Item 350 - Hémorragie digestive Flashcards
Diagnostiquer une hémorragie digestive Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière
Quelle structure sépare les hémorragies digestives hautes de basses?
L’angle de Treitz ou angle duodéno-jéjunal
Quelle est la différence entre des rectorragies et des hématochézies?
Rectorragies : émission par l’anus de sang rouge d’origine rectale
Hématochézie : émission par l’anus de sang rouge d’origine haute ou basse
Quels sont les signes de gravité devant une hémorragie digestive?
Syndrome hémorragique (quantifier, évaluer la tolérance)
Syndrome infectieux (AEG, défense, fièvre)
ATTENTION gravité +++ si hématochézie alors que hémorragie digestive haute
Quel geste clinique doit être systématiquement réalisé devant une hémorragie digestive?
TR
Quels sont les signes cliniques d’hypertension portale?
Circulation veineuse collatérale
Hépatosplénomégalie
OMI
Gastropathie d’HTP
Quels sont les signes cliniques d’IHC?
Angiomes stellaires Erythrose palmaire Hippocratisme digital Leuconychie Ictère Astérixis Hypogonadisme
Quelles sont les étiologies d’hémorragies digestives hautes?
UGD
Rupture de VO
Rupture de varices gastriques
Gastrite ou duodénite
Syndrome de Mallory-Weiss (déchirure longitudinale de la jonction oeso-gastrique secondaire à des efforts de vomissements)
Oesophagite
Tumeur maligne
Angiodysplasie
Fistule entéro-aortique
Ulcération de Dieulafoy (ulcération muqueuse en regard d’une artère sous-muqueuse et sinueuse)
Hémobilie (traumatique +++, sémiologie d’une angiocholite)
Wirsungorragie (pancréatite chronique, cancer du pancréas)
Quelles sont les étiologies d’une hémorragie digestive basse?
Diverticulose colique Angiodysplasie du grêle Angiodysplasie du colon (les angiodysplasies sont des anomalies vasculaires dégénératives correspondant à une dilatation anormale des veines sous-muqueuses chez la personne âgée) CCR Polypes MICI Colite ischémique Colite infectieuse Chute d'escarre post-polypectomie) Hémorroïdes, fissures anales Ulcérations thermométriques Diverticule de Meckel (anomalie congénitale correspondant à la présence d'un diverticule iléal, tapissé de muqueuse gastrique)
Quel bilan faites vous en cas d’hémorragie digestive pour évaluer le retentissement?
NFS
Bilan d’hémostase : TP, TCA, PLQ (recherche d’une CIVD : D-dimères, PDF)
ECG + troponines (souffrance coronarienne?)
Ionogramme sanguin, urée, créatinine (IRA fonctionnelle sur choc hémorragique?)
GDS + lactates
Quel bilan pré-thérapeutique faites-vous?
Bilan pré-transfusionnel : groupe sanguin, rhésus, RAI
RP pour éliminer un pneumopéritoine (ulcère perforé = CI endoscopie car insufflation d’air)
Quel bilan diagnostic proposez-vous?
EOGD (systématique sauf rectorragies peu abondantes) chez un patient stable hémodynamiquement ou intubé/ventilé si troubles de la conscience au plus tard dans les 12H après stabilisation hémodynamique
Si EOGD normale : rectosigmoïdoscopie et iléocoloscopie pour rechercher un CCR et une colite ischémique +/- TDM (recherche de lésions hémorragiques) +/- artériographie sélective coeliomésentérique (intérêt diagnostic et thérapeutique)
Comment préparez-vous votre patient pour l’EOGD?
Vidange gastrique par érythromycine IVL +/- sonde gastrique pour lavements gastriques
Que devez-vous faire avant d’administrer l’érythromycine en IVL?
ECG car risque d’allongement du QT
Quels examens demandez vous devant une hémorragie digestive massive active non diagnostiquée par les méthodes conventionnelles ?
Artériographie coeliaque et mésentérique supérieure et si normale ou hémorragie abondante => laparotomie exploratrice
Quels examens demandez vous devant une hémorragie digestive minime à modérée ou intermittente non diagnostiquée par les méthodes conventionnelles?
Vidéocapsule et si positive entéroscopie poussée par double voie
Quels examens demandez vous pour les pathologies bilio-pancréatiques?
TDM abdo +/- échoendoscopie biliopancréatique
Quelle mise en condition proposez-vous devant une hémorragie digestive?
Hospitalisation Position 1/2 assise pour éviter le risque d'inhalation 2 VVP de bon calibre Scope cardio-tensionnel A jeun Sonde gastrique + lavage gastrique
Quel traitement symptomatique mettez-vous en place en cas d’hémorragie digestive?
Arrêt de tout traitement anticoagulant et antiagrégant
Remplissage vasculaire par cristalloïdes SSI 0.9% => objectif de PAs > 90 et FC < 100 +/- vasopresseur par noradrénaline
O2 aux LN pour SpO2 > ou = 95% +/- IOT/VM si troubles de la conscience
Transfusion de CGR si besoin (objectif Hb > 8g/dL)
Rééquilibration hydroélectrolytique
Correction des troubles de la coagulation
Quels sont les objectifs de traitement symptomatique chez un patient avec HTP?
PAm ne devant pas dépasser 65 mmHg
Ht 25-30%
Hb : 7g/dL
Quelles sont les mesures spécifiques thérapeutiques à mettre en oeuvre devant une hémorragie digestive?
Instauration en probabiliste d’IPP fortes doses chez tous les patients +/- doses vasoactives splanchniques (terlipressine et sandostatine) si suspicion d’HTP uniquement
Quel est le traitement d’un UGD hémorragique?
Geste endoscopique d’hémostase (selon la classification de Forrest) avec électrocoagulation, clip ou injection d’adrénaline si Forest I, IIa +/- IIb
IPP fortes doses avec oméprazole 80 mg en bolus puis 8mg/H avec maintien 72H pour Forrest I, IIa et IIb et relais PO double dose pour les Forrest IIc et III
Arrêt de tous les médicaments gastrotoxiques
Si échec de ce traitement, 2ème endoscopie et sinon artériographie coelio-mésentérique ou chirurgie
Eradication d’Helicobacter Pylori
Quel est le traitement de VO saignant en cas de cirrhose?
Terlipressine ou sandostatine 2-5J
Ligature ou sclérose des VO
Si échec réitérer le geste endoscopique sinon envosager la pose d’un TIPS +/- une sonde de Blackemore en attendant ou sonde de Linton si varices gastriques
Que faites-vous avant d’instaurer un traitement par terlipressine ou sandostatine?
ECG car traitement vasoconstricteur
Quel est le risque de la terlipressine ou de la sandostatine?
Hyponatrémie secondaire
Quelles sont les mesures associées au traitement de l’hémorragie digestive chez un cirrhotique?
Prévention des complications infectieuses du liquide d’ascite par norfloxacine 400*2mg/J 7J
Prévention de l’encéphalopathie hépatique par du lactulose ou Duphalac
Prévention du syndrome de sevrage alcoolique par vitamine B1/B6/PP et BZD (oxazepam si IHC)
Prévention secondaire de la rupture de varices par bêta-bloquants (propranolol) ou ligature
Quelle surveillance après traitement de l’hémorragie proposez-vous?
NFS
ECG
EOGD de contrôle
Quelle est le pourcentage d’hémorragies digestives hautes parmi la totalité des hémorragies digestives?
80%
