Gruppen!

Answer 9

Vorsicht bei Herzinsuffizienz
AV-Block, Sinusknotensyndrom (SSS)
Bis 4 Wochen nach Infarkt, instabile AP (v.a. Dihydropyridine)

• Dihydropyridine: Vasodilatation, nur lange HWZ benutzen (z.B. Amlodipin), Kombi mit Betablockern sinnvoll. Kein Nifedipin benutzen! (Reflextachykardie)
• Verapamil/Diltiazem: Nicht mit Betablockern kominieren wegen der Überlappung der beiden Klassen (negativ inotrop, chronotrop, dromotrop)

Question 10

Was bewirkt Ivabradin?

Answer 10

Ivabradin hemmt den Schrittmacherstrom If spezifisch im Sinusknoten und führt zu einer Herzfrequenzreduktion ohne negative Inotropie, Verlängerung der symptomfreien Belastbarkeit bei stabiler AP

Question 11

Was bewirkt Ranolazin?

Answer 11

Hemmer des späten Na-Einstroms, Verbesserung der diastolischen Funktion, verbesserte Belastbarkeit bei stabiler AP

Question 12

Welche Gruppen der Thrombozytenaggregationshemmer gibt es?

Answer 12

Acetylsalicylsäure (ASS)
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten

Question 13

In welchen Situationen ist ASS ein MUSS für Patienten?

Wie sieht die molekulare Wirkung aus?

Answer 13

• > vor allem bei akutem Infarkt, instabiler Angina und in der Sekundärprophylaxe, auch als Sekundärprophylaxe bei ischämischem Schlaganfall
• > Irreversible Hemmung der Cyclooxygenase, Wegfall der Bildung von Thromboxan A2 in Thrombozyten

Question 14

Nenne wichtige therapeutische Wirkungen von ASS und deren Kontraindikationen!

Answer 14

TW: Verminderung der wechselseitigen Aktivierung von Thrombozyten
Wirkbeginn nach Injektion sofort, nach oraler Gabe rasch

KI: ASS-Asthma, ASS-Unverträglichkeit (Urtikaria, Angioödem)
Akute gastrointestinale Blutungen

Question 15

Wann ist die Gerinnung nach Absetzen von ASS wieder “normal”?
Kann bei gastrointestinalen Risiko-Patienten nie ASS verwendet werden?
Kann ich gleichzeitig andere Blutverdünner geben?

Answer 15

• nach 7 Tagen
• nein, in Kombi mit PPI oder Misoprostol ist die Gabe von ASS möglich
• nein, denn gleichzeitige Gäbe erhöht das Risiko einer Blutung

Question 16

Wann ist die Therapie mit Clopidogrel obligat, wie sieht das Ganze im Vergleich zu ASS aus?
Wie wirkt es auf molekularer Ebene?

Answer 16

Obligat bei Versorgung nach STENT-Implantation in Kombi mit ASS, ebenso bei akutem Koronarsyndrom (STEMI, NSTEMI, instabile Angina pectoris).
Außerdem als Monotherapie bei ASS-Unverträglichkeit.
-> Clopidogrel ist ASS nicht überlegen, außerdem teurer

Clopidogrel ist ein Prodrug, der aktive Metabolit entsteht in der Leber durch Einwirkung von Cytochrom-P450-Enzymen. Er ist ein irreversibler Antagonist an den ADP-Rezeptoren der Thrombozyten und kann nur oral verabreicht werden

Question 17

Nenne die wichtige therapeutische Wirkung von Clopidogrel und nenne die Nebenwirkung!
Gibt es Besonderheiten bezüglich der Einstellung, genetischen Faktoren und Interaktionen?

Answer 17

TW: Thrombozytenaggregationshemmung
NW: Blutungen

Einstellung mit einer Aufsättigungsdosis (STEMI 600mg oral), da die Erhaltungsdosis (75mg oral) zu langsam einsetzen würde.
Verminderte oder fehlende Wirkung bei Trägern von inaktiven CYP2C19 Varianten möglich.
Gleichzeitige Gabe von Fibrinolytika, Thrombozytenfunktionshemmern und Antikoagulanzien erhöht das Blutungsrisiko.

Question 18

Wann wird Prasugrel klinisch eingesetzt?
Was ist der Unterschied zu Clopidogrel?
Wie wirkt Prasugrel auf molekularer Ebene?

Answer 18

Prasugrel wird als Alternative zu Clopidogrel oder Ticagrelor in Kombi mit ASS bei akutem Koronarsyndrom zur Prophylaxe verwendet.
Es wirkt schneller und stärker als Clopidogrel und es sind weniger interindividuelle Unterschiede in der Wirksamkeit bekannt.
Auch Prasugrel ist ein Prodrug, welches in der Leber zum aktiven Metaboliten aktiviert wird und irreversibel den ADP-Rezeptor an Thrombozyten antagonisiert.

Question 19

Nenne die wichtige therapeutische Wirkung und Nebenwirkung von Prasugrel!
Welche bekannten Kontraindikationen gibt es?
Gibt es Besonderheiten bezüglich der Einstellung und Interaktion?

Answer 19

TW: Thrombozytenaggregationshemmung
NW: Blutungen
KI: Zerebrovaskuläre Ereignisse in der Anamnese und Patienten >75 Jahre wegen erhöhtem Blutungsrisiko

Beginn der Therapie mit Aufsättigungsdosis.
Gabe von anderen Antikoagulanzien etc erhöht das Blutungsrisiko
-> deutlich teurer als Clopidogrel

Question 20

Wann wird Ticagrelor in der Klinik bevorzugt?
Was ist die Besonderheit bei der Wirkung?
Welche therapeutische Wirkung wird damit erzeugt?

Answer 20

Kann als Alternative zu Clopidogrel oder Prasugrel in Kombi mit ASS bei akutem Koronarsyndrom gegeben werden.
Es besteht ein beträchtlicher Zusatznutzen im Vergleich zu Clopidogrel bei instabiler Angina und NSTEMI.
-> REVERSIBLER Antagonist der ADP-Rezeptoren der Thrombozyten
TW: Thrombozytenaggregationshemmung

Question 21

Welche Nebenwirkungen und Kontraindikationen sind bei Ticagrelor bekannt?
Wann normalisiert sich die Plättchenfunktion?
Wie sieht das mit der Einstellung aus?

Answer 21

NW: Blutungen
Dyspnoe
KI: Gleichzeitige Einnahme starker CYP3A4-Inhibitoren (z.B. Ketoconazol, Clarithromycin -> Erhöhung der Ticagrelor-Konzentration)
-> Normalisierung innerhalb von 1-3 Tagen
Beginn der Therapie mit Aufsättigungsdosis oral, danach Einnahme 2x pro Tag

Question 22

Wann kommen Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten zum Einsatz?

Wie wirken sie auf molekularer Ebene?

Answer 22

Kommen ausschließlich bei der Intervention eines akuten Koronarsyndroms in Frage und müssen intravenös gegeben werden.

Sie hemmen die gemeinsame Endstrecke der Thrombozytenaggregation (Bindung von Brückenmolekülen wie z.B. Fibrinogen an aktiviertes Glykoprotein-IIb/IIIa) -> verhindern Quervernetzung von Thrombozyten

Question 23

Nenne die wichtige therapeutische Wirkung und Nebenwirkungen der Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten!
Welche zwei Substanzklassen gibt es? (Unterschiede)

Answer 23

TW: hocheffiziente Thrombozytenaggregationshemmung
NW: Blutungen
Thrombopenie (reversibel)

Abciximab -> lang anhaltende Bindung, teuer
Tirofiban -> reversible Bindung, weniger wirksam als Abciximab