Item 320 - Myélome multiple Flashcards
Définition myélome multiple (A)
- Prolifération MALIGNE MÉDULLAIRE multifocale/diffuse de plasmocytes pouvant sécréter une Ig MONOCLONALE ou un de ses fragments
- Ancien. appelée maladie de Kahler
- Maladie polymorphe
- Anomalie génétique somatique : Région « switch » du gène des chaînes lourdes d’Ig
Épidémiologie du myélome multiple (A)
- 1 % des cancers ; 10 % des hémopathies malignes
- 5 000 /an en France = 2ème hémopathie maligne en France
- Age médian au diagnostic : 70 ans
- Exposition professionnelle aux pesticides est reconnue comme un FdR
GMSI définition (A)
= Gammapathie monoclonale de signification indéterminée
- Précède myélome multiple (GMSI de typeIgG, IgA ou chaînes légères), la maladie de Waldenström (GMSI de typeIgM), l’amyloseAL ou un lymphomeB indolent
- Incidence augmente avec l’âge
- Surveillance (ø de ttt)
GMSI : critères (A)
–Pic monoclonal d’Ig <30g/l
et
–Plasmocytose médullaire <10%
et
–Absence de symptômesCRAB
Myélome indolent définition (A)
- Stade d’évolution intermédiaire entre la GMSI et le myélome multiple symptomatique
- Risque de progression d’un MI vers un myélome symptomatique est + élevé
- Surveillance clinique et biologique est recommandée tous les 3 à 6mois (ø de ttt)
Myélome indolent : critères (A)
–Pic monoclonal ≥30g/l ou plasmocytose médullaire ≥10%
et
–Absence de symptômes «CRAB»
et
–Absence de critère de haut risque
Symptômes CRAB (A)
- C : Hypercalcémie: calcium >0,25mmol/l (>1mg/dl) par rapport à la limite sup de la normale ou >2,75mmol/l (>11mg/dl)
- R : Insuffisance rénale: clairance de la créatinine <40ml/min ou créatininémie >177μmol/l (>2mg/dl)
- A : Anémie:
–hémoglobine >2g/dl en dessous de la valeur normale
–ou hémoglobine <10g/dl - B : (bone) Lésions osseuses lytiques: au moins 1 lésion ostéolytique >5mm
Myélome multiple symptomatique : critères (A)
–Plasmocytes médullaires ≥10% ou plasmocytome prouvé histologiquement
et
–Présence de symptômesCRAB
et/ou
–au moins 1critère de haut risque :
*Plasmocytose médullaire ≥60% et/ou
*Ratio de chaînes légères >100
et/ou
*Présence d’au moins 2lésions focales à l’IRM
DD du Myélome multiple (A)
(→ Toute découverte d’une gammapathie monoclonale doit faire évoquer un myélome multiple et ses précurseurs asymptomatiques)
- Maladie de Waldenström
- Autres syndromes lymphoprolifératifs
- Amylose AL
DD : Maladie de Waldenström (B)
- Lymphome non hodgkinien B de bas grade
- Gammapathie monoclonale de type IgM
- Myélogramme à Lymphoplasmocytes
- Clinique : Sd tumoral (HSM) - cytopénies - sd d’hyperviscosité - manifestations dysimmunitaires
DD : Autres syndromes lymphoprolifératifs (A)
- Leucémie lymphoïde chronique : prolifération monoclonale de LB matures de siège médullaire et
sanguin. Les LB sont normaux morphologiquement mais anormaux fonctionnellement - Lymphomes de la zone marginale
DD : Amylose AL (A)
- Dépôt extracellulaire d’un matériel protéique composé de chaînes légères monoclonales (Lambda) dans
≠ organes - Le plus svt complication d’un MGUS - Maladie multi-systémique pouvant
toucher tous les organes à l’exception du cerveau - Pronostic favorable ; Évolution systémique rare
- Clinique : Asthénie ; Organomégalie (macroglossie, ecchymoses périorbitaires, hépatomégalie) ; néphropathie glomérulaire ; cardiopathie infiltrative ; neuropathie périphérique axonale ; neuropathie végétative (dysautonomie)
Clinique du myélome multiple (A)
- Sd anémique +++
- Douleurs osseuses +++
- Hypercalcémie
- Insuffisance rénale
- Autre : infections, maladies extramédullaires, amylose AL
Sd anémique dans le myélome multiple (A)
- 70% des cas
- Pâleur, asthénie, dyspnée d’effort, tachycardie
Douleurs osseuses dans le myélome multiple (A)
- 2/3 des cas
- Niv squelette axial (rachis, côtes, bassin)
- Dues à lyse osseuse favorisée par les plasmocytes tumoraux
- Douleurs inflammatoires, permanentes, insomniantes (Antalgiques majeur /!\ CI AINS car risque IR)
- Complications : fractures, hypercalcémie, compression médullaire (→URG)
Hypercalcémie dans le myélome multiple (A)
- Fréquente
- IIaire à lyse osseuse ; peut mettre pronostic vital en jeu
- Fatigue intense, soif intense, sd polyuro-polydipsique, douleur abdo, constipation, confusion ; Parfois asymptomatique
- Risque vital est lié au risque de troubles du rythme et/ou de la conduction cardiaque (ECG systématique+++)
Insuffisance rénale dans le myélome multiple (A)
- 20% patients au dg
- URG thérapeutique
- Causes :
*néphropathie à cylindres myélomateux, liée à la précipitation tubulaire des chaînes légères
*hypercalcémie
*médicaments néphrotoxiques
*«classiques»: globe urinaire (sous morphine), déshydratation
Infections, maladies extramédullaires et amylose AL dans le myélome multiple (A)
- Infections : ß (pneumocoque ++, méningocoque, Haemophilus) ; virales (virus varicelle-zona)
- Maladies extramédullaires : liée à atteinte par contiguïté (plasmocytomes osseux) ou dissémination hématogène des plasmocytes → TEP scan
- Amylose AL : Rare mais y penser devant protéinurie glomérulaire, atteinte cardiaque, neuropathie axonale ou organomégalie
Examens pour affirmer le dg de myélome multiple (A)
- Myélogramme (dg de certitude)
- Électrophorèse des protéines du sérum (EPS)
- Immunofixation (IF)
- Dosage des chaînes légères libres sériques
- Biochimie urinaire
Myélogramme dans le dg de myélome multiple (A)
- Plasmocytes dystrophiques MÉDULLAIRES > 10%
- Anomalies morphologiques des plasmocytes
- Ponction médullaire permet l’immunophénotypage + analyse cytogénique des plasmocytes
EPS dans le dg de myélome multiple (A)
- 80% des cas : mise en évidence d’un pic à bande étroite d’Ig monoclonale
- Migrant le plus svt dans la zone des gammaglobulines»_space; bétaglobulines → Appréciation quantitative et qualitative
- Pic étroit en gammaglobulines si myélome à IgG
- Pic étroit en bétaglobulines si myélome à IgA
- Absence de pic en cas de myélome à chaînes légères libres : Hypogammaglobulinémie résiduelle
Immunofixation de l’EPS dans le dg de myélome multiple (A)
→ Affirmation du caractère MONOCLONAL
→ Précise l’isotype :
- Chaînes lourde complètes ou incomplètes : IgG (60 %), IgA (25 %), IgD (1 %), IgE ou IgM (exceptionnel)
- Chaînes légères : k > l (20 % = myélome à chaînes légères)
Électrophorèse des Protéines Urinaires (EPU) des 24h et Immunofixation dans le dg de myélome multiple (A)
- Protéinurie de chaînes légères = Protéinurie de Bence Jones = atteinte rénale tubulaire sans albuminurie
(non détectée à la BU)
→ Elles sont en général associées à une atteinte glomérulaire et donc une protéinurie de type néphrotique
avec une albuminurie > 1 g/24h - NB : La protéinurie permet le DD avec une amylose AL primitive ou une autre maladie de dépôt d’Ig (maladie de Randall)
Examens complémentaires (symptômes et complications) (A)
- NFS
- Biochimie – protidémie, ionogramme sanguin, calcémie, créatininémie
- Imagerie : Radio, TDM +++, IRM, TEP scan
Examens complémentaires : NFS (A)
- Anémie normochrome normocytaire arégénérative (70 %) avec hématie en « rouleaux »
- ± Rare : plasmocytes circulants → >2G/l ou 20% des leucocytes, on parle de leucémie à plasmocytes, une forme grave de myélome multiple
→ Leucopénie et thrombopénie : rares + mauvais pronostic reflétant une masse tumorale importante
Examens complémentaires : Biochimie (A)
- Bilan rénal : Créatinine ; Urée
- Ionogramme sang : Calcémie (à corriger) - Protidémie (↑++)
- ß2-microglobulinémie ; Albuminémie ; CRP ; LDH
- Vitesse de sédimentation : dosage svt inutile
→ Si VS normale, évoquer : Myélome à chaîne légère - Non sécrétant - Non excrétant - Myélome à activité cryoglobulinémique
Examens complémentaires : Radio standard (A)
- N’est plus recommandée (manque de sensibilité)
- Peut retrouver des images de lacunes osseuses « à l’emporte-pièce »
Examens complémentaires : TDM corps entier (A)
- Examen de référence : scanner osseux corps entier (sans injection de produit de contraste +++)
- Recherche lésions ostéolytiques multiples (80%)
= Lacunes ovalaires sans structure interne à l’emporte-pièce sans liseré de condensation = Géodes
myélomateuses
Examens complémentaires : IRM du rachis & bassin (A)
- Le + sensible pour détecter l’envahissement médullaire du
myélome multiple - Mise en évidences de lésions focales, diffuses, mixtes ± aspect « poivre et sel »
- Hyposignal T1 - Hypersignal T2
- Indispensable si suspicion : compression médullaire ou sd. queue de cheval
Examens complémentaires : TEP-TDM (A)
Localisation extra-médullaire + évaluation de la réponse du myélome multiple
Facteurs pronostiques à connaître (A)
- Présence maladie extramédullaire
- Présence plasmocytose circulante
- IR, comorbidités, fragilité liée à l’âge
Évolution myélome multiple (A)
- Médiane de survie est actuellement proche de 10ans
- Cependant, la rechute reste constante et la maladie est encore considérée comme incurable
TTT myélome (A)
Traitement antitumoral + traitement symptomatique et/ou préventif des complications
TTT sympto pour l’anémie (A)
(- Initiation d’un ttt antitumoral)
- TTT par érythropoïétine (EPO) recombinante (majoration relative du risque de thrombose)
- ± transfusions globulaires
TTT sympto pour les douleurs (A)
(ttt antitumoral)
- Antalgiques de palier3 (d’utilisation délicate chez le patient très âgé et/ou en cas d’IR. Les AINS sont interdits en raison du risque d’IR)
- Radiothérapie localisée
TTT sympto pour lésions osseuses (A)
- Prévention : perfusions mensuelles de Bisphosphonates (2 ans)
- Consultation dentaire avec panoramique
- Contrôle des carences en calcium et Vit.D
- Imagerie IRM - avis neurochirurgical - Stabilisation osseuse ± radiothérapie si ø de neurochirurgie
TTT sympto pour hypercalcémie (A)
URG thérapeutique
- Présence d’une IR aiguë associée et/ou de signes d’hypercalcémie à l’ECG doit faire discuter une hospitalisation en unité de soins intensifs
- Hyperhydratation au sérum physiologique (jusqu’à 3l/m2) + bisphosphonateIV + corticothérapie
- Surveillance étroite
- ± épuration extrarénale
TTT sympto pour insuffisance rénale (A)
- Bonne hydratation alcaline et ttt des épisodes de déshydratation
- S’abstenir le plus possible de la prescription d’agents néphrotoxiques
TTT sympto pour infections (A)
→ Favorisées par l’immunoparésie, la corticothérapie et la neutropénie parfois IIaires aux ttt
- ± cotrimoxazole, valacyclovir
- Ig polyvalentes si hypogammaglobulinémie avec infections récidivantes
- Vaccin grippe + pneumocoque
