Item 133 - Anesthésie générale, loco-régionale et locale Flashcards
Connaître les principes de l'anesthésie générale et locorégionale Savoir les principes de la surveillance post-opératoire Connaître les principes de la consultation pré-anesthésique
Combien d’anesthésies sont pratiquées en France chaque année?
8 millions
Quelles sont les raisons de pratiquer ces anesthésies?
70% actes chirurgicaux
30% actes interventionnels et obstétricaux
Quelle est la proportion de l’AG parmi l’anesthésie?
75%
Quelle est la mortalité liée à l’AG?
5/1 000 000 anesthésie
Quelles sont les 3 indications les plus fréquentes de l’anesthésie?
Endoscopie digestive
Accouchement et césarienne
Intervention sur le cristallin
Quelles sont les 3 composantes de l’AG?
Hypnose (perte de conscience et amnésie)
Analgésie (objectif : limiter kes réponses somatiques et du SN autonome)
Relaxation musculaire
Quels sont les hypnotiques utilisés en IV?
Propofol Thiopenthal Etomidate Kétamine Midazolam Nesdonal Hypnovel
Quels sont les hypnotiques utilisés par voie inhalée?
Sévoflurane
Desflurane
Isoflurane
Protoxyde d’azote
Quels sont les morphiniques utilisés par voie IV?
Sufentanyl
Rémifentanyl
Alfentanyl
Fentanyl
Quel est le morphinique le plus puissant?
Sufentanyl
Quel est le seul curare dépolarisant?
Succinylcholine = celocurine
Quelle est la particularité des curares dépolarisants?
Contraction/fasciculation musculaire avant le blocage de la plaque neuromusculaire
Quels sont les curares non dépolarisants?
Atracurium Cisatracurium Rocuronium Mivacurium Pancurium Vécuronium
Quels sont les EI des agents anesthésiques?
Respiratoire : dépression respiratoire centrale avec diminution des réflexes oropharyngés
CV (+++ hypnotiques) : hypotension, diminution du débit cardiaque, brady ou tachycardie
Quelles sont les possibilités de ventilation au cours de l’anesthésie?
IOT
Masque laryngée (mais pas de protection des voies arériennes)
Quelle séquence anesthésique utilisez-vous en urgence si votre patient n’est pas à jeun?
Thiopental + succinylcholine
IOT (pas de masque laryngé) avec compression cricoïdienne (manoeuvre de Sellick)
Quelles sont les 3 étapes de l’AG?
Induction
Entretien
Réveil
Quelles sont les complications liées à l’anesthésie générale?
Complications cardiovasculaires
- Hypotension artérielle (diminution de la précharge par hypovolémie/hémorragie), diminution de la contractilité du myocarde (inotropes négatifs), diminution des résistances vasculaires périphériques (hypnotiques) => remplissage +/- vasopresseurs (éphédrine, néosynéphrine, noradrénaline)
- HTA peropératoire
- Hémorragies (perfusions de cristalloïdes ou colloides, transfusion de CGR ou sang provenant d’un circuit de récupération)
- Arythmies per-opératoire
- EP firbinocruorique, gazeuse, de ciment, amniotique
Complications respiratoires
- PNP d’inhalation
Bronchospasme
Hypoxémie peropératoire
Complications liées au terrain (hypoglycémie chez un diabétique, ischémie myocardiaque chez un coronarien)
Complications liées à la position (compression du nerf ulnaire)
Infections périopératoires
Hypothermie peropératoire
Hyperthermie maligne (halogénés)
Réactions anaphylactiques (curares > latex > ATB)
Mémorisation peropératoire
Nausées/vomissements postop
Chez qui faites-vous une crush-induction?
jeun < 6H
obésité
grossesse
Quand envisager de mettre un KT artériel dans une AG?
Chirurgie à risque hémorragique
Coronarien
Quand envisager de mettre un KTc dans une AG?
Capital veineux réduit
Utilisation de veinotoxiques
Nécessité d’un abord veineux prolongé
Dans quel ordre le bloc se produit?
Bloc sympathique
Bloc sensitif (thermoalgique puis épicritique)
Bloc moteur
=> régression en sens inverse
Pour quel type d’anesthésie locorégional la lidocaïne est-elle employée?
Bloc périphérique
Action < 1H
Quelle est la durée d’action de la lidocaïne?
<1H
Pour quel type d’ALR la ropivacaïne et la lévo-bupivacaïnes sont-ils employés?
Bloc périphérique
Anesthésie médullaire
Quelle est la durée d’action de la ropivacaïne et de la lévo-bupiracaïne?
Prolongée mais délai d’installation long
Pour quel type d’ALR est employée la bupivaracaïne?
Anesthésie médullaire
Quelle est la durée d’action de la bupivacaïne?
Action prolongée
Quels sont les produits adjuvants qui peuvent être utilisés dans les ALR?
Adrénaline
Clonidine
Opiacés
Que permettent les produits adjuvants dans les ALR?
Augmentation de la puissance et de la durée du bloc sensitivo-moteur et diminution du délai d’action
Quelle est la différence entre la rachianesthésie et la péridurale?
Rachianesthésie : administration des anesthésiques locaux dans le LCS
Péridurale : administration des anesthésiques locaux dans l’espace péridural entre la dure-mère et le ligament jaune
Quelle est la durée du bloc dans la rachianesthésie?
4H
Quelle est l’action des produits anesthésiques locaux?
Blocage des canaux sodiques.
Combien de temps un KT de péridurale peut-il être laissé en place?
Plusieurs jours
Quelles sont les complications des anesthésies médullaires?
Echec de pose
Efficacité partielle : bloc incomplet ou latéralisé
Retrait du cathéter
Brèche de la dure-mère : syndrome post-PL
Rachianesthésie (si péridurale) par diffusion du produit
Hématome compressif de la moelle/hématome péridural/HSD
Décharge électrique descendante +/- parésie ou paresthésie du MI
Bradycardie/hypotension moins importante en cas de péridurale que de rachianesthésie (risque minime si niveau < T10 mais plus important si niveau > T10 et/ou cardiopathie (RAc) avec risque d’hypotension extrême pouvant entraîner un ACR)
Epidurite/méningite/abcès péridural
Injection vasculaire/dose trop importante => toxicité de l’anesthésique local (neurologique jusque la crise convulsive généralisée et cardiovasculaire jusque ACR)
Niveau trop élevé du bloc avec atteinte des muscles respiratoires
Difficultés mictionnelles jusque la RAU
Prurit par les adjuvants morphiniques
Comment repérer un nerf pour les blocs nerveux périphérique?
Echographiquement
Neurostimulation
Quelles sont les principales indications des blocs nerveux périphériques?
Anesthésie et/ou analgésie de toute chirurgie située sur le territoire des contingents nerveux bloqués
Quelles sont les complications des blocs nerveux périphériques?
Surdosage avec passage systémique
- toxicité neurologique jusque la crise convulsive généralisée
- toxicité cardiovasculaire jusque l’ACR
Neuropathie par lésion directe du nerf (lésion mécanique ou toxique), généralement régressif
Abcès au point de ponction
Complications propres à chaque bloc (PNO pour un bloc supraclaviculaire, injection intrathécale pour un bloc interscalénique…)
Quels sont les avantages de l’ALR?
Eviter certains risques liés à l’AG (intubation difficile, PNP inhalation, nausées/vomissements post-opératoires)
Offrir une analgésie prolongée et puissante limitant le recours aux opiacés
Préservation des fonctions cognitives
Recupération fonctionnelle plus rapide
Reprise précoce de l’alimentation et des boissons
Quels sont les inconvénients de l’ALR?
Risque d’échec avec nécessité de conversion rapide en AG
Nécessite un patient calme et coopérant
Une fois le bloc réalisé possible sédation associée à l’ALR si anxiété
Quel est l’anesthésique généralement utilisé pour les anesthésies par infiltration?
Lidocaïne 1% si possible adrénalinée
Quels sont les avantages de l’adrénaline associée à la lidocaïne?
Vasoconstriction limitant les phénomènes hémorragiques locaux et prolongeant l’anesthésie par diminution de la résorption systémique des anesthésiques locaux
Quelle est la CI à la lidocaïne adrénalinée?
Utilisation au niveau des extrémités, risque de nécrose digitale
Quel est l’anesthésique local offrant l’effet le plus prolongé, et adapté aux gestes complexes?
Ropivacaïne
Quels sont les 2 types d’AL par infiltration?
intradermique
SC
Quelles sont les indications d’une AL intradermique?
Chirurgie dermatologique superficielle
Ponction chez l’enfant
Quelles sont les indications d’une AL SC?
Chirurgie dermatologique étendue
Pose d’un KTc
Parage d’une plaie
De quoi est composé l’EMLA?
Prilocaïne
Lidocaïne
Quelle est la profondeur atteinte par l’EMLA?
3-5mm
Quelle est la durée d’action de l’EMLA?
1-2H
Quelles sont les indications de la lidocaïne topique?
Endoscopie
Chirurgie ORL
Quelle est l’indication de la tétracaïne?
Chirurgie ophtalmologique
Quels sont les antécédents à ne surtout pas oublier de rechercher dans la consultation pré-anesthésique?
IC Insuffisance coronarienne HTA Valvulopathie Asthme Diabète Intubation antérieurement ddifficile Nausées/vomissements post-opératoires Allergie médicamenteuse et au latex
Quel score permet d’évaluer si l’IOT sera plus ou moins difficile?
Score de Mallampati de 1 à 4 (de plus en plus difficile)
De quoi est constitué le score de Mallampati?
Ouverture de bouche
Distance thyro-mentonnière
Raideur de nuque
Donner le score ASA
ASA 1 : patient en bonne santé
ASA 2 : affection peu grave sans limitation fonctionnelle
ASA 3 : affection sévère avec limitation fonctionnelle
ASA 4 : affection sévère constituant une menace vitale permanente
ASA 5 : patient moribond avec espérance de vie < 24H
Que faites vous en pré-opératoire des AVK?
Arrêt et relai par une héparine à dose anticoagulante
Que faites vous des IEC/ARA2 en préopératoire?
Arrêt 48H avant l’intervention
Quels sont les 2 terrains inscitant fortement à la réalisation d’une ALR plus qu’une AG?
Pathologié respiratoire sévère
Polyallergie
Quels sont les 2 terrains inscitant fortement à une AG plus qu’à une ALR?
Troubles de l’hémostase
Patients fragiles chez qui un bloc sympathique trop marqué pourrait être lourd de conséquences (patient coronarien, état de choc…)
A quoi sert la visité préanesthésique?
Regarder les résultats d’examens complémentaires s’ils ont été demandés
Vérifier l’absence de nouvelles pathologies/traitements
Confirmer l’arrêt de certains médicaments le cas échéant
+/- prémédication anxyolytique
Quelle prémédication anxyolytique est à utiliser préférentiellement?
Hydroxyzyne (anti-H1 diminuant le risque de réactions anaphylactiques)
Quelles sont les complications les plus fréquentes en salle de réveil?
Nausées/vomissements
RAU
Hypotension
Troubles de la conscience (retard de réveil)
Troubles de la ventilation (hypoxémie, obstruction VAS…)
Qui est envoyé en SSPI?
Tout patient ayant eu une AG ou ALR voir en réa si chirurgie majeure ou état précaire
Quand le patient peut il sortir de SSI?
Score d'Aldrete modifié > ou = 9 après disparition complète de tous les effets des anesthésiques et analgésie acceptable Patient conscient et orienté Avoir une ventilation régulière Etat hémodynamique stable, sans saignement actif Avoir récupéré ses réflexes des VAS Ne pas être trop douloureux Normotherme Pas de nausées/vomissements post op Pas de RAU
Quel est l’antalgique de référence pour les actes peu douloureux?
Paracétamol
Quelle est la principale CI du paracétamol?
IHC
Dans quelle situation les AINS sont particulièrement efficaces?
Lésions tissulaires importantes (chirurgie orthopédique, plastique et ORL)
Quel est le principal mécanisme d’action des AINS?
Inhibition des COX et production de prostaglandines à partir de l’acide arachidonique
Quelles sont les CI des AINS
Risque hémorragique (troubles de l'hémostase, chirurgie à risque) IR UGD Gatsrite Infection Grossesse > 24 SA
Quels sont les EI du néfopam?
Nausées
Vomissements
Sueurs
Tachycardie
Comment prévenir les EI du néfopam?
Utilisation en IVL
Quelle est la situation à risque de dépression respiratoire avec l’utilisation du tramadol?
IR sévère
Quelle est la CI du néfopam?
Epilepsie
Quel est le mécanisme d’action du tramadol?
mécanisme central mixte opioïdergique faible et inhibition de recapture de la sérotonine.
Quels sont les EI du tramadol?
Nausées
Vomissement
Sédation
Vertige
Quel est le mécanisme d’action de la kétamine?
analgésique à faible dose, anesthésique à forte dose, blocage des récepteurs NMDA. Effet antihyperalgésique et prévention des phénomènes de tolérance aux morphiniques.
Quel est le principal EI de la kétamine?
Neuropsychique (négligeables pour les doses utilisées chez un patient anesthésié)
Quel est l’antalgique de référence pour les douleurs modérées à sévères post-opératoire?
Morphine
Quelles sont les voies d’administration possible de la morphine?
PO, IV, SC, péridurale
Quels sont les EI de la morphine?
somnolence, dépression respiratoire, nausées, vomissements, RAU, constipation, prurit
Quelle est la voie d’administration de la codéine?
PO +/- en association avec du paracétamol
Quelles sont les 2 voies possibles d’administration d’une analgésie post-opératoire locorégionale?
Péridurale
Périnerveuse (plexulaire ou tronculaire)
Quelles sont les indications de l’analgésie péridurale post-opératoire?
Chirurgie thoracique
Chirurgie abdominale
Chirurgie orthopédique
Quel est l’indication de l’analgésie périnerveuse post-opératoire?
Chirurgie des membres
Comment peut être administrée l’analgésie locorégionale post opératoire?
Injections répétées
Débit continu par pousse seringue électrique
Analgésie contrôlée par le patient
Après une chirurgie ambulatoire ou peu douloureuse comment traitez-vous la douleurs?
Antalgiques non morphinique
Comment traitez vous la douleur après une chirurgie très douloureuses?
Association morphiniques, antalgiques non morphiniques et techniques analgésiques
Quel est le produit de référence pour les douleurs post-opératoires?
Morphine
Quelle est la meilleure analgésie possible pour des douleurs post opératoires dynamiques liées à la mobilisation active ou passive?
Analgésie locorégionale
Quand mettez vous en route les antalgiques pour le postop?
30 min -1H avant la fin de l’intervention
Quand faire une titration IV de morphine en SSPI?
Si EN > 3 malgré les antalgiques non morphiniques
Qu’est ce que l’analgésie multimodale?
Association de médicaments analgésiques, techniques avec sites d’action différents entraînant des interactions additives voire synergiques. Permet d’éviter le recours à la morphine et limiter les EI des morphiniques.
Association de plusieurs antalgiques non morphiniques entre eux, d’associer des analgésies systémiques et locorégionales.
