Ketoacidos vid diabetes, akut omhändertagande, barn Flashcards
När uppstår Ketoacidos?
Vid insulinbrist vid nydebuterad diabetes eller vid otillräcklig insulinbehandling
det är cellsvält
Vad är definitionen på Ketoacidos? (vad har man för värden)
P-glukos >11mmol/l
pH < 7,3
B-ketoner > 3mmol/l/U-ketoner
symptom: allmänpåverkan, illamående, kräkningar, buksmärta, hyperventilation
OBS acetondoft kan kännas när de andas
Hur behandlar du ketoacidos?
Korrigera dehydrering (försiktigt pga hjärnödem risk 12,5mg/kg vätska i 2h)
Korrigera acidos och reversera ketos (B-ketoner <1mmol/l)
Återställ P-glukos (I.v insulin)
Kalium dropp på BIVA (ge ej insulin innan Kalium >2,5mmol/l)
Monitorera för och behandling av komplikationer
Identifiera och behandla utlösande faktorer
Vad är indikationerna för BIVA vård?
Påverkad cirkulation, medvetande eller allmäntillstånd
Ålder <2år
S-kalium <3,0 eller > 6mmol/L
pH < 7,2
Hur behandlas en Akut ketoacidos på sjukhus?
FAS 1 - cirkulatoriskt påverkad patient
Mål: Stabil cirkulation. Snabb kortvarig rehydrering.
2 infarter
Syrgas vid cirkulationspåverkan
NaCl 0,9 % 12,5 ml/kg/h. Vid prechock eller chock 20 ml/kg/timme.
Vid manifest chock och utebliven effekt av NaCl bör 5% albumin övervägas (10 ml/kg)
Vid hypokalemi (S-K <3,5mmol/L) tillsätt 20 mmol K/l och påbörja ej insulintillförsel innan S-K >2,5mmol/l.
Insulin: 0,05–0,1 E/kg/timme påbörjas när rehydreringen pågått minst 1 timme, högst 2 timmar.
Ge vanligtvis ej mer än 0,1 E/kg/h även om P-glukos sjunker långsamt. Till barn <5 år börja med 0,05 E/kg/h. Vid lindrigare DKA (pH> 7.1) kan man börja med 0,05E/kg/h (0,025 till barn <5 år).
Buffring av acidos bör övervägas vid pH <6,9, Tribonatdos max 1–2 mmol/kg under 60 min.
Provtagning initialt och på klinisk indikation: P-glukos med labmetod för beräkning av korrigerat S-natrium*. Venöst blod syra–bas, S-natrium, S-kalium, S-calcium, S-Magnesium, S-fosfat S-urea, B-EVF, B-ketoner. Vid nydiagnostiserad diabetes tas prov enl. ”PM nyinsjuknad”
EKG-kontroll vid inkomst.
Gå över till fas 2 när den perifera cirkulationen är återställd. (Klinisk bedömning inklusive blodtryck och diures.) Patienter med god perifer cirkulation börjar direkt i fas 2
*Korrigerat S-Na = uppmätt S-Na + 2 × (P-glukos-5,6)/5,6.
Effektiv osmolalitet (mOsm/ kg) = 2 × Na + glukos (mmol/l)
Vad är målet i FAS 2?
Hur ser pH ut här och P-glukos
häva katabolism, påbörja acidoskorrigering, förebygga hypokalemi och långsam rehydrering
pH <7,3 och P-glukos > 15mmol/l
Vad gör man om patienten visar dessa värden vid ketoacidos?
pH<7,3
P-glukos >15mmol/l
Inled behandling med FAS, du vill häva ketabolismen, påbörja acidoskorrigering och förebygga hypokalemi samtidigt som du även långsamt vill rehydrera
Ringeracetat enligt tabell 1, motsvarande underhåll + 5% av kroppsvikten.
Tillsätt 40 mmol K/l (Addex-Kalium) när patienten fått diures eller om S-K < 5,0 mmol/l. Öka tillsatsen vid behov. Högsta rekommenderade kaliumtillförsel är 0,5 mmol/kg/h.
P-glukos sänkningshastighet högst 4–5 mmol/l/h. Om P-glukos faller >5 mmol/l/h, starta glukosinfusion 5 % med tillsats av 80–140 mmol Na/l om uppmätt S-Na är inom referensområdet eller enligt provsvar. Tillsätt 20 mmol K/l
Insulin som i fas 1. Om dehydreringsgraden bedöms vara lindrig kan insulininfusion startas
samtidigt som vätskeinfusion. Insulindosen sänks eller avbryts tillfälligt endast vid kaliumbehov över rekommenderad maxhastighet.
Provtagning varje timme: P-glukos, S-natrium, S-kalium. B-ketoner varannan timme (bör sjunka 0,5-1,0 mmol/L/timme vid adekvat insulineffekt). Provtagning av S-Na och S-K kan glesas ut till var tredje timme vid lindrig ketoacidos och värden inom referensintervall.
Om pH <7,3 och P-glukos <15mmol/l
P-glukos bör hållas mellan 12–15 tills pH är>7,3
Glukos 5 % med tillsats av 80 mmol Na/L (om uppmätt S-Na är inom referensområdet eller med ledning av provsvar) och 40 mmol K/L (ökas vid behov). Infusionstakt enligt tabellen nedan
Insulin utifrån behov för blodsockermål (0,025–0,1 E/kg/timme)
Provtagning varje timme: P-glukos, S-natrium (om uppmätt värde ej ökar), S-kalium (om < 3 eller > 6 mmol/l). Provtagning av S-Na och S-K kan glesas ut till var tredje timme vid lindrig ketoacidos och värden inom referensintervall.
När inträffar hjärnödem och varför?
nämn även i extremfallen, tidsintervall och hur ter de sig
Kan såklart vara olika orsaker beroende på patient, men oftast om man rehydrerat patienten för fort vid ketoacidos bl.a.
Ödemet uppträder oftast 3-15h efter behandlingsstart, oftast när patientens kliniska tillstånd förbättrats.
I extremfallen kan ödemet uppträda redan innan behandling påbörjats eller så sent
som 48 timmar efter behandlingsstart. Små barn som utvecklar hjärnödem är ofta neurologiskt påverkade redan vid ankomsten till sjukhuset.
När har en patient ökad risk för hjärnödem och vad bör då finnas nära till hands?
Mannitol (urindrivande) bör finnas nära till hands
Ökad risk om
- nydebuterad diabetes
- Barn <5år
- lågt PCO2
- Långvariga symptom
- Lågt pH
- Förhöjt s-kreatinin och s-urea (tecken på mer uttalad dehydrering)
- Utebliven ökning av uppmätt S-natrium
- Snabbt sjunkande S- osmolalitet (>5-6mOsm/h) eller låga värden på S-osmolaliteten under de första 24h
- Insulinterapi i tidig vätskerescuteringsfas
vilka symptom kan man ha vid hjärnödem?
Huvudvärk
Dåsighet, somnolens
Fokalneurologi
Bradykardi
Ökat blodtryck
Sjunkande syrgassaturation
Vad gör du vid misstanke om hjärnödem?
ger mannitol (150mg/ml) 1g/kg (7ml/kg) i.v under 15min
infusion ska påbörjas inom 10min från tecken på hjärnödem
höj huvudända till 30°
andra dos mannitol ges om utebliven effekt inom 30-120min
Intubera om pat blir medvetslös!
LP är kontraindicerat!
komihåg att en patient som har ketoacidos ska rehydreras långsamt, med 10% rehydrering (t.ex pat på 20kg 93ml/h 2230ml/24h)
