Item 316 - Syndromes myélodysplasiques Flashcards
Sd myélodysplasique = SMD définition (A)
- Hémopathie myéloïde clonale
- Anomalie de production médullaire des cellules sanguines, à la fois QUANTITATIVE (anémie, thrombopénie, neutropénie)
ET QUALITATIVE (anomalies morpho et fonctionnelles)
SMD : épidémiologie (A)
- Incidence en France : 4 cas pour 100 000 habitants/an
- Incidence ↑ avec l’âge à 70 cas pour 100 000 habitants/an à 70-80ans
- Sexe ratio : 51% d’hommes
- Âge médian au diagnostic : 65 à 70 ans
Étiologies des SMD (B)
- Primaires : +++ 85% idiopathiques
- Secondaires :
*Chimiothérapies
*Toxiques
*Rayons X
*Maladies hématologiques acquises
*Maladie constitutionnelle
SMD secondaire à la chimiothérapie (B)
- Agent alkylant > 4-10 ans
- Analogue de purine
- Étoposide
- Conditionnement d’auto-greffe
SMD secondaire aux toxiques (B)
- BENZÈNE ; Tabac (hydrocarbure benzénique)
- Nucléaire (Maladie professionnelle)
SMD secondaire aux rayons X (B)
(débit important avec champ large) Irradiation professionnelle
SMD secondaire aux maladies hématologiques acquises (B)
- Aplasie médullaire
- Hémoglobinurie paroxystique nocturne
- Sd myéloproliferatifs
SMD secondaire aux maladies constitutionnelles (B)
- Trisomie 21
- Anémie de Fanconi
- Neutropénie de Kostmann
- Neurofibromatose
→ Responsables d’1/3 des SMD de l’enfant
Circonstances de découverte SMD (A)
- Fortuite à l’occasion d’un hémogramme
- Signes d’insuffisance médullaire : Anémie - Thrombopénie - Neutropénie
Clinique SMD (A)
- Signes de cytopénie : sd anémique, infections, sd hémorragique
- Absence de sd tumoral SAUF dans leucémies myélo-monocytaires chroniques (LMMC) : SMG ± HMG
- Signes de maladie auto-immune associée : vascularite, dermatose, polyarthrite…
Examens complémentaires à visée diagnostique (A)
- Hémogramme
- Frottis sanguin
- Myélogramme
- Examen cytogénétique
- Biopsie médullaire
- Examens pour les DD
→ Aucune imagerie requise !
SMD : Hémogramme (A)
- Anémie : quasi constante, d’importance variable : 50% des patients ; Hb < 100 g/L - normochrome - macrocytaire ++ (parfois normocytaire) - arégénérative
- Thrombopénie : fréquente - modérée - rarement < 50 G/L (/!\ nb normal ou élevé de plaquette n’exclue ø une SMD)
- Leucocytes : nb normal ou diminué
NB : Monocytes > 1 G/L évoque LMMC
SMD : Frottis sanguin (A)
- PNN : HYPO-SEGMENTÉS (Pseudo-Pelger) - Dégranulés
- GR : Anisocytose (tailles ≠) ; Poïkilocytose (formes ≠)
- Plaquettes : Géantes ; Hypogranuleuses
- Petit nb de blastes (< 5 %) est présent dans environ 1/4 des cas
SMD : Myélogramme indispensable au dg (A+B)
- « Moelle riche » ou de cellularité normale (si moelle pauvre → biopsie médullaire pour suspi de myélofibrose)
- Hématopoïèse inefficace
- Dysérythropoïèse : Érythroblastes multinucléés
- Dysgranulopoïèse : Lignée granuleuse hyposegmentée
- Dysmégacaryopoïèse : Micro/méga-caryocytose
- Blastes : 5 à 19% (25% des myélodysplasies) /!\ Si > 20% = leucémie aiguë
- Coloration de Perls (coloration fer intraç autour noyau érythroblastes alors appelés sidéroblastes) : Mitochondries surchargées en fer qui se collent autour du noyau à Sidéroblastes « en couronnes » (> 15%)
SMD : Examen cytogénétique indispensable au dg et pronostic (A)
= Caryotype médullaire
- Aucune anomalie caryotypique spécifique des SMD
- Anormal dans 50% des SMD primitifs et 80% des SMD secondaires
- Délétion (rares translocations) du bras du long du chr 5, ou del(5q), la monosomie 7 et la trisomie 8
- Arguments supp au diagnostic + facteurs de pronostic majeur
SMD : Biopsie médullaire (A)
- Uniquement si myélogramme non informatif → c’est-à-dire en cas de moelle pauvre (15%)
- Après étude de l’hémostase, du nombre de plaquettes et en cas de doute d’un temps d’occlusion plaquettaire
SMD : Examens pour les DD (A)
Recherche d’anomalie des Ag de surface des cellules médullaires
SMD : Examens complémentaires à visée pronostique (A)
Recherche d’anomalie génétique TET2, ASXL1, SF3B1, RAS, TP53…
DD de la SMD (A)
- Aplasies ou hypoplasies médullaires
- Insuffisance médullaire qualitative :
- Carence en Vit B12 ou Folates
- Médicaments (Rimifon, chimio) ou toxiques (plomb cuivre)
- Hépatopathie
- Maladie inflammatoire chronique
- Infiltration médullaire par ç leucémiques - lymphomateuses
ou tumeur solides métastasées - Myélofibrose
Classification OMS des SMD (B)
- SMD avec dysplasie uni- ou multilignée
- SMD avec sidéroblastes en couronnes (SC)
- SMD avec excès de blastes
- SMD avec del5q isolée (ou «syndrome5q–»)
SMD avec dysplasie uni- ou multilignée (B)
→ quand il existe une ou pls cytopénies sans excès de blastes médullaires (<5%)
SMD avec sidéroblastes en couronnes (SC) (B)
→ quand SC dans la MO (>15%) ou en cas mut SF3B1 et 5 à 15% de SC, et sans excès de blastes médullaires (<5%)
- Anémie isolée
- 5% des SMD
- Médiane de survie élevée
SMD avec excès de blastes (B)
→ quand il existe excès de blastes dans la MO (> 5%, mais < 20%)
SMD avec del5q isolée (B)
= «syndrome5q–» ; sans excès de blastes
- Prédominance féminine, à partir de 60 ans
- 5% des SMD
- Perte isolée bras long chr 5
- Délétion gène RPS14 codant pour une sous-unité ribosomale
- Anémie sévère normochrome macrocytaire arégénérative
- Thrombocytose habituelle (jusqu’à 1000 G/L) ; Neutropénie peu fréquente
* Dysmégacaryocytose prédominante
- Pronostic : Favorable
- TTT : Lénalidomine (hors AMM)
LMMC (B)
- Monocytose sanguine > 1G/l confirmée sur plusieurs hémogrammes
- Fait partie du groupe particulier des «syndromes myélodysplasiques/ myéloprolifératifs»
Évolution SMD (B)
- Survie varie de qq mois à pls années
- Causes de décès variables : insuffisance médullaire progressivement croissante (aggravation cytopénies), complications de la surcharge ferrique hépatique ou cardiaque (post-transfusionnelle), et évolution dans environ 30% des cas vers une LAM
- Mais la moitié des patients à “faible risque” généralement très âgés décèdent d’autres maladies
TTT SMD (A)
- Patients de «faible risque» (selon l’IPSS ou l’IPSS-R) : corriger les cytopénies (anémie)
- Patients de «haut risque» (selon l’IPSS ou l’IPSS-R) : ttt visant à retarder l’évolution de la maladie, voire à l’éliminer (allogreffe de moelle, seul ttt curatif)
Greffe de cellules souches hématopoïétiques (B)
- Seule thérapeutique potentiellement curative des SMD
- Limitée aux patients ayant un SMD de haut risque, âgés de moins de 70ans et qui doivent avoir un donneurHLA identique, familial ou non, ce qui correspond à 10 à 15% environ des SMD
- Patients âgés → Allogreffes à conditionnement atténué, moins toxiques que celles à conditionnement myéloablatif
