Item 315 - Leucémie aigues Flashcards
Leucémies aiguës : définition (A)
- Ensemble d’hémopathies malignes caractérisées par l’expansion clonale dans la MO de ç hématopoïétiques immatures : les blastes
- Rare (4500 cas en 2018)
- 2 catégories :
- Leucémies aiguës myéloblastiques ou myéloïdes (LAM)
- Leucémies aiguës lymphoblastiques ou lymphoïdes (LAL)
LAM : épidémio (A)
- Âge médian au diagnostic de 70ans
- 3500cas par an
LAL : épidémio (A)
2 pics :
* chez l’enfant de moins de 15ans
* chez l’adulte au-delà de 50ans
(âge médian au dg de 18ans)
- 1/3 des K de l’enfant
- 1000cas par an en France
- LAL-B et LAL-T
LAM : facteurs favorisants (B)
- ATCD de chimioT° anticancéreuse : agents alkyllants (< 5 ans) - inhibiteurs de topo-isomérase II (< de 2 ans)
- ATCD de radiations ionisantes
- ATCD exposition à des toxiques benzéniques (carosserie,
pétrochimie, tabac…) - Trisomie 21 - Maladie de Fanconi - Hémopathies - ATCD familiaux
de cancer ou de cytopénie inexpliquées - Évolution d’un syndrome myéloprolifératif chronique
LAL : facteurs favorisants (B)
- Anomalies constitutionnelles
- Exposition à des toxiques (pesticides - solvants)
- Évolution d’une leucémie myéloïde chronique
- Agents viraux : EBV - HTLV1 - VIH
LAM et LAL : clinique : insuffisance médullaire (A)
- Thrombopénie avec sd hémorragique : purpura, épistaxis, gingivorragies, hémorragie rétinienne au FO ± CIVD
- Anémie : décoloration des muqueuses, asthénie, céphalée, acouphènes, vertiges, tachycardie, polypnée, dyspnée d’effort
- Neutropénie : sd infectieux (fièvre, angine ulcéro-nécrotique, cellulite péritonéale…)
LAM : clinique : sd tumoral (A)
- Rare : ADPs + HMG + SMG
- Gencives : Hypertrophie gingivale blastique : Angine bactérienne
- Tumeurs blastiques extra-hématopoïétiques (cutanée,
orbitaire…) : Chlorome - Peau : Hématodermie (nodules violacés dermiques =
leucémides) : LAM 5 - Sd de leucostase : hyperleucocytose entrainant augmentation de la viscosité sanguine (> 50 G/L), sd. neuro-respiratoire : dyspnée - ralentissement psychomoteur - détresse respiratoire - trbl de la vigilance
LAL : clinique : sd tumoral (A)
- ADPs disséminées + hépato-splénomégalie
- Sd cave supérieur : LAL-T
- Os : douleurs de la diaphyse proximale
- Radio (enfant) : bandes claires métaphysaires
- Peau : infiltration cutanée LAL B > LAL T
- SNC : Méningite blastique avec atteinte des paires crâniennes
- Recherche d’une anesthésie de la houppe mentonnière : V3
- ± Envahissement testiculaire (rechute)
- 30% : Masse médiastinale → Compression :
- Sd cave supérieur
- Compression trachéale
- Épanchement pleural
Examens biologiques dans le cadre d’une LA (A+B)
- Hémogramme
- Ponction médullaire : myélogramme ; immunophénotypage ; cytogénétique ; biomol
Hémogramme dans le cadre d’une LA (A)
Toujours anormal
→ Presque constants et parfois sévères :
- Anémie arégénérative normo- ou macrocytaire
- Thrombopénie
- Neutropénie
→ Inconstants : blastes circulants
Ponction médullaire dans le cadre d’une LA (A)
- Dg positif : examen morpho/cyto de la MO
- Définition de LA : infliltrat médullaire ≥ 20% de blastes
Myélogramme dans le cadre d’une LA (B)
*Étude cytologique :
- Moelle richement cellulaire avec ≥20% de blastes
- LAL (petits blastes avec un cytoplasme peu abondant) ou de LAM (blastes contenant des granulations voire des bâtonnets azurophiles appelés «corps d’Auer»)
* Étude cytochimique :
- Myéloperoxydase dont la positivité permet d’affirmer la nature myéloïde
Immunophénotypage dans le cadre d’une LA (A)
- Diagnostic : classement des LAL-B ou -T, confirmation du caractère myéloïde de LAM très indifférenciées en cytologie
- Recherche de cibles thérapeutiques
- Suivi des patients (maladie résiduelle)
Cytogénétique dans le cadre d’une LA (B)
- Recherche d’anomalies (délétions, translocations) acquises, retrouvées dans 50% des cas
- ± FISH
- Classer plus précisément les LA
Biomol dans le cadre d’une LA (B)
- Mise en évidence de mutations ponctuelles
- Pour définir le pronostic de la maladie, rechercher des cibles thérapeutiques et pour le suivi des patients
Bilan des complications et bilan préthérapeutique dans le cadre d’une LA (A)
- Bilan d’hémostase
- Bilan métabolique
- Groupes sanguins
- Autres examens
Bilan d’hémostase dans le cadre d’une LA (A)
→ TP, TCA, PDF
- Recherche CIVD indispensable : ↑ le risque hémorragique → ttt urgent : ttt sympto (plaquettes, plasma) + étiologiques (acide tout trans-rétinoïque [ATRA] dans les LA promyélocytaires, chimiothérapie)
Bilan métabolique dans le cadre d’une LA (A)
→ Urée, créatinine, acide urique, ionogramme sanguin, bilan phosphocalcique, LDH
- Ils sont accrus lors de la mise en route de la chimiothérapie → nécessite réanimation hydroélectrolytique
Groupes sanguins à chercher dans le cadre d’une LA (A)
→ Groupage ABO avec phénotype étendu, Rhésus, RAI
Autres examens à réaliser dans le cadre d’une LA (A)
- βHCG chez les femmes en âge de procréer
- Conservation de sperme
- Sérologies VIH et hépatitesA, B et C
- Typage HLA
- Échographie cardiaque
- PL (après avis spécialisé), pose d’un dispositif IV de longue durée de type cathéter tunnélisé pour les chimiothérapies
Diagnostics différentiels (A)
- Causes de mono-, bi- ou pancytopénies
- Sd mononucléosiques : lymphocytes basophiles ≠ blastes
- Sd myélodysplasiques : blastose médullaire < 20%
3 formes cliniques à connaître (A)
- Leucémie aiguë promyélocytaire (ancien. LAM3)
- Leucémie aiguë monoblastique (ancien. LAM5)
- Leucémie aiguë lymphoblastique à chromosome Philadelphie
Leucémie aiguë promyélocytaire (ancien. LAM3) (A)
→ Pancytopénique + CIVD
- Aspect contenant de nbreux corps d’Auer « en fagots »
- t(15;17) : création prot de fusion bloquant la différenciation cellulaire au stade de promyélocyte
- Pronostic particulièrement bon, une fois la phase aiguë avec risque de CIVD dépassée
- TTT : ATRA en URGENCE + Arsenic
Leucémie aiguë monoblastique (ancien. LAM5) (A)
→ Hyperleucocytaire ; blastes de taille imp avec cytoplasme abondant
- Risque de leucostase du fait de la taille des blastes et de sa propension à l’hyperleucocytose
- Formes leucocytaires svt avec localisations extra-médullaire
Leucémie aiguë lymphoblastique à chromosome Philadelphie (A)
→ LAL-B
- t(9;22) : petit chromosome dérivé 22, appelé le chr Philadelphie ; gène chimérique BCR-ABL1
- + de 30% des LAL de l’adulte, mais moins de 5% des LAL de l’enfant
- TTT : inhibiteur de tyrosine kinase + chimiothérapie
- Mauvais pronostic
Classification des Leucémies aiguës myéloblastiques (A)
Classification franco-américano-britannique ou FAB de 1976, qui définit 8 types de LAM selon le type de blastes et le degré de différenciation
Classification des Leucémies aiguës lymphoblastiques (A)
- LAL-B représentent 65% des cas
- LAL-T représentent 35% des cas
Pronostic des LA (A)
- En l’absence de tout ttt, les LA sont mortelles en qq semaines/mois
- Facteurs liés au patient (âge, ATCD et comorbidités)
- Facteurs liés à la maladie (cytogénétique, biomol et leucocytose)
- Facteurs liés à la qualité de la réponse aux ttt
Situations d’urgence dans les LA (A)
- Anémie profonde → urgence transfusionnelle
- Sd hémorragique → urgence transfusionnelle
- Sd infectieux dans un contexte neutropénique → urgence antibiotiques ±réanimatoire
- CIVD → urgence transfusionnelle et thérapeutique
- Sd de lyse → urgence de réanimation hydroélectrolytique
- Sd de leucostase → urgence thérapeutique
Évolution des LA (A)
- LAL de l’enfant : +90% de rémission complète et 75% de guérison
- LAL de l’adulte : +80% de rémission complète et 25%-50% de guérison
- LAM : +70% de rémission complète et 25%-50% de guérison
- Rechutes : dans les 5ans de la rémission (++ 2 premières années) mais taux de nouvelle rémission + faible et le pronostic moins bon
Rémission complète des LA (A)
- Hémogramme : Absence de blaste + PNN > 1 G/L + Plaquettes > 100 G/L
+ - Myélogramme : < 5% de blastes
Particularités épidémiologiques des LA de l’enfant (A+B)
- K péd les + fréquents (1/3)
- 400nouveaux cas de LAL (85% d’entre elles en LAL-B et 15% en LAL-T) → Pic entre 2-5 ans → translocation impliquant gènes ETV6 et RUNX1 ou une hyperdiploïdie (rares chez l’adulte)
- 70nouveaux cas de LAM → Pic Nourrissons
Épidémiologie des LA chez les nourrissons (A)
- LAL et LAM surviennent à une fréquence équivalente
- Réarrangements impliquant le gène KMT2A +++
Circonstances cliniques devant faire évoquer une LA chez l’enfant (A)
En plus des signes cliniques rencontrés chez l’adulte :
- Douleurs ostéoarticulaires, boiterie
- Présence d’infiltrats tumoraux extramédullaires ; fréquentes chez les nourrissons atteints de LAM
Circonstances biologiques devant faire évoquer une LA chez l’enfant (A+B)
- Dg de LA s’associe à des anomalies de l’hémogramme, telles que décrites chez l’adulte
- Blastes ne doivent pas être confondus avec des lymphocytes hyperbasophiles → demander la relecture cytologique en cas de doute
- Myélogramme est indispensable pour confirmer le dg
