Herzrhythmusstörungen

Question 1

Nenne die vier therapeutischen Ansatzpunkte bei tachykarden Herzrhythmusstörungen!

Answer 1

1) Unterbrechung von reentry-Kreisen durch Verlängerung der Refraktärzeit (RZ)
- > Na-Kanal Hemmung (längere relative RZ), K-Kanal Hemmung (längere absolute RZ)
2) Unterbrechung von reentry Kreisen durch Unterdrückung pathologisch verzögerter Leitungen
- > Na-Kanal Hemmung
3) Unterdrückung pathologischer Erregungsbildung
- > Betablocker (hemmen Spontanaktivität)
4) Verlangsamung der AV-Überleitung
- > Betablocker, Verapamil/Diltiazem, Herzglykoside, Adenosin (akut)

Question 2

Nenne die vier Klassen der Antiarrhythmika!

Answer 2

I: Na-Kanalblocker
II: Betablocker
III: K-Kanalblocker
IV: Ca-Kanalblocker

Question 3

In was für Subgruppen teilt sich Klasse I auf?

Wofür steht jede Subgruppe + Substanzbenennung?

Answer 3

IA: APD (Aktionspotenzialdauer)-Verlängerung (z.B. Chinidin, Ajmalin)
IB: (geringe) APD-Verkürzung (z.B. Lidocain)
IC: APD +/- (z.B. Flecainid, Propafenon)

Question 4

Nenne häufige Ursachen von Herzrhythmusstörungen!

Answer 4

Akute Ischämie
Vernarbungen
Überdehnungen (Klappenfehler mit Vergrößerung der Vorhöfe)
Herzinsuffizienz 
Hypokaliämie
Medikamente
Selten angeborene Kanalerkrankungen

Question 5

Welchen therapeutischen Wert haben die Klasse I Antiarrhythmika?
Auf welchem Wirkprinzip basiert ihre Wirkung?

Answer 5

Zur akuten Unterbrechung von tachykarden Rhythmusstörungen (z.B. bei Vorhofflimmern), weniger zur Dauertherapie wegen proarrhythmischen und negativ inotropen Auswirkungen.

Hemmen Na-Kanäle und verlängern somit die relative RZ, unterdrücken früh einfallende Extrasystolen und überführen einen Uni- in einen bidirektionalen Block.

Question 6

Nenne Besonderheiten bei Klasse IA!

Answer 6

Zusätzliche K-Kanalhemmung (Kl. III)
Bedingt Gefahr von Long-QT und Torsade de points-Arrhythmien
Chinidin wirkt auch anticholinerg, was zu einer paradoxen Beschleunigung der Kammerfrequenz bei VHF führt (deshalb bei VHF nur Kombi mit Verapamil). Bei Ajmalin nicht beobachtet.

Question 7

Nenne Besonderheiten der Klasse IB!

Answer 7

Reine Klasse I Wirkung

Wegen schneller Abdissoziation vom Kanal selektive Wirkung auf frühzeitige ES, wenig negativ inotrope Wirkung

Question 8

Nenne Besonderheiten der Klasse IC!

Answer 8

Ausgeprägte Haftung am Kanal
-> relativ starke Beeinflussung des normalen AP mit negativ inotroper Wirkung und Verlangsamung der Erregungsleitung
–> proarrhythmisches Potenzial
Propafenon hat zusätzlich betablockende Eigenschaften

Question 9

Was sind bekannte Nebenwirkungen der Klasse I, welche Kontraindikationen gibt es?

Answer 9

NW: Proarrhythmische Wirkung
Negativ inotrop
Zentrale UAW wie Schwindel, Müdigkeit

KI: Strukturelle Herzerkrankungen (Infarkt, Herzinsuffizienz, Klappenfehler…)

Question 10

Nenne Beispiele für den Einsatz von Klasse I!

Answer 10

• Flecainid bei VHF ohne strukturelle Herzerkrankung (pill in the pocket)
• Ajmalin i.v. zur Akuttherapie bei supraventrikulären Tachykardien bei Präexzitation und zur akuten Terminierung lebensbedrohlicher ventrikulärer Tachykardien

Question 11

Wann werden Betablocker als Antiarrhythmika eingesetzt?
Welche Substanzen eignen sich besonders?
Welche Klasse gehören sie an?

Answer 11

V.a. bei VHF und ventrikulären Herzrhythmusstörungen wegen nachgewiesener verbesserter Prognose bei Patienten nach Myokardinfarkt mit chronischer Herzinsuffizienz. Da es keine Auswirkung auf APD und die Erregungsausbreitung hat, wird es nicht zur Akuttherapie verwendet.
Misoprostol und Bisoprolol (lipophile Substanzen)
Klasse II

Question 12

Wie wirken Betablocker als Antiarrhythmika?

Answer 12

Verhinderung proarrhythmischer Wirkungen von Noradrenalin/Adrenalin über ß1-Rezeptoren, dadurch:

• Verringerung des systolischen Ca-Influx durch Ca-Kanäle und der Ca-Freisetzung aus dem Ryanodinrezeptor
• Verringerung des Energieverbrauchs durch Senkung von Frequenz und Kraft
• Verbesserung der Durchblutung durch Verlängerung der Diastolendauer

Question 13

Welches Medikament ist in Klasse III am bekanntesten? Andere Wirkungen außer Klasse III?
Wie wirken die Medikamente in Klasse III?

Answer 13

Amiodaron, hat allerdings neben Klasse III noch I,II und IV Effekte.

Die Hemmung von repolarisierenden K-Kanälen verlängert die absolute APD, unterbricht dadurch reentry-Kreise und unterdrückt früh einfallende ES.
Führt gleichzeitig zu einer längeren Öffnung der Ca-Kanäle und somit des Ca-Influx -> positiv inotrop
ABER: erhöht Gefahr von Torsade de pointes-Arrhythmien

Question 14

Was sind bekannte Nebenwirkungen von Amiodaron?

Answer 14

Extrem lange HWZ (bis 100 Tage)
Ablagerungen in Cornea, Haut
Hypothyreose (u.a. Wegen peripherer Hemmung der Konversion von T4 zu T3), Hyperthyreose (hoher Iodgehalt)
Lungenfibrose
Neurologische Symptome (Parästhesien, Tremor, Ataxie)
Relativ selten Torsade de pointes-Arrhythmien

Question 15

Was sind wichtige Kontraindikationen der Klasse III?

Wann ist Amiodaron Mittel der Wahl?

Answer 15

Bradykardie, AV-Block
Gleichzeitige Behandlung mit Arzneimitteln, die Torsade de pointes-Arrhythmien auslösen können
Jodallergie, Schilddrüsenerkrankungen (Amiodaron)

Mittel der Wahl bei ventrikulären Herzrhythmusstörungen bei Herzinsuffizienz oder stattgehabtem Myokardinfarkt.
Möglichst niedrig dosieren wegen langer HWZ.

Question 16

Wann werden Klasse IV Antiarrhythmika eingesetzt, wie nennen sich die Substanzen?
Über welchen Wirkungsmechanismus entfalten sie ihre Wirkung?
Welche therapeutische Wirkung ergibt sich daraus?

Answer 16

Verapamil und Diltiazem werden praktisch nur bei VHF zur Bremsung der AV-Überleitung benutzt.

Dabei macht man sich die negativ dromotrope Wirkung durch Hemmung der Ca-Kanäle am AV-Knoten zunutze.
-> Hemmung der schnellen AV-Überleitung mit Senkung der Kammerfrequenz bei VHF

Question 17

Was sind die wichtigsten unerwünschten Wirkungen in Klasse IV, welche wichtigen Kontraindikationen sind bekannt?

Answer 17

NW: AV-Block
Obstipation

KI: AV-Block, Sinusknotensyndrom
Herzinsuffizienz
Präexzitationssyndrome
Gleichzeitige Therapie mit Betablockern