Infeksjoner

Question 1

Når vi måler serumspeil av aminoglykosider og vancomycin så er det primært med tanke på disse tre forholdene?

Answer 1

Aminoglykosider (AG) har et konsentrasjonsavhengig bakteriedrap, høy dose gir optimal bactericid effekt og minst resistensutvikling.

1. Effekt.
2. Toksisitet
3. Resistensutvikling.

Question 2

Døgndose av gentamycin og tobramycin hos barn?

Answer 2

7mg/kg. Ved manglende respons eller eller lavt serumspeil kan døgndose økes inntil 10mg/kg.

OBS overvektige barn! Aminoglykosider distribueres i liten grad i fettvev og man bør derfor beregne dosering fra idealvekt.

Question 3

Når tar vi serumspeil(bunnverdi) av aminoglykosider?

Answer 3

Rett før 2. eller 3. dose.

Question 4

Praktisk oppstartsdosering og max døgndosering av vancomycin?

Answer 4

15mg/kg x 3 er en praktisk start.

45-60mg/kg er maks døgndose.

Question 5

Når ta serumspeil(bunnverdi) av vancomycin og hvordan tolke dette?

Answer 5

Serumspeil tas rett før 4. dose. Konsentrasjoner 10 - 15 mg/ml tilstrebes. Hos MRSA med nedsatt følsomhet for vancomycin er bunnverdier på 15–20 mg/l ønskelig.

Bunnverdi > 20 mg/l: Døgndosen reduseres med 20 %.

Bunnverdi < 10 mg/l: Døgndosen kan økes med 20 %. Hvis dosering 3 ganger i døgnet vurderer man evt. overgang til dosering 4 ganger i døgnet.

Question 6

Nevn noen grunner til å behandle feber og noen grunner til ikke å behandle feber.

Answer 6

Ved akutt sykdom som f.eks ved sepsis, bør en likevel behandle feber da feber øker metabolismen og f.eks kan forverre hjertesvikt. Antipyretika gir også kortvarig oppsving i allmenntilstand slik at syke barn drikker og spiser bedre. Antipyretika forebygger ikke feberkramper.

Feber er en del av kroppens infeksjonsforsvar og er i utgangspunktet gunstig. På generell basis, og særlig ved ikke-livstruende infeksjoner, anbefales ikke medikamentell behandling av feber.

Question 7

3 hovedpunkter som avgjør omfanget av utredning og behandling ved infeksjon hos barn?

Answer 7

1. Over eller under 3 måneder gammel.
2. Klinisk alvorlighetsgrad av sykdom.
3. Vitale parametre.

Question 8

Indikasjon(4stk) for å starte aciklovir 10 mg/kg x 3 i.v ved mistanke om Herpes simplex infeksjon?

Answer 8

1. Redusert bevissthet
2. Fokale kramper
3. Fokale nevrologiske symptomer/tegn
4. Spedbarn med anamnese på herpes infeksjon hos mor og/eller vesikler på hud, slimhinne. (OBS: 1/3 av spedbarn med HSV infeksjon har kun uspesifikke infeksjonstegn, spesielt ved disseminert infeksjon (2))

Question 9

Når bør barn med feber/infeksjon sees i sykehus?

Answer 9

• Barn < 2–3 mnd med feber bør henvises til barneavdeling for vurdering. Unntak: Ved klinisk sikker viral luftveisinfeksjon og god allmenntilstand og tilfredsstillende matinntak uten respirasjonsbesvær.
• Barn med feber, uavklart infeksjonsfokus og redusert allmenntilstand bør henvises til barneavdeling for vurdering.

Question 10

De syv vanligste patogener som forårsaker sepsis i Norge:

Answer 10

1. Neisseria meningitidis (Meningokokker-MK). Prototypen på alvorlig (fulminant) sepsis med DIC – med meningitt eller uten fokus.
2. Streptococcus pyogenes (Gruppe A streptokokker, GAS). Sepsis ses ved infeksjoner i bløtdeler (etter vannkopper, nekrotiserende fasciit, cellulitt), ben- eller leddinfeksjon, pneumoni, og sårinfeksjon. GAS kan utløse alvorlig sepsis uten fokus, og toksisk sjokk syndrom.
3. Streptococcus agalactiae (Gruppe B streptokokker, GBS). Årsak til sepsis (uten fokus), pneumoni, meningitt og ben-leddinfeksjon (hofte/skulder) hos nyfødte og barn < 3 måneder.
4. Streptococcus pneumoniae (Pneumokokker). Hyppigste årsak til bakteriemi hos barn etter nyfødtperioden; ses i 2–5 % av tilfelle ved otitis media og ved «okkult bakteriemi» hos småbarn, og i samme hyppighet ved pneumoni hos barn i alle aldre.
5. Staphylococcus aureus. Hyppig årsak til bakteriemi hos barn i alle aldre med utgangspunkt i hud, ben- og/eller leddinfeksjoner, luftveisinfeksjoner, intraabdominal abscess, endokarditt, og ved infeksjon i intravaskulære katetre.
6. Staphylococcus epidermidis. Hyppig årsak til nosokomiell bakteriemi og sepsis i nyfødtperioden og hos immunkompromiterte med intravaskulære katetre.
7. Gram negative tarmbakterier. Escherichia coli bakteriemi og sepsis ses ved urinveisinfeksjon og intrabdominale infeksjoner. Især i nyfødtperioden og hos barn < 1 mnd. kan E. coli og andre Gram negative tarmbakterier (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species) utløse alvorlig sepsis og meningitt.

Question 11

Nevn fire pasientgrupper med høyere risiko for å utvikle sepsis:

Answer 11

Barn med visse kroniske sykdommer har økt risiko for sepsis. Det er især ved:

1. Primær immunsvikt (aspleni, ubehandlet hypogammaglobulinemi, komplementdefekter, kronisk granulomatøs sykdom osv)
2. Ervervet immunsvikt (HIV), sigdcelle anemi, etter splenektomi, underernæring, barn under kreftbehandling, langvarig immunsuppressiv behandling hos barn med kroniske sykdommer.
3. Barn med intravaskulære katetre.
4. Lav alder er en risikofaktor for sepsis:

• Nyfødte og især premature er utsatt for sepsis pga perinatal smitte, umodent immunforsvar, og i noen tilfeller langvarig intensiv behandling.
• Barn < 3 måneder har i det hele tatt økt risiko for sepsis og bør håndteres forsiktig ved feber og infeksjon.
• Hos barn under 2–3 års alderen med høy feber uten fokale funn, men med høye hvite og høy CRP verdi, må man tenke på «okkult» bakteriemi. Okkult bakteriemi utløses hyppigst av pneumokokker, og kan være forbundet med økt risiko for sepsis, meningitt og annen alvorlig fokal infeksjon.

Question 12

Empirisk sepsisregime hos barn over 1 mnd er:

Answer 12

• ampicillin 50 mg/kg x 4 i.v. (maks dose: 3 g x 4) og gentamicin 7 mg/kg x 1 i.v.

Ved nyresvikt: cefotaksim 50 mg/kg x 3–4 i.v. (maks. dose 2 g x 3–4)

Question 13

Nevn fire kategorier av Menigokokk-sykdom:

Answer 13

Alvorlighetsspektrum fra mild til alorlig.

Mild invasiv meningokokksykdom (18–33 % av pasientene, ≤ 5 % dør). Invasiv MK-infeksjon uten tydelig meningitt eller vedvarende septisk sjokk. Noen få pasienter dør pga hjerneødem. Obs overtransfusjon.

Tydelig meningitt (40–50 % av pasientene, < 5 % dør). Markert nakke- og ryggstivhet og > 100 x 106 leukocytter/l i spinalvæske. Pasientene har ikke et vedvarende septisk sjokk. De kan ha et lavt blodtrykk ved innleggelsen som normaliseres med moderate væskemengder. Se ellers kapittel om Bakteriell meningitt.

Tydelig meningitt og sepsis (13–20 % av pasientene, 7–12 % dør). Markert nakke og ryggstivhet kombinert med > 100 x 106 leukocytter/l spinalvæske og et vedvarende septisk sjokk som trenger kontinuerlig store væskevolum og pressor.

Livstruende sepsis (10–18 % av pasientene, 16–52 % dør). Vedvarende (> 24 timer eller til død inntrer) septisk sjokk som krever massiv væske- og pressor terapi. Nesten alle pasientene har ekkymoser. Ekkymoser uten vedvarende septisk sjokk regnes ikke som livstruende sepsis.

Question 14

Forberedelser og initial behandling ved mottak av pasient med mistanke om meningokokksykdom:

Answer 14

1. Klargjør ”alt” til pasienten kommer. Tilkall bakvakt. Pasienten skal i prinsippet legges rett inn på intensivavdeling som behandler barn. Vurder dette sammen med anestesilege. Fordel oppgavene.
2. Klargjør isoton krystalloid væske (NaCl eller Ringer-acetat).
3. Forbered infusjonsvei i.v. evt. med bruk av intraossøs-nål før bedre tilgang er etablert.
4. Klargjør apparat for blodtrykksmåling, pulsoksymeter og scop.
5. Be bioingeniør være tilstede når pasienten kommer for rask prøvetaking.
6. Fyll inn rekvisisjonene/rekvirer prøver før pasienten kommer.
7. Gi O2 på nesekateter / maske hvis pasienten er hypoksisk. Sikre luftveier, respirasjon og sirkulasjon (tenk ABC)
8. Antibiotika og væsketerapi skal være startet innen 15 minutter etter ankomst.
9. Vurder tidlig om pasienten skal og kan transporteres til et høyere behandlingsnivå.

Question 15

Vanligste årsak til bakteriell meningitt hos de under 2 mnd?

Answer 15

Streptococcus agalactiae (gruppe B streptokokker, GBS) og E. coli er vanligste årsak.

Question 16

Vanligste årsak til bakteriell meningitt hos de over to månder og under 10 år?

Answer 16

S. pneumoniae

Question 17

Vanligste årsak til bakteriell meningitt hos de over 10 år?

Answer 17

Neisseria meningitidis (meningokokker)

Question 18

Vanligste årsak til residiverende meningitt?

Answer 18

Hodeskade og rift i dura over nese(lamina cribrosa). Ved mer enn én episode med meningitt anbefales coronal CT med spørsmål om kommunikasjon mellom nese og/eller øre og meningene.

Question 19

Funn av nøytrofile i spinalvæske regnes alltid som patologisk. Hva er nedre grense i de forskjllige aldersgrupper?

Answer 19

> 20 celler i neonatalperioden
9 celler fra 29–90 dagers alder
5 celler hos barn > 90 dagers alder

Question 20

Skal man gjøre ny spinalpunksjon hos barn med påvist bakteriell meningitt som del av vurdering av behandlingsrespons?

Answer 20

• Ny spinalpunksjon anbefales dersom barnet har vedvarende feber, forverring av klinikken/nye nevrologiske symptomer eller vedvarende forhøyede infeksjonsparametre.
• Ved neonatal meningitt, med økt risiko for komplikasjoner, anbefales spinalpunksjon 48–72 timer etter behandlingsstart for å dokumentere sterilisering av spinalvæsken.

Question 21

Hvor mange utvikler nevrologisk sekvele etter bakteriell meningitt?

Answer 21

15–25 % utvikler nevrologisk sekvele.

Question 22

Hvilke mikrobe gir størst risiko for døvhet ved bakteriell meningitt?

Answer 22

Pneumokokker

Question 23

Hva er varseltegn som tyder på forhøyet risiko for nevrologisk sekvele etter bakteriell meningitt?

Answer 23

Risikoen er økt ved langvarige kramper som er vanskelige å kontrollere eller kramper som kommer senere enn 72 timer ut i forløpet, fokale nevrologiske symptomer, underernæring, fødselsvekt < 2 500 g og prematuritet, lav glukose i spinalvæsken, lave hvite og nøytrofile ved diagnosetidspunktet, behov for mekanisk ventilasjon eller inotropi, og ved abscessutvikling.

Question 24

Hva er Akutt disseminert encefalomyelitt (ADEM)?

Answer 24

ADEM er en tilstand med akutt/subakutt immunmediert, inflammatorisk, multifokal demyelinisering av sentralnervesystemet. Oppstår som oftest fra 1 uke til 1 måned etter virusinfeksjoner (luftveier).

Question 25

Hva er den vanligste formen for autoimmun encefalitt?

Answer 25

NMDA reseptor encefalitt er den vanligste (ca. 4 % av alle encefalitter hos barn)

Question 26

Hvor ofte forekommer residiverende ADEM?

Answer 26

10 - 25% av tilfellene.

Question 27

Kliniske symptomer ved serøs meningitt?

Answer 27

Pasienten har oftest feber, hodepine og nakkestivhet, men ikke endret/nedsatt bevissthet, og ingen fokale nevrologiske symptomer. Serøs meningitt er en godartet infeksjon som imidlertid kan være vanskelig å skille fra en bakteriell meningitt initialt.

Question 28

Nevn min 6 hyppigse symptomer og tegn ved endokarditt.

Answer 28

• Feber.
• Bilyd.
• Nedsatt allmenntilstand.
• Vektnedgang.
• Dårlig appetitt og leddsmerter.
• Det kan forekomme embolier til alle organer og immunologiske fenomener (bl.a. hudforandringer, Roth spots og glomerulonefritt).

Question 29

Hva er det vanligste kliniske forløpet ved endokarditt?

Answer 29

Vanligst er en subakutt infeksjon med moderat feber og uspesifikke plager. Hos nyfødte ses endokarditt oftest som en septisk tilstand.

Question 30

Hva er viktig å huske på før man velger antibiotika ved påvist infeksiøs endokarditt?

Answer 30

Native eller kunstige klaffer?!

Question 31

Hva er WETFLAG?

Answer 31

Weight: (2 x år) + 8
Energi: 4J/Kg
Tube: alder/4 + 4
Fluids: 10-20ml/Kg
Adrenaline: 0.01mg/Kg
Glukose: 2ml/kg 10% dextrose

Question 32

Hva er Impetigo Contagiosa

Answer 32

Impetigo Contagiosa er en overfladisk infeksjon i huden forårsaket av gule stafylokokker eller gruppe A streptokokker.

Question 33

Hvilke to former fo Impetigo Contagiosa finnes?

Answer 33

Bulløs og non-bulløs.

Question 34

Hvordan ser Impetigo Contagiosa ut klinisk?

Answer 34

Honning-gule skorper på lett erytematøs hud etter forutgående vesikkeldannelse. Ved bulløs impetigo kan blemmene være mange centimeter store. Når de brister, oppstår fuktige, erytematøse sårflater som dekkes av tynne, lysebrune skorper.

Question 35

Hva er forskjellen på Impetigo Contagiosa og staphylococcal scalded skin syndrome?

Answer 35

Staphylococcal scalded skin syndrome er alvorlig og krever rask sykehusinnleggelse og behandling. Den opptrer hovedsakelig hos barn under 5 år og særlig hos nyfødte

Question 36

Symptomer og funn ved staphylococcal scalded skin syndrome?

Answer 36

SSSS starter med feber, irritabilitet og et smertefullt erytem. I løpet av 24–48 timer utvikles væskefylte blemmer over store deler av kroppen som etterlater et brannsårlignende utslett når det brister. Noen barn har få blemmer og erytemet dominerer.

Question 37

Hva er leukopeni?

Answer 37

Total antall leukocytter < 1,0 x 109/l

Question 38

Hva er nøytropeni?

Answer 38

Total antall nøytrofile granulocytter < 0,5 x 109/l. Ved nøytrofile < 0,1 x 109/l er det markant økt risiko for infeksjon.

Question 39

Hva er definisjon på febril nøytropeni?

Answer 39

Temperatur > 38 °C i to målinger med minst 1 times mellomrom, eller > 38,5 °C i én måling hos pas med nøytropeni.

Question 40

Cytarabin er et cytostatikum som brukes mot akutt leukemi. Hva er en vanlig bivirkning?

Answer 40

Feber og CRP-stigning. Dette er imidlertid medikamentutløst og ikke uttrykk for en infeksjon. Differensialdiagnosen kan allikevel være vanskelig og allmenntilstanden avgjør om behandling evt. skal igangsettes.

Question 41

Predisponerende faktor for akutt sinusitt hos barn?

Answer 41

Allergier!

Question 42

Symptomer og funn ved akutt sinusitt?

Answer 42

De diagnostiske kriterier er uklare. Symptomer er nesetetthet, purulent nesesekresjon, nattehoste, hodepine, ansiktssmerter og forkjølelse som ikke går over etter 10 dager. Pussgate over concha inferior, puss i nesekaviteten og palpasjonsømhet over maksillar- og frontalsinus.

Question 43

Varselsymptomer hos barn med sinusitt?

Answer 43

Etmoiditt eller orbital cellulitt/flegmone (rødt, utstående øye, sterke retrobulbære smerter). Umiddelbar innleggelse. Før antibiotikastart tas blodkultur og infeksjonsprøver samt dyp neseprøve (nasofarynks) til dyrkning.
CT caput og bihuler rekvireres som «øyeblikkelig hjelp».
Deretter startes antibiotikabehandling med f.eks. Cefotaksim 50 mg/kg x 3 i.v.
Husk å snakke med kollegaer ved ØNH og/eller nevrokirurg.

Question 44

3 stk lokale komplikasjoner til bakterielle halsinfeksjoner (< 1 %):

Answer 44

1. Peritonsillær abscess: Trismus, dysfagi, sikling. Uvula devierer bort fra infeksiøs side. Ødem og erytem før abscess blir synlig. Behandling med penicillin + incisjon.
2. Lemierre’s syndrom med peritonsillar abscess, vena jugularis trombose og septiske lungeembolier (Fusobacterium infeksjon).
3. Retrofaryngeal abscess: Livstruende infeksjon mellom buccofaryngeal og prevertebral fascie. Gir nakkesmerter/nakkestivhet (DD: Meningitt), feber, sår hals, trismus og torticollis. Kan gi dysfagi og stridor hos yngre barn. Ved inspeksjon av svelg kan en symmetrisk eller asymmetrisk hevelse sees. Diagnosen sikres ved CT hals (høyest sensitivitet) eller rtg. collum (lateralt bløtdelsbilde). Blodprøvesvar tyder på bakteriell infeksjon. Ved ustabil pasient med respirasjonsbesvær må luftveiene sikres før videre diagnostikk. Antibiotikabehandling må dekke streptokokker, gule stafylokokker og anaerobe bakterier (f.eks. clindamycin og cefotaksim).

Question 45

Symptomer og funn ved epiglotitt?

Answer 45

Høy feber, sepsis og stridor. Evt pustebesvær.
Sikling og svelgevansker. Sitter ofte i foroverbøyd stilling. «Tykk», grøtet stemme ev. manglende stemme (afoni). Svært sjelden hoste. Hos eldre barn tydelig sår hals.

Question 46

Barn med risiko for alvorlig bronkiolitt?

Answer 46

1. Alder < 6 uker.
2. Prematuritet.
3. Neonatale respiratoriske komplikasjoner
4. Kronisk lungesykdom (bronkopulmonal dysplasi, cystisk fibrose).
5. Immunsvikt.
6. Medfødt hjertesykdom med betydelig shunt.
7. Alvorlig nevrologisk sykdom.
8. «Syndrombarn»

Question 47

Symptomer og funn ved bronkiolitt?

Answer 47

1. Hoste, oftest våt, til dels intens med betydelig besvær.
2. Feber, moderat, evt. ingen.
3. Takypne, respirasjonsfrekvens > 40–50/min.
4. Sub-/interkostale og jugulære inndragninger og forlenget ekspirium.
5. Apneer kan komme tidlig i forløpet, også før luftveisymptomene. Dette kan være livstruende, spesielt hos de minste og ved annen tilgrunnleggende sykdom.
6. Redusert matinntak, symptomer på uttørring
7. Auskultasjonsfunnene varierer med fasen i utviklingen av sykdommen. Tidlig i forløpet høres ofte fine knatrelyder, for senere å gå over i mer fuktige pipelyder.

Question 48

Generelle tiltak ved akutt bronkiolitt?

Answer 48

1. Ro, og færrest mulig forstyrrelser av barnet
2. Oksygentilskudd til median SpO2 ≥ 90% hos barn med moderate symptomer. Hos barn med alvorlig sykdom anbefales SpO2 ≥94%. Før utskrivelse etter O2-bruk bør pasientene ha median SpO2 > 90% uten O2 i 6 timer, inkludert en periode under søvn.
3. Gi oksygen på nesekateter eller ansiktsmaske.
4. Bør ligge med hevet hode og overkropp.
5. Saltvannsdråper i nesen – ved tett nese, kan lette mating.

Question 49

Hvilket patogen er vanligst årsak til faryngokonjungtival sykdom?

Answer 49

Adenovirus

Question 50

Hvilke barn med påvist UVI skal henvises til ultralyd?

Answer 50

1. Barn under 3 år med førstegangs UVI, uansett presentasjonstidspunkt.
2. Barn over 3 år med flere UVI.

Question 51

Mtp infeksjon i urinveiene. Hvordan tolke isolert mikroskopisk hematuri på U-stix i setting med feber, flanke-magesmerter?

Answer 51

Mikroskopisk hematuri uten leukocytter og nitritt taler mot UVI.

Question 52

Hvilke tre hoved mekanismer ligger bak virkningsmekanismen av antibiotika på bakteriene?

Answer 52

1. Celleveggsyntese - B-laktamer og vancomycin.
2. Proteinsyntese - makrolider, tetracycliner.
3. DNA-syntese - kinoloner og sulfonamider.

Question 53

Initial volumekspansjon når pasienten utvikler sirkulasjonssvikt ved sepsis?

Answer 53

10 ml/kg Ringer over 10 minutter. Repeter.

Question 54

Hvordan teknisk utføre volumekspansjon ved sjokk?

Answer 54

Veneflon - treveiskran - 20ml sprøyte påkoblet mellom pas og væsketilskuddet

Question 55

THE MISFITS?

Answer 55

Traume.
Heart disease.
Endocrine emergency(CAH, DM, thyroid).

Metabolic distrurbances(electrolyte imbalance).
Inborn error of metabolism.
Seizures and CNS-abnormaliteter.
Formula problems.
Intestinal katastrofe.
Toksiner.
Sepsis.

Question 56

Oppfølging etter bakteriell meningitt?

Answer 56

• Hørselskontroll etter to uker.
• EEG etter 2 mnd.
• Klinisk kontroll etter 3 mnd.

Question 57

Prognoser etter bakterielle meningitt?

Answer 57

• 85% ingen sekvele.
• 11% hørselstap.
• Resterende kan få CP, psykisk utviklingshemming og epilepsi.

Question 58

Mortalitet ved bakteriell meningitt?

Answer 58

5 - 15%. Bedre i høyinntektsland.

Question 59

Komplikasjoner ved gastroenteritt?

Answer 59

• Dehydrering.
• hypoglykemi.
• Elektrolyttforstyrrelser.
• Syre/baseforstyrrelser.
• Invaginasjon.
• HUS(EHEC)