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Urgences - Réanimation > Item 328 - Etats de choc : physiopathologie, diagnostic et orientation initiale > Flashcards

Item 328 - Etats de choc : physiopathologie, diagnostic et orientation initiale Flashcards

Diagnostiquer un état de choc chez l'adulte (et chez l'enfant) Prise en charge immédiate pré-hospitalière et hospitalière Reconnaître et traiter un choc méningococcique - purpura fulminans

1
Q

Quels sont les 4 types de désordres responsables d’état de choc?

A

Hypovolémie
Défaillance myocardique
Obstruction du lit vasculaire
Anomalie distributive

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Q

Quelle est la consommation en O2 (formult)?

A

Q*DAV

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Q

Quelle est la formule du contenu artériel en O2?

A

1.34HbSaO2

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Q

Quelle est la formule du transport artériel en O2?

A

CaO2*Q

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5
Q

Quelle est la formule de la DAV?

A

CaO2-CvO2

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6
Q

Quelle est la formule de la SvO2?

A

SaO2-VO2/(1.34HbQ)

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7
Q

Quels sont les principaux mécanismes compensateurs de l’état de choc?

A

Vasoconstriction artériel avec redistribution myocardique et cérébrale au détriment des territoires rénaux, splanchniques et musculocutanés permettant le maintien d’une volémie efficace intialement
Augmentation du coefficient d’extraction en oxygène des cellules

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8
Q

Quels sont les éléments permettant d’établir la gravité d’un état de choc?

A

Mesure du nombre et de l’intensité des défaillances
Etiologie
Délai entre le début des signes et la prise en charge médicale
Etat antérieur conditionnant la réserve phsyiologique du patient et ses capacités d’adaptation à la défaillance circulatoire.

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9
Q

Comment est l’index cardiaque en cas de choc hypovolémique?

A

Diminué

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10
Q

Comment est l’index cardiaque en cas de choc distributif?

A

Augmenté, normal ou diminué

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11
Q

Comment est l’index cardiaque en cas de choc obstructif?

A

Diminué

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12
Q

Comment est l’index cardiaque en cas de choc cardiogénique?

A

Diminué

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13
Q

Quelle est la valeur normale de l’index cardiaque?

A

2.8-4.2 L/min/m²

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14
Q

Comment est la POD dans le choc hypovolémique?

A

Diminué

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15
Q

Comment est la POD dans le choc septique?

A

Normale ou diminuée

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16
Q

Comment est la POD dans le choc obstructif?

A

Augmenté

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17
Q

Comment est la POD dans le choc cardiogénique?

A

Augmenté

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18
Q

Comment est la PAPO dans le choc hypovolémique?

A

Diminué

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19
Q

Comment est la PAPO dans le choc septique?

A

Diminuée ou normale

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20
Q

Comment est la PAPO dans le choc obstructif?

A

Diminuée

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21
Q

Comment est la PAPO dans le choc cardiogénique?

A

Augmentée

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22
Q

Comment est la pression dans le VD en cas de choc hypovolémique?

A

Diminuée

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23
Q

Comment est la pression dans le VD en cas de choc septique?

A

Normale

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24
Q

Comment est la pression dans le VD en cas de choc obstructif?

A

Augmenté

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25
Q

Comment est la pression dans le VD en cas de choc cardiogénique?

A

Augmentée

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26
Q

Comment est la pression aortique dans le choc hypovolémique?

A

Diminuée

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27
Q

Comment est la pression aortique dans le choc septique?

A

Diminuée, normale ou augmentée

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28
Q

Comment est la pression aortique dans le choc obstructif?

A

Diminuée, normale ou augmentée

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29
Q

Comment est la pression aortique dans le choc cardiogénique?

A

Normale ou diminuée

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30
Q

Comment sont les résistances systémiques dans le choc hypovolémique?

A

Augmentées

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31
Q

Comment sont les résistances systémiques dans le choc septique?

A

Diminuées

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32
Q

Comment sont les résistances systémiques dans le choc obstructif?

A

Normales ou augmentées

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33
Q

Comment sont les résistances systémiques dans le choc cardiogénique?

A

Augmentées

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34
Q

Comment est la DAV dans le choc hypovolémique?

A

Augmentée

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35
Q

Comment est la différence artérioveineuse dans le choc septique?

A

Diminué

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36
Q

Comment est la différence artérioveineuse dans le obstructif?

A

Augmentée

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37
Q

Comment est la différence artérioveineuse dans le choc cardiogénique?

A

Augmentée

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38
Q

Quelle est la POD normale?

A

0-8 mmHg

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39
Q

Quelle est la valeur normale des résistances périphériques?

A

800-1200 dynes

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40
Q

Quelle est la DAV normale?

A

4-8 mL

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41
Q

Quelle est la physiopathologie du choc cardiogénique?

A

Défaillance pompe cardiaque => chute débit cardiaque => augmentation des pressions de remplissage => signes d’IC

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42
Q

Quelles sont les mécanismes principaux à l’origine du choc cardiogénique?

A

Diminution de la contractilité du myocarde (IDM, myocardite, intox par des inotropes négatifs, décompensation/phase terminale d’une IC chronique)
Brady ou tachycardie extrême (BAV de haut degré, TV, tachycardie supraventriculaire extrême)
Causes mécaniques : IM aiguë, IAo aiguë, thrombus/tumeur intracavitaire; rupture septale ischémique

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43
Q

Quel est la particularité du choc hémorragique extrême, importante et rapide?

A

Possible bradycardie par mécanisme vasovagal

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44
Q

Quelles sont les caractéristiques du choc vasoplégique?

A

Altération de la redistribution des débits régionaux et diminution de l’extraction périphérique en O2 avec augmentation de la perméabilité capillaire et vasodilatation périphérique => hypovolémie relative

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45
Q

Quelles sont les causes de choc distributif?

A

Choc septique +++ (peut être bactérien, viral ou fongique)
Toxique
Inflammatoire (pancréatite aiguë, brûlures étendues)
Choc cytokinique dans certains lymphômes
Choc spinal
Choc anaphylactique

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46
Q

Quelle est la nouvelle définition du choc septique?

A

Hypotension persistante malgré un remplissage + lactates > 2

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47
Q

Quel type de choc est causée par les brûlures étendues?

A

Choc distributif secondaire à une réaction inflammatoire systémique sévère
Choc hypovolémique vraie par pertes liquidiennes par le revêtement cutané

48
Q

A quoi est du un choc obstructif?

A

Obstacle au remplissage ou à l’éjection du coeur => chute du débit cardiaque (mais en soi fonction myocardique et volémie préservées)

49
Q

Quelles sont les causes de choc obstructif?

A

Tamponnade cardiaque
PNO compressif (tamponnade gazeuse)
EP

50
Q

Quel est le tableau clinique dominant du choc obstructif?

A 
Signes respiratoire (dyspnée, cyanose)
Signes d'insuffisance cardiaque droite (TJ, signe de Harzer, hépatalgie douloureuse)
Poul paradoxal de Kussmaul
51
Q

Quelle est la définition d’un état de choc?

A

Hypotension artérielle avec PAs < ou = 90 mmHg ou PAm < ou = 65 mmHg ou PAd < ou = 40 mmHgou baisse de 40 mmHg ou de 30% de la base + une défaillance d’au moins un organe

52
Q

De quoi dépend la PAs?

A

VES
Compliance aortique
PAd

53
Q

De quoi dépend la PAd?

A

FC

Résistance vasculaire systémique

54
Q

Que vous évoque une PAd < 40?

A

Un choc distributif

55
Q

Que vous évoque une PA pincée?

A

Choc cardiogénique ou hypovolémique

56
Q

Quels sont les signes cliniques retrouvés dans presque tous les états de choc?

A

Signes d’hypoperfusion périphérique

  • Extrémités froides, pâleur, cyanose des extrémités, marbrures (corrélés à la gravité dans le choc septique, avec score de marbrures, corrélé à la quantité de lactates)
  • Tachycardie et tachypnée
  • Oligurie, diarrhée
  • Allongement du TRC > 3s
  • Confusion mentale, encéphalopathie, troubles de la conscience, agitation, coma
57
Q

Quels sont les éléments cliniques évocateurs d’un choc hémorragique?

A

Saignement, traumatisme, prise d’anticoagulants, troubles de l’hémostase, sang au TR
Pâleur cutanéomuqueuse
Sensation de soif très intense

58
Q

Quels sont les signes cliniques évocateurs de choc cardiogénique?

A 
ATCD de cardiopathie
Douleur thoracique
Signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche
Orthopnée récente et croissante
Oedèmes
Souffle valvulaire
59
Q

Quels sont les signes cliniques évocateurs de choc septique?

A 
Contexte infectieux
Hyper ou hypothermie
Frisson
Foyer infectieux clinique
DL MI
60
Q

Quels sont les signes cliniques évocateurs de choc anapylactique?

A

Exposition à un allergène
Signes cutanés évocateurs (urticaire), peuvent apparaître secondairement dans le choc septique grave
Oedème cervicofacial
Bronchospasme
Signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhées)

61
Q

Quels examens complémentaires demandez-vous devant un état de choc?

A 
NFS
Iono, urée, créat
Bilan pré-transfusionnelle : groupe, rhésus, 2 détermination et RAI
D-dimères
Troponine
PCT +++ ou CRP
Hémocultures * 4
GDS
Lactates
Glycémie
Bilan lipidique
Bilan d'hémostase : TP, TCA, fibrinogène
BH, bili, LDH, CPK
BêtahCG
RP
ECG
62
Q

Quel est l’examen de référence en cas d’état de choc?

63
Q

Comment refléter au mieux la gravité d’un état de choc?

64
Q

Que faut-il vérifier avant IOT dans un état de choc?

A

La qualité des abords veineux

65
Q

Quand recourir à une IOT dans un état de choc?

A

Etat de choc sévère
Insuffisance respiratoire aiguë associée
Agitation

66
Q

Quel est le risque de l’IOT dans l’état de choc?

A

Aggravation de l’hypotension et l’instabilité hémodynamique par

  • effet vasoplégique de la sédation
  • PEP diminuant le retour veineux
  • diminution du tonus sympathique
67
Q

Comment ventilez-vous votre patient en état de choc?

A

Volume courant limité 6 mL/Kg
Pression plateau < 30 cm H2O
Normocapnie

68
Q

Comment débutez vous votre remplissage?

A

En l’absence de signes congestifs : 500 mL SSI sur 10-20 min à répéter toutes les 15 min jusque 30 mL/Kg ou jusque PAm > ou = 65 mmHg avec diminution de la FC et disparition des signes d’hypoperfusion

69
Q

Quelle est la tonicité du ringer lactate?

A

Hypotonique

70
Q

Quelles sont les CI du ringer lactate?

A

IHC
Hyperkaliémie
Patient cérébrolésé

71
Q

Quels sont les risques de l’utilisation massive de SSI?

A

Inflation hydrosodée favorisant les oedèmes

Risque d’acidose hyperchlorémique avec toxicité rénale

72
Q

Quels sont les inconvénients des cristalloïdes?

A

Faible pouvoir expansif

Courte durée d’action

73
Q

Quels sont les avantages des cristalloïdes?

A

Sécurité d’emploi

Faible coût

74
Q

Quels sont les avantages des colloïdes?

A

Fort pouvoir expansif

75
Q

Quels sont les invonvénients des colloïdes?

A

Risque anaphylactique
Anomalies de la coagulation
IRA

76
Q

Quand débuter les vasopresseurs dans l’état de choc?

A

Choc hypovolémique : immédiatement si PAd < 40 ou PAs < 65
Choc cardiogénique avec signes congestifs : immédiatement
Choc anaphylactique : immédiatement
Si persistance d’une hypotension malgré un remplissage à 30 mL/Kg

77
Q

Comment administrer les vasopresseurs?

A

IVSE sur KTc

78
Q

Quels sont les vasopresseurs de synthèse?

A

Dobutamine

Isoprénaline

79
Q

Quels sont les vasopresseurs naturels?

A

Adrénaline

Noradrénaline

80
Q

Quels sont les effets de la dobutamine?

A

B1 et B2

Ionotrope +++

81
Q

Quelle est l’indication préférentielle de la dobutamine?

A

Choc cardiogénique

82
Q

Quelles sont les CI de l’adrénaline?

A

Pathologie cardiaque ischémique

83
Q

Quels sont les risques de l’adrénaline?

A

Hyperlactatémie

Hypokaliémie

84
Q

Quelle est la dose d’adrénaline à donner?

A

0.5-5 mg/Kg/min

85
Q

Quels sont les effets de l’adrénaline?

A

alpha1, alpha2, bêta1 et bêta2

Vasoconstricteur et inotrope

86
Q

Quelles sont les indications préférentielles de l’adrénaline?

A

ACR
Choc anaphylactique
Choc cardiogénique par intoxication aux quinines, BB-
Bas débit cardiaque post chirurgie cardiaque
Choc septique après correction d’un défaut de précharge
Choc vasoplégique

87
Q

Quelles sont les CI de la noradrénaline?

A

Choc cardiaque à résistance vasculaire élevé
Défaillance myocardique
Remplissage insuffisant (risque de nécrose digestive)

88
Q

Quelles sont les indications préférentielles de la noradrénaline?

A

Vasodilatation : choc distributif = choc avec résistance vasculaire effondré après remplissage initial

89
Q

Quels sont les effets de la noradrénaline?

A

alpha1, alpha2, bêta 1, et un peu bêta 2

Vasoconstricteur

90
Q

Quels sont les effets de l’isoprénaline?

A

bêta1 et bêta2

Chonotrope

91
Q

Quelle est l’indication de l’isoprénaline?

A

Bradycardie extrême

92
Q

Quel est l’effet de la phényléphédrine?

93
Q

Quel est l’effet des vasopresseurs sur les récepteurs alpha1?

A

vasoconstricteur?

94
Q

Quel est l’effet des vasopresseurs sur les récepteurs bêta 1?

A

Inotrope +
Chronotrope +
Dromotrope +
Bathmotrope +

95
Q

Quel est l’effet des vasopresseur sur les récepteurs bêta 2?

A

Bronchodilatateur

96
Q

Quel est le risque de l’extravasation des vasopresseurs?

A

Nécrose cutanée

Vasotoxicité

97
Q

Pourquoi la dopamine ne doit pas être utilisée?

A

Risque de TDR

98
Q

Quel est l’intérêt des vasopresseurs dans le choc hypovolémique?

A

A priori selon la physiopathologie, aucun. Mais si l’hypovolémie se pérénise => réaction inflammatoire systémique => vasoplégie d’où l’intérêt
NB : dans le choc hémorragique, administrées précocément ils permettent d’éviter un remplissage trop précoce et ces risques de coagulopathie

99
Q

Quelles voies d’abord prévoyez-vous?

A

2 VVP de bon calibre > 18G
1 VVC
1 KT art (pour mesure de la PA +/- GDS répétés)

100
Q

Ou sont habituellement posés les KT art?

A

En fémoral ou en radial

101
Q

Quel est le risque principal lié à la VVC sous clavière?

A

Hémorragique (pas de ponction possible)

102
Q

Quels sont les risques liés à la pose d’une VVC en sous clavier?

A

Hémorragique
Infectieux
PNO

103
Q

Quels sont les risques liés à la pose d’une VVC en jugulaire interne?

A

Hémorragique
Infectieux
PNO

104
Q

Quel est le risque principal lié à la pose d’une VVC en fémoral?

A

Infectieux

105
Q

Quels sont les risques liés à la pose d’une VVC en fémoral?

A

Infectieux

Hémorragique

106
Q

Quelle est la voie de VVC à privilégier en urgence?

107
Q

Quelle est la voie VVC offrant le meilleur compromis?

A

Jugulaire interne

108
Q

Quand mettre une opothérapie substitutive dans le choc septique?

A

Discutée dans le choc réfractaire nécessitant de fortes doses de vasopresseurs > 0.4 microgramme/Kg/min

109
Q

Quel est le résumé de la statégie thérapeutique dans la prise en charge d’un choc hypovolémique?

A

Remplissage vasculaire massif par cristalloïdes jusqu’à régression complète des signes d’hypovolémie
Considérer l’introduction de noradrénaline si persistance de l’état de choc
Transfusion sanguine et contrôle de l’hémorragie si choc hémorragique

110
Q

Quel est le résumé de la stratégique thérapeutique lors de la prise en charge d’un choc septique?

A

Remplissage vasculaire par cristalloïdes pour un objectif de PAm > 65
Noradrénaline si PAM < 65 malgré un remplissage de 30 mL/Kg
Ajout de dobutamine si défaillance myocardique ou switch pour adrénaline
ATB probabiliste et contrôle de la porte d’entrée infectieuse

111
Q

Quel est le résumé de la stratégie thérapeutique lors de la prise en charge d’un choc obstructif?

A

Generalement vasopresseurs non efficaces, nécessite la levée de l’obstacle (EP : thrombolyse, tamponnade : drainage)
Remplissage vasculaire par cristalloïdes (modérée si EP ou tamponnade)
Noradrénaline éventuellement
Dobutamine ou switch par adrénaline

112
Q

Quel est le résumé de la stratégie thérapeutique lors de la prise en charge d’un choc cardiogénique?

A

Remplissage prudent en l’absence de signes congestifs
Dobutamine
Ajout de noradrénaline si composante vasoplégique associée ou switch pour adrénaline
Revascularisation coronarienne si SCA
Assistance mécanique (CPIA)

113
Q

Quelle surveillance paraclinique proposez-vous pour un état de choc?

A 
Lactates (décroissance et normalisation de l'hyperlactatémie)
GDS
NFS (CIVD)
Iono (IR? hyperkaliémie? hyperchlorémie?)
BH
Hémostase
ECG
RP
Hémocs
114
Q

Quelle surveillance hémodynamique spécialisée peut être proposée?

A

Mesure PVC : peu d’intérêt
Indices dérivés des variations respiratoires évaluant la précharge dépendance ventriculaire
Monitoring du débit cardiaque pour l’analyse des contours d’ondes de pouls (calibration avec abaques
Mesure de la SvO2 (au niveau d’une VVC située à l’entrée de l’OD)

115
Q

Vers quoi vous oriente une SvO2 basse < 75%?

A

Inadéquation apport/consommation bien compensée par une extraction tissulaire en O2

116
Q

Vers quoi vous oriente une SvO2 normale?

A

Choc distributif

Urgences - Réanimation (17 decks)

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