IUGR, Cardiotocografia, Farmaci In Gravidanza E Parto Flashcards
Caratteristiche del feto con ritardo di crescita intrauterino
Il feto con ritardo di crescita intrauterino presenta un limite al suo potenziale di crescita intrinseco in modo tale che la sua curva di crescita si allontana rispetto a quella considerata normale
Tipologie di ritardo di crescita intrauterino
Ritardo di crescita intrauterino di tipo 1 definito anche simmetrico o anomalmente piccolo per età gestazionale
Ritardo di crescita intrauterino propriamente detto o di tipo 2 O asimmetrico
Ritardo di crescita intrauterino di tipo 1
Si ha una riduzione del peso e delle dimensioni che compromette in ugual misura tutti gli organi.
Le principali cause sono le aneuploidie, sindromi genetiche, torch e farmaci
Ritardo di crescita intrauterino di tipo 2
È la forma più comune ed esiste un coinvolgimento predominante dei dati biometrici addominali e generalmente è dovuto ad insufficienza utero placentare
Fattori di rischio per il ritardo di crescita intrauterino di tipo 2
Età sopra i 40 anni BMI materno inferiore a 19 Consumo di droghe e fumo Anamnesi positiva Disturbi ipertensivi
Fattore di rischio più importante nel ritardo di crescita intrauterino di tipo 2
Disturbi ipertensivi
Fisiopatologia del ritardo di crescita intrauterino di tipo 2
Insufficienza placentare può causare una ridistribuzione del flusso ematico fetale con lo scopo di preservare le strutture più Nobili come il miocardio il cervello e i surreni mediante una vasodilatazione selettiva a carico di questi territori è una vasocostrizione dille circolazioni non Vitali come quella splancnica muscolo-scheletrica e del tessuto adiposo
Screening del ritardo di crescita intrauterino
L’aumento di resistenza delle arterie uterine e la presenza dell’ incisura nell’onda doppler in queste arterie a partire dalla settimana 24 predice un aumento del rischio di ritardo di crescita intrauterina o di preclampsis nella gravidanza
Indagine fondamentale per la diagnosi di ritardo di crescita intrauterino di tipo 2
L’ecografia che in genere dimostra diametri addominali diminuiti in relazione ai diametri cefalici
Modifiche flussimetriche in sequenza in ritardo di crescita intrauterino
Nella fase 1 lo studio Doppler è normale
Nella fase 2 di un aumento delle resistenze nella arteria ombelicale
Nella fase 3 si assiste a una vasodilatazione dell’arteria cerebrale media in conseguenza alla ridistribuzione circolatoria
Nella fase 4 si può avere una diminuzione o una scomparsa del flusso diastolico dell’arteria ombelicale
Nella fase 5 si osserva caratteristicamente l’assenza di flusso nel dotto venoso. Questo è un segno infausto sofferenza fetale. tuttavia il segno più grave è il flusso retrogrado nel dotto venoso
Come comportarsi nel caso di un ritardo di crescita intrauterino in un feto che abbia meno di 37 settimane
Bisogna valutare innanzitutto i parametri doppler.
Se l’arteria ombelicale presenta un flusso diastolico conservato il parto può essere posticipato.
Se abbiamo invece l’assenza della diastole in arteria ombelicale (stadio 4) con flusso nel dotto venoso normale e cardiotocografia normale sarà necessario terminare la gravidanza se siamo sopra le 34 settimane, se siamo sotto le 34 settimane si fa il ricovero e si induce la maturazione polmonare.
Se il flusso nel dotto venoso invece è alterato si può terminare la gestazione già a 32 settimane
Quando invece il flusso nel dotto venosoè assente o invertito oppure la cardiotocografia è anomala si termina la gestazione
Come comportarsi nel caso di un ritardo di crescita intrauterino diagnosticato in un feto di 37 settimane o più
Se il Doppler dell’arteria ombelicale a un’onda diastolica conservata e il liquido amniotico è normale si può posticipare il parto fino a che il test di bishop non sia adeguato per indurlo non superando però le 40 settimane
Se invece scomparsa L’onda diastolica oppure il liquido amniotico è diminuito occorre terminare la gestazione
La iugr richiede sistematicamente il cesareo?
No
Rischi a cui vanno incontro i neonati con ritardo di crescita intrauterino
Mortalità Maggiore Asfissia alla nascita Ipotermia ed ipoglicemia Aspirazione di meconio Sequele neurologiche
Predisposizione in età adulta ad ipertensione aterosclerosi ed intolleranza glucidica
In cosa consiste la cardiotocografia
Monitoraggio simultaneo di frequenza cardiaca fetale ed attività uterina
Quando e come può essere eseguita la cardiotocografia
Può essere eseguita prima del parto con trasduttore esterni applicati sull’addome della madre oppure intra parto per valutare il benessere fetale durante la dilatazione e la fase espulsiva.
Se si è già verificata la rottura delle membrane e via dilatazione cervicale sufficiente si può fare con un elettrodo applicato sullo scalpo fetale è un catetere di pressione per la dinamica uterina introdotto nella cavità amniotica.
Questo monitoraggio interno è più preciso
Cosa valuta in particolare la cardiotocografia
Frequenza cardiaca fetale
Variabilità
Modifiche periodiche
Come deve essere monitorata la frequenza cardiaca
È necessario monitorare il numero di battiti al minuto per almeno 10 minuti
Tipologie di frequenza cardiaca fetale
La frequenza normale va da 110 A 160 battiti al minuto
si parla di tachicardia se la frequenza è superiore 160 battiti al minuto
si parla di bradicardia quando inferiore a 110 battiti al minuto. da ricordare che aprono si peggiore rispetto alla tachicardia
Cosa considera la variabilità nella cardiotocografia
L’oscillazione della frequenza cardiaca fetale
Come può essere l’oscillazione della frequenza cardiaca fetale
A breve termine con variabilità battito battito dovuta ad influenza parasimpatico
A lungo termine sotto il controllo simpatico con variabilità che si considera minuto per minuto
Tipologie di variabilità a breve termine
La variabilità a breve termine è normale quando va dai 5 ai 25 battiti al minuto.
È anormale quando inferiore a 5 battiti al minuto per almeno 90 minuti
E non rassicurante quando ha un ampiezza inferiore a 5 battiti al minuto per più di 40 minuti ma meno di 90 minuti. È un quadro pre patologico oppure indicativo di sonno fetale
Sinusoidale con 2 o 5 oscillazioni al minuto in assenza di reattività. Quadro premortem
Quando la variabilità a lungo termine si considera normale
Quando va da 2 a 6 cicli al minuto
Quali sono i cambiamenti periodici che intervengono nella cardiotocografia
Le accelerazioni e le decelerazioni
Cosa sono le accelerazioni
Aumenti transitori della frequenza cardiaca fetale al di sopra di 15 battiti e di almeno 15 secondi di durata.
Sono segno di benessere fetale
Cosa sono le decelerazione
Diminuzioni transitori e periodiche della frequenza cardiaca.
Esistono tre tipi:
Decelerazione di tipo 1 o precoci
Decelerazioni di tipo due o tardive
Decelerazioni di tipo 3 o variabili
Deciderazioni di tipo 1
Sono contemporanee rispetto alla contrazione uterina.
sono assolutamente fisiologiche è riconducibile alla stimolazione vagale indotto dalla compressione della testa fetale
Decelerazioni di tipo 2
Diminuiscono o hanno un ritardo di oltre 18 secondi rispetto alla contrazione.
si tratta della risposta iniziale ad una ipossia fetale sebbene non siano necessariamente correlati ed acidosi fetale.
è raccomandato in questi casi seguire un prelievo di sangue dallo scalpo per determinare il ph
Decelerazioni di tipo 3
Non hanno correlazione con la contrazione ed in genere sono dovuti a compressione del cordone ombelicale.
Hanno una prognosi intermedia
Decelerazioni con la prognosi peggiore
Tipo 2
Pattern reattivo e pattern normale alla cardiotocografia
Nel pattern normale abbiamo una linea di base tra 110 e 160 battiti al minuto con una variabilità che va da 5 a 25 battiti al minuto in assenza di decelerazioni
Nel pattern reattivo si hanno due o più accelerazioni transitorie di almeno 30 minuti in assenza di decelerazione. Anche questo è un pattern normale
Pattern non reattivo
Mancano accelerazioni transitorie. In questo caso sarà necessario prolungare il periodo di esaminazione e se continua il modello non reattivo Sara indicata l’esecuzione di qualche esame di supporto come il Doppler o il profilo biofisico
Pattern sospetto
Lieve bradicardia o lieve tachicardia
Variabilità inferiore a 5 battiti al minuto per almeno di 40 minuti ma per meno di 90 minuti
oppure variabilità eccessiva al di sopra dei 25 battiti al minuto
Sporadiche decelerazioni
Vanno effettuati altre indagini
Pattern patologico
Battiti cardiaci inferiore a 100 battiti al minuto
Battiti cardiaci superiori a 180 al minuto
Variabilità inferiore a 5 battiti al minuto per più di 90 minuti oppure pattern sinusoidale
Cos’è il test da contrazione o test di pose
Consiste nella provocazione di contrazioni uterine mediante la somministrazione di ossitocina per via endovenosa o stimolazione del capezzolo
Richiede la registrazione di 3 contrazioni ogni 10 minuti
Classificazioni della risposta al test da contrazione
Negativa con frequenza cardiaca fetale normale con buona variabilità e meno del 20% di decelereazioni tardive in 10 contrazioni
Positiva con oltre il 50% di decelerazioni tardive. In caso di maturità fetale è indicazione a espletare il parto
Dubbia con decelerazioni tardive occasionali. Necessario ripetere il test O usare altri test
Controindicazioni al test da contrazione
Precedente cesareo
Rottura prematura delle membrane
Placenta previa o distacco di placenta
Come si valuta il profilo biofisico del feto
Si considerano 5 variabili:
Frequenza cardiaca fetale+
4 parametri ecografici (movimenti fetali, tono fetale, murmure respiratorio, volume del liquido amniotico)
a ciascun parametro si dà un punteggio che va da 0 a 2
Punteggio al profilo biofisico anomalo
Inferiore a 6
Pulsossimetria fetale
Tecnica che consiste nel monitorare la saturazione di ossigeno fetale mediante applicazione di un sensore sulla guancia fetale.
Richiede una dilatazione di almeno 2-3 centimetri
se è superiore al 30% Il quadro è normale si può continuare col parto. Se inferiore al 10% il feto va estratto subito
Per valori tra 10 il 30% si effettua il prelievo da scalpo fetale per determinare il ph
Cos’è il prelievo da scalpo fetale e suo ruolo
Consiste nell’analisi del pH dell’emogas dell’emoglobina in un campione di sangue ottenuto dal cuoio capelluto ospedale per analizzare il suo equilibrio acido base
E il parametro più affidabile per valutare lo stato reale del feto durante il parto
Indicazioni al prelievo da scalpo fetale
Qualsiasi condizione che durante il parto sia indicativa di una perdita del benessere fetale
Controindicazioni al prelievo da scalpo fetale
Coagulopatia fetale
HIV ed epatite c
Come comportarsi in base al ph fetale
Se sopra 7,25 si continua il parto
6 inferiore a 7,2 si procede all’estrazione fetale
Per valori tra 7,2 e 7,25 si ripete il prelievo dopo 15 minuti e se valori persistono tali si deve considerare l’estrazione fetale entro un’ora
Iperemesi gravidica
Condizione che arriva interessare il 5% delle gestanti.
Situazione di vomito intenso e continuo che impedisce l’alimentazione della gestante potendo provocare disturbi dell’equilibrio idroelettrolitico e anche disturbi neurologici con encefalopatia di wernicke.
Richiede il ricovero, la somministrazione vitamina E correzione idroelettrolitica.
Si possono utilizzare antiemetici.
Necessario supporto psicologico
Appendicite
Complicanza chirurgica più frequente durante la gravidanza
Diagnosi di norma difficile a causa della leucocitosi fisiologica e spostamento del cieco dovuto alla crescita uterina
In caso di qualsiasi dubbio diagnostico va effettuata una laparotomia
Cos’è la colestasi intraepatica gestazionale
Compare nel terzo trimestre.
ha una causa sconosciuta Ma si attribuisce agli alti livelli di estrogeni durante la gestazione che diminuiscono l’escrizione biliare epatica potendo provocare colestasi
Clinica della colestasi intraepatica gestazionale
Il sintomo più precoce e caratteristico è il prurito che in genere generalizzato ed intenso soprattutto in sede palmoplantare.
Compare Nella seconda metà della gestazione
Il 60% delle donne ha coluria e ittero moderato nei casi gravi
Scompare dopo la gravidanza e non ha nessuna relazione con la steatosi epatica acuta della gravidanza
Diagnosi di colestasi intraepatica gestazionale
Rialzo della fosfatasi alcalina colesterolo e bilirubina
Transaminasi normali o discretamente aumentate
Terapia colestasi intraepatica della gravidanza
Colestiramina per il prurito. Se la gestazione inferiore alla 34a settimana viene somministrata vitamina k in via profilattica
Dalla settimana 37 quando si raggiunge la maturità fetale si induce il parto
Prognosi della colestasi intraepatica gestazionale
La prognosi materna eccellente tuttavia quella fetale può essere compromessa con un rischio del 5% di prematurità e morte fetale
la concentrazione degli acidi biliari nel sangue materno è il dato che più si associa alla mortalità fetale
Cos’è la steatosi epatica acuta gravidica
Complicanza rara che si verifica dopo la 35esima settimana con alto rischio materno e fetale
Si presenta con nausea e vomito inizialmente associato a dolore addominale un intero cefalea confusione e coma
Raramente è presente prurito
Scompare al termine della gravidanza e non si ripete nelle successive
Diagnosi di steatosi epatica acuta gravidica
Aumento della fosfatasi alcalina bilirubina transaminasi e in casi gravi alterazioni delle prove di coagulazione
Terapia e prognosi della steatosi epatica acuta
Termine della gravidanza indipendentemente dall’ età gestazionale della madre considerato l’alto rischio di mortalità materna
altissima mortalità materna e fetale
Prima causa di mortalità materna non ostetrica
Cardiopatia
In quali cardiopatie è controindicata la gravidanza
Valvulopatia aortica Coartazione aortica Ipertensione polmonare primaria Sindrome di marfan Eisenmenger fallot cardiomiopatie peripartum
Cosa è necessario fare nelle gestanti cardiopatiche
Nelle gestanti cardiopatiche ad alto rischio è necessaria la profilassi antibiotica durante il travaglio il parto e il cesareo con ampicillina e gentamicina
per le donne cardiopatiche andrebbe sempre preferita la via vaginale
La gravidanza aumenta l’incidenza di batteriuria asintomatica?
No
Ruolo della batteriuria asintomatica nella gravidanza
In gravidanza esiste un rischio di evoluzione a pielonefrite acuta del 35%
quindi in tutte le gestanti è raccomandata una urinocultura durante il primo trimestre.
Se negativa si ripete solamente nelle donne ad alto rischio come ad esempio le donne che hanno un’anamnesi positiva o anomalie del tratto urinario o minaccia di parto pretermine
Terapia della batteriuria asintomatica
Antibiotico terapia con amoxicillina o cefalosporine o fosfomicina o nitrofurantoina per almeno 3 o 7 giorni
Decorso della tubercolosi in gravidanza
Può avere un decorso molto simile a quello degli immunodepressi
Protocollo terapeutico della tubercolosi in gravidanza
9 mesi di isoniazide rifampicina e piridossina ed etambutolo associato negli ultimi due mesi
tale protocollo non è indicato durante l’allattamento
Screening dell’ infezione di streptococco di gruppo B
Tampone vaginale e rettale tra la settimana 35 e 37
Cosa fare se lo screening per streptococco è positivo
2 grammi endovena intrapartum di ampicillina
Categorie dei farmaci in gravidanza
A: assenza di rischio fetale dimostrato su studi controllati su esseri umani
B: tollerato su studi animali ma senza studi su esseri umani
C: non è possibile escludere l’esistenza di un rischio
D: rischio fetale dimostrato
X: assolutamente controindicato
Farmaci della categoria x
Ribavirina
Metotrexato
Isotretinoina derivati della vitamina A
Androgeni
Anticoagulanti che si possono utilizzare in gravidanza
Solamente l’eparina in quanto non attraversa mai la barriera placentare
Mai dare i dicumarolici che sono teratogeni
Antibiotici che si possono usare durante tutta la gravidanza
Penicilline
Cefalosporine
Macrolidi
Isoniazide etambutolo
In quale trimestre andrebbe evitata la rifampicina
Primo trimestre e terzo
Quando non si possono utilizzare aminoglycosidi e vancomicina
Secondo e terzo trimestre
I chinoloni si possono utilizzare in gravidanza
No!
Anticonvulsivante meno tossico in gravidanza
Carbamazepina
Effetti del fenobarbital sul feto
Visto che induce gli enzimi riduce la bilirubina circolante e quindi l’ittero neonatale
Effetti della fenitoina in gravidanza
Malformazioni cranio facciali e digitali
La terapia anticonvulsivante va interrotta in gravidanza?
No
Effetti dei fans in gravidanza
Emorragie
Ipertensione polmonare a causa della chiusura precoce del Dotto
Oligoidramnios a partire dalla 34a settimana
Il paracetamolo è sicuro in gravidanza?
Si
Broncodilatatori inalatori
Sia la budesonide sia il salbutamolo inalatori possono essere utilizzati in gravidanza in quanto il beneficio materno supera il rischio fetale
Quanto tempo dopo l’assunzione di derivati della vitamina A si può avere una gravidanza
Due anni dopo l’interruzione di terapia
Vaccini assolutamente controindicati in gravidanza
Morbillo-parotite-rosolia
Vaiolo
Poliomielite sabin
Febbre gialla
Ruolo delle radiografie in gravidanza
La RX del torace si può effettuare sin dal primo trimestre
una volta superato il periodo dell’ organogenesi si possono effettuare più esami radiologici
