Diabetisk Ketoacidose

Question 1

Biokjemiske kriterier for DKA?

Answer 1

1. serum glukose over 11 mmol/l.
2. pH under 7,3 eller bikarbonat under 15.
3. Ketonemi(B-OH-butyrat) over 3 mmol/l eller ketonuri.

Question 2

Hvordan vurdere alvorlighetsgrad av DKA?

Answer 2

Dette vurderes ut i fra blodgass.

• mild DKA venøs pH 7,30 - 7,2 eller bikarb 10 - 14
• moderat DKA venøs pH 7,19 - 7,10 eller bikarb 5 - 9
• alvorlig DKA venøs pH under 7,10 eller bikarb under 5

Question 3

Hvilke tre ketoner er med i patogenesen ved DKA?

Answer 3

Acetone - keton!
Acetoacetat - keton!
Beta - hydroxy Buteric acid - en hydroxysyre(ikke keton).

Question 4

Hva er diabetisk ketoacidose?

Answer 4

DKA er absolutt eller relativ insulinmangel kombinert med væsketap (glukosuri/ketonuri), uhensiktsmessige motreguleringsmekanismer(økt glukoneogenese, glykogenolyse og lipolyse). Dette fører til dehydrering, elektrolyttforstyrrelser og metabolsk derangering.

Question 5

Symptomer ved DKA?

Answer 5

• Tørste og polyuri.
• Magesmerter.
• Kvalme og oppkast.
• Takypné.
• Sløvet bevissthet og slitenhet.
• Dehydrering.

Question 6

Hva er Kussmauls respirasjon?

Answer 6

Dyp hyperventilasjon. “kyssemunn” - respirasjon.

Question 7

Utløsende årsaker til DKA?

Answer 7

1. Insulin - nyoppdaget diabetes, pumpesvikt eller utilstrekkelig insulintilførsel.
2. Infeksjon - øker insulinbehov.
3. Insult - økt stress, traume, cortisolutslipp og hypermetabolisme.

Question 8

EKG-funn ved DKA?

Answer 8

Høy T: hyperkalemi.
Flat T eller U: hypokalemi.
Lang QTc: acidose. OBS ondansetron/afipran.

Question 9

Hva er Winters formel, og hvordan brukes den?

Answer 9

Winters formel evaluerer respiratorisk kompensasjon ved metabolsk syre/base-forstyrrelse.

pCO2 = (1,5 x HCO3-) + 8 +/- 2

Dersom målt pCO2 er høyere enn kalkulert pCO2 så
betyr dette at pasienten ikke klarer å opprettholde respiratorisk kompensasjon.

Question 10

Primær utredning av DKA ved innkomst?

Answer 10

1. Blodprøver inkl blodgass, elektrolytter, kreatinin, urea, osmolalitet og utvidet hem + CRP. Blodprøver ved mistanke om infeksjon.
2. Urin: ketoner. Bakteriell dyrkning ved feber.
3. EKG: før kaliumsvar foreligger.
4. minimum 2 tilganger.

Question 11

Initial rehyrering?

Answer 11

Plasmalyte, Ringer eller NaCl 10ml/kg over 60-90minutter.

Question 12

Hvordan beregne væskevedlikeholdsbehov per døgn?

Answer 12

Metode 1:
100 ml/kg for de første 10 kg.
50 ml/kg for vekt 10 -20 kg.
20 ml/kg til vekt 70kg(maksimum 2400ml)

Metode 2:
4ml/kg for de første 10 kg
2 ml/kg for de vekt 10 -20 kg
1 ml/kg for vekt over 20 kg til maksimum 100ml/time og 2400ml/dag.

Question 13

Hvordan beregne væskedeficit ved DKA?

Answer 13

• moderat DKA 50 - 70ml/kg

- alvorlig DKA 80 - 100 ml/kg

Question 14

Intravenøs rehydering ved DKA foregår over 48 timer. Hvordan beregner du væskebehov?

Answer 14

I. Initial dehydrering 10-20ml/kg/time.
II. Antatt deficit
III. Vedlikeholdsbehov per døgn.

II - I + 2 x III fordelt på 48 timer = Xml/time

Question 15

Hvilke forventede endringer ser du i blodbildet etter initial rehydrering ved DKA?

Answer 15

Natrium skal stige mens glukose faller. Dette initiale fallet i serum-glukose er ikke farlig mht central pontin myelinolyse. Manglende stigning av serum-natrium er derimot en risikofaktor for hjerneødem. Målt natrium skal stige mot korrigert natrium som kalkuleres slik:

Korrigert natrium = målt Na + 2x((glukose - 5,6)/5,6)

Question 16

Når startes insulinbehandling ved DKA?

Answer 16

60-90 minutter etter at rehydreringen er startet.

Question 17

Insulindosering ved DKA?

Answer 17

Hurtigvirkende insulin 0,1 E/kg/time for barn over 5 år.
Hurtigvirkende insulin 0,05 E/kg/time for barn under 5 år.

Ved mild og moderat DKA kan lavere doser forsøkes.

Question 18

Hva er forventede endringer i serum B-ketoner etter oppstart av insulin ved behandling av DKA?

Answer 18

B-ketoner bør følges hver andre time og bør synke med 0,5 - 1,0 mmol/time ved adekvat insulineffekt.

Question 19

Hva er ønskede serum-glukose verdier under behandling av DKA?

Answer 19

Fallende serum-glukose med inntil 5 mmol/time. Deretter 12 -15 mmol/l inntil acidosen er korrigert.

Question 20

Hva må man tenke på mht kalium ved behandling av DKA?

Answer 20

Ta EKG!

• Tilsett 40mmol/l i rehydreringsvæske dersom serum-kalium er under 3,5 ved innkomst.
• Ved alvorlig hypokalemi under 2,5 så venter du med insulin til kalium har steget til over 2,5 mmol/l. Start så med redusert insulindosering.
• Ved høy kalium(over 5,0 mmol/l): vent med kaliumtilsetning til pasienten har diurese.

Question 21

Hva er maksimalt K-tilskudd for barn?

Answer 21

20 mmol/time

40 mmol/time for voksne.

Question 22

Symptomer og tegn ved hjerneødem?

Answer 22

• Endret bevissthetsnivå(utelukk hypoglykemi).
• Hodepine.
• Bradykardi.
• Stigende BT.
• Raskt stigende Na.
• Fokal nevrologi.
• Nedsatt O2-metning.
• Hjerneødem kan opptre med få av de nødvendige tegn - derfor er overvåkning av bevissthetsnivå særlig viktig.

Question 23

Hvilke tiltak gjøres ved tegn til hjerneødem?

Answer 23

• Tilkall anestesi.
• Hev sengens hodeende.
• Reduser væsketilførsel med 30%
• Mannitol 0,5 - 1 gram/kg iv over 5 til 15 minutter. Gjentas dersom manglende effekt etter 30 - 120 minutter.
• Ta over luftveier ved hjerneødem og fallende GCS.
• Vurder CT/MR - caput når situasjonen er stabil.

Question 24

Hvor mange pasienter har DKA ved diagnosetidspunkt?

Answer 24

1/4

Question 25

Montoring ved DKA?

Answer 25

• Hver time: PEVS, GCS, glu, væske inn-ut.
• Hver 2. time: S/B, elektrolytter (Na, K, Cl, fosfat, Mg, Ca)
  evt urea, kreatinin, osmolalitet.
• Daglig vekt.

Question 26

Senkomplikasjoner ved DKA?

Answer 26

• dårlig regulert diabetes senere.

- redusert kognitiv funksjon.