Item 224 - Thrombose veineuse profonde et Embolie pulmonaire Flashcards
Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Connaître les indications et les limites d'un bilan de thrombophilie
Quelle est la fréquence des EP?
100/100 000 habitants
Quelle est le taux de mortalité des EP?
Mortalité hospitalière < 10%
Si état de choc : 25%
Combien d’EP sont liées à une TVP du MI?
90%
Combien d’EP ont une TVP associée?
50%
Quelle est la physiopathologie (shunt) des EP?
Espace mort dans les territoires embolisés puis effet shunt par redistribution de la ventilation/perfusion avec baisse de la bronchoconstriction des territoires embolisés et augmentation de la perfusion des territoires non embolisés
Quels sont les symptômes retrouvés en cas d’EP?
Douleur thoracique (pouvant être augmentée à la percussion des côtes) 75%
Expectorations hémoptoïques
Syncope
Dyspnée brutale ou progressive
Etat de choc (polypnée, tachycardie, thrombose veineuse, IC droite, état de choc cardiogénique)
Quels sont les signes que l’on peut retrouver à l’examen clinique dans l’EP?
Crépitants (si infarctus pulmonaire) Tachypnée Tachycardie Thrombose IC droite
Quelle est la définition d’une EP grave?
EP susceptible du fait de son retentissement de mettre en jeu le pronostic vital
Quelle est la définition d’une EP massive ou à risque élevé?
Signes périphériques de choc +/- hypotension artérielle
Quelle est la définition d’une EP submassive ou à risque intermédiaire?
Dysfonction du VD (dilatation VD et septum paradoxal sans choc ni hypotension)
Quels sont les éléments de gravité de l’EP?
IC, maladie respiratoire chronique, cardiopathie ischémique
Syncope, malaise lipothymique, douleur angineuse
Hypotension, signes périphériques de choc, TJ, FC > 100, galop droit, éclat du B2 au foyer pulmonaire, cyanose, sueurs
BBD, inversion des ondes T de V1 à V3
PaO2< AA, acidose métabolique
Quel est le score de gravité des EP permettant de classer les patients en fonction de leur risque de décès à 30J?
PESI
Quels sont les éléments du score de PESI?
Age > ou = 80 SpO2 < ou = 90% PAs < ou = 100 FC > ou = 110 Cancer Comorbidités (IC chronique, ou maladie respiratoire chronique)
Comment interpréter le score de PESI?
0 point : mortalité < 1%
1 point : mortalité à 11%
Quels sont les 2 paramètres permettant d’évaluer le retentissement de l’EP?
Importance de l’obstruction artérielle
Etat cardiaque et respiratoire antérieur
Comment varie le retentissement de l’EP en fonction de l’obstruction artérielle dans l’EP?
Sujet sain : jusqu’à 50% d’obstruction augmentation faible de la post-charge du VD et > 50% augmentation rapide
HTP chronique : pas de relation entre l’importance de l’obstruction vasculaire et son retentissement hémodynamique
Que faites vous en cas d’EP de probabilité faible?
D-dimères
Que faites vous en cas d’EP de probabilité intermédiaire?
D dimères
Que faites vous en cas d’EP de probabilité faible ou intermédiaire avec D-dimères positifs?
aNGIOtdm
Que faites vous en cas de suspicion d’EP forte?
AngioTDM
Que faites vous en cas d’EP fortement probable sans thrombus à l’angioTDM?
Confirmer le résultat par une écho veineuse et/ou scintigraphie pulmonaire
Que faites vous en cas d’EP grave probable sans angioTDM immédiatement disponible?
ETT
Que faites vous en cas de suspicion d’EP grave avec ETT montrant une dilatation des cavités droites?
Patient stable et TDM accessible : angioTDM
Patient instable ou TDM non disponible : traitement
Que pouvez vous retrouver à la RP en cas d’EP?
Atelectasie en bande Epanchement pleural localisé Ascension d'une coupole Hyperclarté d'un champ pulmonaire Infarctus pulmonaire
Que pouvez-vous retrouver à l’ECG en cas d’EP?
Inversion des ondes T de V1 à V4 Tachycardie sinusale S1Q3 BBD sus-décalage ou sous-décalage en inférieur ou antérieur
Que pouvez-vous voir aux GDS en cas d’EP?
Normaux Hypoxémie Hypocapnie Alcalose ventilatoire PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg Mais aspécifique PNP infectieuse/OAP donnent la même chose
En cas de suspicion d’EP chez une femme enceinte que faites-vous?
D dimères
En cas de D-dimères positifs et/ou probabilité élevé d’EP chez une femme enceinte, que faites-vous?
Echo des MI
Que faites vous en cas de D-dimères positif et/ou probabilité élevée d’EP chez une femme enceinte avec un echo doppler des MI negatif?
AnioTDM
Quelle est la particularités des BPCO dans la suspiction d’EP?
Scintigraphie de ventilation/perfusion peu pertinente => ANGIO TDM
Quel est le score de Genève?
Age > 65 ATCD MTEV Chirurgie sous AG ou fracture du MI < 1M K solide ou hématologique actif ou en rémission < 1A Douleur unilatérale d'un MI Hémoptysie FC > 75 avec supplément si > 95 Douleur à la palpation d'un trajet veineux et oedème unilatéral d'un MI
Comment interprétez-vous les résultats du score de Genève?
0-1 : probabilité faible
2-4 : probabilité intermédiaire
> ou = 5 : probabilité forte
Quel est l’intérêt des D-dimères dans l’EP de faible probabilité?
Négatif < 500 ou 10X âge : exclue une EP
Positif > 500 ou > 10X âge : aucune valeur
Dans une EP, quel est l’intérêt des troponines?
Si augmentées (par ischémie du VD) : classe l’EP en zone intermédiaire à haut risque
Quand peut être demandée une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion dans l’EP?
En 1ère intention
AngioTDM - mais persistance du doute
Quel est l’intérêt de la scintigraphie pulmonaire dans l’EP?
+ : affirme le diagnostic si la probabilité est intermédiaire ou forte
- : exclue le diagnostic
Quelles sont les indications de l’écho des MI dans l’EP?
Suspicion de TVP proximale chez une EP non à haut risque
Femme enceinte si Ddimères + ou probabilité forte
Quel est l’intérêt de l’écho des MI dans l’EP?
Mise en évidence d’un thrombus affirme le diagnostic
Un examen normal n’exclut pas le diagnostic
Que peut-on voir à l’ETT en faveur d’une EP?
Coeur pulmonaire aigu = SDG
- Dilatation ou hypokinésie des cavités droites sans hypertrophie majeure avec STDVD/STDVG > 0.9 sur coupe 4 cavités
- Septum paradoxal, dyskinésie du septum interventriculaire => applatissement/mouvement septal paradoxal
- Elevation des pressions pulmonaires
- Thrombus dans les cavités cardiaques droites
- IT
- Recherche de foramen oval paradoxal avec risque d’embolie paradoxale
Quand préférer l’HNF pour traiter une EP par rapport à une HBPM?
IR
Haut risque hémorragique
Comment traiter une EP à risque faible?
Hospitalisation courte (HBPM ou fondaparinux) + AVK immédiatement ou AOD avec lever précoce Traitement ambulatoire possible si diagnostic de certitude, peu de risques de complications, facteurs psychosociaux, surveillance possible
Comment définissez-vous une EP à risque intermédiaire faible?
Dysfonction VD OU élévation des biomarqueurs OU aucun des 2
Comment traiter une EP à risque intermédiaire faible?
Hospitalisation en service simple 5-10J
Anticoagulation efficace (HBMP ou HNF) + AVK avec chevauchement ou AOD
Lever précoce
Comment définissez vous une EP à risque intermédiaire élevé?
Dysfonction VD ET élévation des biomarqueurs
Comment traiter une EP à risque intermédiaire élevé?
Urgence thérapeutique
Hospitalisation en USI
O2 nasale, monito, repos au lit
HBPM ou HNF 48-72H sans relai par AVK, relai AVK ou AOD après amélioration cinique
Surveillance et thrombolyse si apparition d’une instabilité hémodynamique
Comment traiter une EP à haut risque?
Urgence thérapeutique
Hospitalisation en réa
Remplissage vasculaire par 500 mL (SSI PNEUMO, colloïdes de synthèse : REA)
Dobu et si persistance du choc noradré
O2 (+/- VNI mais peu d’intérêt +/- IOT si détresse respiratoire aiguë non amélioré par l’O2, troubles de la conscience, ACR)
HNF dès le diagnostic posé
Thrombolyse +/- embolectomie
Quand suspecter un shunt droit-gauche par réouverture d’un patent foramen oval en cas d’EP?
Hypoxémie non corrigée par l’O2
Quel est le principal risque de la thrombolyse?
Hémorragie intracérébrale
Quelle est la fréquences des hémorragies intracérébrales en cas de thrombolyse?
2%
Comment réalisez-vous la thrombolyse en cas d’EP grave?
rTPA IV sur VVP + HNF IVSE 60 UI/KG avec relai 18 UI/Kg/H (arrêt de l’HNF pendant la thrombolyse et reprise quand TCA < 2)
Quelles molécules pouvez-vous proposer en cas de thrombolyse pour EP grave?
Alteplase 100 mg en 2H
Streptokinase 1 500 000 UI en 2H
Urokinase 1 000 000 UI en 10 min puis 2 000 000 UI en 2H
Quelles sont les CI absolues à la thrombolyse?
Hémorragie cérébrale
Hémorragie active
AVC < 2 M en pneumo
Quelles sont les CI relatives à la thrombolyse?
AVC < 2M en réa Chirurgie majeure récente < 10J Accouchement récent < 10j Ponction artérielle sans possibilité de compression < 10J Rétinopathie diabétique hémorragique EI Grossesse HTA sévère non contrôlée avec PAs > 180 et PAd > 110) Neurochirurgie < 1M Chir ophtalmo < 1M Trauma grave < 15J MCE PLQ < 100 000 TP < 50%
Quelles sont les indications de l’embolectomie dans l’EP?
EP grave et CI thrombolyse
EP grave et échec thrombolyse
Quelle est la mortalité en cas d’embolectomie?
30-40%
Quelles sont les indications à la pose d’un filtre cave?
CI temporaire ou définitive à l’anticoagulation
Récidive sous traitement bien conduit (hors TIH)
Embolectomie chiurgicale
