Kardiologi Flashcards
Etiologi ved akutt hjertesvikt er forskjellig i disse 3 ulike aldersgrupper.
- leveuke.
1-4 uker
Etter 1 mnds alder.
- leveuke (fortsatt høy lungekarmotstand, evt. åpne føtale shunter) PDA hos små premature, hypoplastisk venstre hjerte syndrom, transposisjon med stor shunt, totalt anomalt munnende lungevener med obstruksjon, arytmier, andre (kritisk aorta- og pulmonalstenose, AV-fistler mv.)
Sjeldnere: myokardsykdom (for eksempel kardiomyopati, koronaranomalier, myokarditt)
1–4 uker (fallende lungekarmotstand, ductus arteriosus lukker seg evt. forsinket). Koarktasjon, store venstre til høyre-shunter, kritisk aorta- eller pulmonalstenose, supraventrikulær takykardi, andre (inkl tidl. nevnte).
Etter 1 måneds alder
Store venstre til høyre-shunter (PDA, VSD og AVSD), interkurrente sykdommer hos barn med hjertefeil (RS, endokarditt mv), supraventrikulær takykardi
Myokardsykdom (uten hjertefeil): kardiomyopati, myokarditt, anomale koronararterier, metabolske og infeksiøse årsaker.
Evt. komplikasjoner hos tidligere opererte barn, f eks sentamponade, stenoser, myokardsvikt, klaffedysfunksjon eller obstruksjoner i Fontan-kretsløpet ved univentrikulære tilstander.
Generelle tiltak ved sirkulatorisk kollaps ved akutt hjertesvikt?
- Ventilering: Maske og bag. Gi O2, men unngå overoksygenering. For intubering, se nedenfor.
- Intravenøs tilgang: Bruk vena jugularis externa (el. navlevene hos nyfødte) dersom vanskelig, be evt. anestesilege om hjelp. Ev. intraossøs tilgang (se kapittel om Intraossøs kanylering). Trekk gjerne blod fra veneflon til prøver for å slippe ytterligere stikking.
- Prostaglandin E1: Til barn < 6 ukers alder startes PGE1-infusjon såfremt ikke ductusavhengig hjertefeil er avkreftet (se kapittel om Ductus avhengige hjertefeil). Hos eldre barn startes PGE1 bare ved klart begrunnet mistanke om ductusavhengig hjertefeil.
- Volumekspansjon: Sjelden nødvendig og oftest kontraindisert! Barn i hjertesvikt er så å si alltid volumbelastet og trenger volumavlasting. Hvis hypovolemi likevel ansees som sikker, gi NaCl 9 mg/ml, evt. plasma eller annen volumekspander, 10 ml/kg over 5–15 minutter.
- Acidosekorreksjon: Tribonat eller Na-bikarbonat (0,5 mmol/ml) 2,5 ml/kg over 5–10 min.
- Intubering: Intubering kun dersom utilfredsstillende effekt av maskeventilasjon. Cave: vagusstimulering under intubering kan utløse hjertestans ved dekompensert hjertesvikt eller pulmonal hypertensjon. Respiratorbehandling dersom utilfredsstillende egen respirasjon, apnetendens, CO2-retensjon, acidose mv.
4 grunnleggende medikamenter ved behandling av akutt hjertesvikt/sirkulatorisk kollaps?
- Ved irritabilitet og uttalt dyspne gis sedasjon, fortrinnsvis Morfin 0,1–0,2 mg/kg x 3–4 i.v.
- Diuretika er nesten alltid indisert og på sin plass for å redusere venetrykk og korrigere væskeretensjon. Furosemid intravenøst 0,5–1 mg/kg x 2–4.
- ACE-hemmere. Senker perifer motstand og afterload, motvirker neuroendokrin aktivering Captopril 0,5–1 mg/kg x 3 til barn > 1–2 måneders alder (maks 6,25 mg pr dose), evt. 0,1–0,5 mg/kg x 3 til nyfødte.
- Betablokker kun ved takykardi-utløste tilfeller.
Kort om ekstra oksygentilførsel og overtrykksventilering ved medfødt hjertefeil?
Ekstra oksygentilførsel reduserer lungekarmotstanden og kan gi økt pulmonal- og redusert systemisk blodstrøm og derved øke svikten ved ductusavhengig systemsirkulasjon (hypoplastisk venstre hjerte syndrom, kritisk aortastenose, avbrutt aortabue, kritisk koarktasjon) og ved store shuntfeil (VSD, aorticopulmonalt vindu, PDA). Vær varsom!
NB: Ved akutt hjertesvikt i en Fontan-sirkulasjon kan overtrykksventilasjon og økt intrathorakal trykk hemme venøs retur og dermed ytterligere redusere minuttvolum og forverre tilstanden.
Hva er proteintapende enteropati?
Proteintapende enteropati er en tilstand som typisk forekommer hos pasienter som har gjennomgått Fontan-operasjon. Proteintapende enteropati kan gi økt infeksjonsrisiko pga tap av immunglobuliner fra tarm. Sepsis kan være vanskelig å behandle pga denne kroniske hypogammaglobulinemien (6). Ved tap av immunglobuliner som gir lave nivåer over tid, anbefales ikke profylaktisk substitusjonsterapi, men ved sepsis kan tilskudd med intravenøs immunglobulin gis. Dosering: Kiovig® 0,4 g/kg.
Generelle tiltak ved akutt forverring hos barn med univentrikulær hjertesykdom?
- Behandle årsaken til forverrelsen, f.eks interkurrent tilstand/infeksjon.
- Minimer bruk av CVK pga risiko for tromboemboliske komplikasjoner.
- Luftfiltre er anbefalt for alle sentrale og perifere intravenøse innganger for å forebygge paradoks luftembolisering.
- Vær forsiktig med oksygentilførsel (unntak: pulmonalt utløst desaturering)
Søk råd på liberal indikasjon! Spesifikk kardial behandling og annen mer avansert behandling er vanligvis 3-linjeoppgave. Dette inkluderer pressorstøtte, vasodilaterende behandling, diuretika, dyp sedasjon/anestesi og respiratorbehandling som alle er tiltak som gir potensielt risiko for komplikasjoner.
Årsaker til akutt forverring hos barn med univentrikulær hjertesykdom etter Bidirectional Cavopulomonary Connection(BCPC)/halv-Fontan?
- Endringer i preload: Dehydrering/relativ hypovolemi, hypoproteinemi (ødemer), fenestrasjon (åpning/lukning), venovenøse kollateraler (lave venetrykk (CVP), desaturering), aorticopulmonale kollateraler – volumbelastning (høyt CVP)
- Endringer i afterload (klaffedysfunksjon/CoA)
- Endret lungekarmotstand: Restriktivt atieseptum (kombinert med systemisk AV-klaffestenose), pulmonalstenoser, lungeemboli.
- Redusert kontraktilitet: Oftest sekundært til annen belastning (arytmi, klaffefeil etc), ischemisk myocarddysfunksjon, dyssynkroni (dilatert ventrikkel med ugunstig aktivering), rytmeavvik,
- Manglende kronotrop respons: Brady- og takyarytmier, atrioventrikulær dyssynkroni, p
- Paradoksale embolier (hjerneslag)
Patomekanisme bak cyanotiske anfall hos barn med duktusavhengige hjertefeil før gjennomgått kirurgisk korreksjon?
Cyanotiske anfall skyldes trolig en akutt omfordeling av blod fra lunge- til systemkretsløpet med redusert lungeflow som resultat. Anfall kan utløses av måltid, skriking eller defekasjon, men kommer like ofte spontant uten spesiell foranledning.
Initiale tiltak hos barn med duktuslvhengig hjertefeil som har cyanotiske anfall før gjennomgått kirurgi
Behandlingen tar sikte på å redusere pulmonal vaskulær motstand og/eller å øke systemisk vaskulær motstand, og på den måten øke pulmonal blodgjennomstrømning.
- Hold barnet mot skulderen slik at det hviler med magen mot deg, evt kne-bryst posisjon (fosterstilling) for å øke systemisk vaskulær motstand
- Væskestøt med NaCl 10 (-20) ml/kg i.v. over 10–20 min.
- Morfin 0,1 mg/kg i.v over minst 5 min.
- Evt. oksygen, men ofte lite effektivt.
- Propranolol 15–20 mikrogram/kg (max 100 mikrogram/kg) i.v. over minst 10 minutter.
Hva er de to formene for hemodynamisk belastning av hjertet?
Trykkbelastning - ved trykkbelastning reagerer ventrikkelveggen som all annen muskel: den blir tykkere inntil den har kompensert for trykkbelastningen. Såkalt concentrisk hypertrofi. Trykkbelastninger tolereres oftest godt meget lenge, men når slike ventrikler først svikter og øker sitt volum, forandres formen av ventrikkelen og kontraksjonsevnen med den.
Volumbelastning - økt volum. Det trengs mer muskel for å omslutte et større volum. Dermed øker muskelmassen, men ikke muskeltykkelsen. Formen på kammeret forandrer seg, og funksjonen reduseres.
Når lukkes duktus arteriosus?
Veggen i duktus trekker seg spontant sammen i løpet av de første 15 timer etter fødsel, og blodstrømmen opphører hos de aller fleste innen noen dager. Blodåren tilbakedannes til et ligament i løpet av 3 måneder. Hvis dette ikke skjer blir duktus stående som en åpen åreforbindelse mellom istmus aorta og lungepulsåren.
Når skal man alltid tenke på medfødt hjertefeil?
Tachypne uten feber i de opptil 6-8 uker.
Brystsmertens røde flagg er..?
- Unormal auskultasjon.
- Brystsmerter med palpitasjoner.
- Uforklarlige dødsfall i ung alder i familien.
- Unormalt EKG.
- Gjennomgått kawasaki.
- Anstrengelsesutløst brystsmerter.
- Anstrengelsesutløst synkope.
- Familiær hyperkolesterolemi.
- Tidligere hjertekirurgi.
Synkopens røde flagg?
Gjentagende episoder. Anstrengelsesutløst synkope. Palpitasjoner eller brystsmerter før synkope. Synkope ved sinne/høy lyd/frykt. Kjent hjertefeil.
