Item 328 - Choc hypovolémique et hémorragique Flashcards
Diagnostiquer un état de choc chez l'adulte (et chez l'enfant) Prise en charge immédiate pré-hospitalière et hospitalière Reconnaître et traiter un choc méningococcique-purpura fulminans
Quelle est la physiopathologie du choc hypovolémique?
Diminution du volume intra-vasculaire => diminution du retour veineux au coeur => diminution du débit cardiaque => diminution du transport artériel en oxygène => hypoxie cellulaire + hypoperfusion tissulaire
Quelle est la définition de l’hypovolémie?
Diminution de la masse sanguine totale de l’organisme (composée de plasma et d’éléments figurés du sang) ou à une mauvaise répartition de celle-ci (hypovolémie relative)
Quelle est la proportion de la volémie contenue au niveau de la circulation veineuse?
2/3
De quoi est composée la volémie contenue au niveau de la circulation veineuse?
Volume non contraint : volume qui remplit les veines et évite qu’elles ne se collabent permettant une diminution de la résistance à l’écoulement veineux
Volume contraint : volume de sang en plus qui distend les veines et génère une pression systémique moyenne (pression qui reigne en tout point du système circulatoire en l’absence de contraction cardiaque
Quels sont les signes cliniques orientant vers un bas débit?
Pincement de la PA différentielle
Pouls filant mal perçu
BdC rapides et mal frappés
Augmentation du TRC, froideur des extrémités
Quels sont les signes cliniques orientant vers une hypovolémie?
Veines superficielles plates
Tachycardie
Majoration de l’hypotension à la verticalisation du tronc et effet inverse au lever de jambe passif et à la position de Tredelenburg
Signes de déshydratation
Pâleur cutanéomuqueuse si anémie associée
Quels sont les signes de gravité extrême
PAd < 40
Bradycardie paradoxale
=> signes de désamorçage imminent de la pompe cardiaque
Jusque quand dans le choc hémorragique la pression artérielle est-elle conservée?
Après perte de 1.5-2L de sang, soit 30-40% du volume sanguin total
Quels sont les risques du choc hémorragique en terme de coagulation?
Coagulopathie avec allongement du TCA et TQ, diminution des facteurs de la coagulation
CIVD avec présence dans le sang de produits de dégradation de la fibrine, diminution des plaquettes, du TP et du fibrinogène
Quelle est l’indication de l’évaluation hémodynamique?
Persistance des signes d’hypoperfusion malgré un traitement bien conduit (absence de signes d’hypovolémie) surtout si risque important d’OAP (IC, IRA oligoanurique) ou lorsque la surcharge hydique peut être particulièrement délétère.
NB : parfois épreuve de remplissage empirique si risque d’OAP faible en l’absence de réponse ou pas de monito avancé
Quel est l’objectif de l’évalutation hémodynamique?
Prédire la réponse du coeur au remplissage
Quel est le risque du remplissage chez un patient déclaré non répondeur à l’évaluation hémodynamique?
Risque de surcharge volémique et d’OAP
Quels sont les moyens de réalisation de l’évaluation hémodynamique?
Pression de remplissage des ventricules, PVC mesurée par un KTc entre la VCS et l’OD
Mesure de la variation de la PA et de la FEVG au cours du cycle respiratoire (mais nécessite une VM et un rythme sinusal)
ETT
Lever de jambes passifs
En cas de choc hémorragique avec hémorragie non extériorisée quel examen à visée étiologique demandez-vous?
TDM IV
Quels sont les inconvénients des cristalloïdes?
Faible pouvoir expansif
Faible durée de vie
Quels sont les avantages des cristalloïdes?
Sécurité d’emploi
Faible coût
Quels sont les avantages des colloïdes?
Fort pouvoir expansif
1/2 vie plus longue que les cristalloïdes
Quels sont les inconvénients des colloïdes
EI avec risque d’anaphylaxie, anomalies de la coagulation, IRA
Quelles sont les CI au ringer lactate?
IHC
Hyperkaliémie
Patient cérébrolésé
Quel débit de remplissage proposez-vous en cas de choc hémorragique?
500 mL toutes les 15 min
Que faites vous si vous prenez en charge un patient en choc hypovolémique avec une PAd < 40?
Remplissage + vasopresseur immédiatement
Quelle est la physiopathologie de l’aggravation de la situation hémodynamique au moment de la mise sous respirateur?
Ventilation en pression positive => gêne au retour veineux et à l’éjection du VD
+ effet de la sédation limitant les effets compensateurs de la stimulation sympathique
Jusque quand remplir dans le choc hypovolémique?
30mL/Kg
Quel est le vasopresseur de choix dans le choc hypovolémique?
La noradrénaline
Quelle est la PAm à atteindre dans le choc hypovolémique?
65 mmHg
Quelle est la PAs cible dans le choc hémorragique?
80-90 mmHg
Quelle est la PAm cible chez les cérébrolésés?
> ou = 80 mmHg
Quel est l’objectif d’Hb dans le choc hémorragique?
7-9g/dL
Comment traiter la coagulopathie du choc hémorragique?
PFC
Transfusion de plaquettes
Apport de fibrinogène
Que devez-vous surveiller au cours de la prise en charge d’un choc hémorragique?
La calcémie
Quel est l’objectif de TP au cours d’un choc hémorragique?
40%
Quel est l’objectif de plaquettes au cours d’un choc hémorragique?
50 000 (100 000 si hémorragie active)
Quel est l’objectif de fibrinogène au cours du choc hémorragique?
1.5-2 g/dL
