Item 319 - Lymphomes malins Flashcards
Lymphomes malins définition (A)
- Prolifération clonale MALIGNE de cellules lymphoïdes B, T ou NK d’origine EXTRA-MÉDULLAIRE
- Incidence ↑ avec l’âge
- 90 à 95% des cas : ø d’événement causal formellement identifié
- Parfois une urgence diagnostique
Lymphomes malins : topographies (A)
- Organe lymphoïde ganglionnaire ou extra-ganglionnaire : Rate - Sphère ORL - Tube digestif - Poumon
- Organe non lymphoïde
Lymphomes malins : classification (A)
- Lymphomes de Hodgkin (LH)
- Lymphomes non hodgkiniens (LNH) : LNHB qui résultent de la transformation des LB (85% des LNH), des LNH T ou NK développés aux dépens des lymphocytesT ou NK
Épidémiologie LNH et LH (A)
LNH :
- 6e rang K
- 17000nouveaux cas / an
- Âge au dg : 65 ans
LH :
- K le + fréquent chez les personnes de moins de 40ans
- 1900nouveaux cas / an
- Âge au dg : 38 ans
Étiologies des lymphomes (B)
90-95% = ø de facteur
- Agents infectieux
- Immunosuppression
- Pathologies auto-immunes
- ATCDf d’hémopathies
- Exposition pesticides (agriculteurs, viticulteurs) ou aux solvants
Manifestations cliniques des lymphomes (A)
- Adénopathie(s) superficielle(s)
- Signes généraux (signesB)
- Troubles compressifs
- SMG - HMG
- Manifestations hématologiques
- Manifestations digestives
- Prurit inexpliqué
- Autres manifestations..
Manifestations cliniques des lymphomes : Adénopathie(s) superficielle(s) (A)
- Ferme(s)
- Non douloureuse(s)
- Mobile(s)
- Non inflammatoire(s)
- Localisée(s) ou généralisée(s), symétrique(s) ou non symétriques
Manifestations cliniques des lymphomes : Signes généraux (signesB) (A)
- Fièvre (>38°C, durable, sans cause infectieuse)
- Amaigrissement (>10% du poids de référence)
- Sueurs abondantes (principalement nocturnes)
Manifestations cliniques des lymphomes : Troubles compressifs (A)
- Dyspnée, toux, Sd cave supérieur
- Œdème des membres inférieurs (compression veineuse iliaque ou de la veine cave inférieure)
- Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs
- Compression médullaire (épidurite)
Manifestations cliniques des lymphomes : Manifestations hématologiques (A)
- Cytopénies: anémie, thrombopénie (par infiltration médullaire ou hypersplénisme)
- Cellules lymphoïdes «atypiques» circulantes (lymphomesB à petites ç: lymphome lymphocytique, LZM, LCM voire lymphome folliculaire)
Manifestations cliniques des lymphomes : Manifestations digestives (A)
Troubles dyspeptiques, trouble du transit, syndrome occlusif
Manifestations cliniques des lymphomes : Autres manifestations (A)
- Lésions cutanées d’aspect divers: nodules, plaques, érythrodermie (LNH cutanés)
- Lésions conjonctivales, exophtalmie, troubles oculomoteurs (LNH annexes de l’œil)
- Manifestations neurologiques (LNH cérébraux)
- Masse scrotale (LNH testiculaire, sujet âgé)
Perturbations du bilan biologique liées au lymphome malin (A)
- Anomalie de l’hémogramme: anémie, leucopénie, thrombopénie
- Syndrome inflammatoire inexpliqué
- ↑ LDH
- Sd d’activation macrophagique
- Hyperuricémie
- Hypercalcémie
- Sd de lyse tumorale (induit par l’initiation du ttt +++)
3 urgences thérapeutiques (A)
- Sd cave supérieur rapidement progressif
- Masse mésentérique rapidement progressive chez l’enfant ou l’adulte jeune révélatrice d’un lymphome de Burkitt
- Sd neuro de compression radiculomédullaire
Étude ganglion prélevé (B)
- BIOPSIE GANGLIONNAIRE (ADÉNECTOMIE) ou extra-ganglionnaire
- Cytoponction ne suffit ø pour faire le dg
- Examen morphologique (cytologie & histologie) - Immunohistochimie
- ± Cytogénétique (étude chromosome) - Biologie moléculaire (étude des gènes)
- Congélation d’un fragment tumoral pour études ultérieures
NB : Éviter de biopsier une adénopathie inguinale si d’autres adénopathies sont accessibles
→ 60sous-types de lymphomes.
Analyse immunophénotypique du ggl (B)
- Marqueurs diagnostiques à chercher : CD45 (ç hématopoïétiques), CD20 (LB) et CD3 (LT), puis au minimum les CD10, CD5, CD23
- Association avec virus d’Epstein-Barr (EBV) svt recherchée par HIS avec la sonde EBER
Analyse cytogénétique du ggl (B)
- t(8;14) dans lymphome de Burkitt
- t(14;18) dans lymphomes folliculaires
-t(11;14) dans lymphome à ç du manteau
Analyse moléculaire du ggl (B)
- Mutations récurrentes d’oncogènes et de gènes suppresseurs de tumeurs
- Réarrangement des gènes des Ig (dans les lymphomesB) ou le récepteurT à l’antigène (TCR, dans les lymphomesT)
Bilan clinique initial (A)
- ATCD, ATCDf
- Pathologies dysimmunitaires, prise de M immunosuppresseurs
- Comorbidités, notamment cardiaques, pouvant contre-indiquer certaines chimiothérapies;
- État général, et indice de performance défini par l’échelle de l’OMS de 0 à 4
- Examen clinique avec schéma daté des adénopathies
- Chercher symptômes B
Échelle de l’OMS de l’état général ou Performance Status (PS) (A)
0 = Activité normale
1 = Activité physique diminuée mais patient ambulatoire et capable de mener un travail
2 = Malade ambulatoire et capable de prendre soin de lui-même mais incapable de travailler. Alité ou en chaise moins de 50% de son temps de veille
3 = Capable seulement de quelques soins, alité ou en chaise de plus de 50% de son temps de veille
4 = Alité en permanence. Nécessite une aide permanente
Bilan d’extension (B)
- NFS avec frottis sanguin
- Ionogramme sanguin, créatinine, urée, phosphore, calcémie - EPP - BHC - TP/TCA
- Sérologies virales: hépatiteB, hépatiteC et VIH
- Marqueur pronostic : LDH et ß2 microglobuline
- Radiode thorax (face + profil) : ± masse tumorale médiastinale volumineuse (rapport MT > 0,35)
- TDM corps entier (cervico-thoraco-abdomino-pelvien)
- TEP-FDG (imagerie fonctionnelle) radio-marquage des ç à métabolisme élevé
- BIOPSIE OSTÉO-MÉDULLAIRE (tend à disparaître au profit du PET-FDG) : Recherche d’envahissement
médullaire - PONCTION LOMBAIRE : Lymphome non Hodgkinien AGRESSIF
Classification d’Ann Arbor (A)
- StadeI = Atteinte d’1 seule aire ganglionnaire
IE: atteinte localisée d’un seul territoire extraganglionnaire par contiguïté - StadeII = Atteinte de 2 ou plusieurs aires ganglionnaires du même côté du diaphragme
- StadeIII = Atteinte ganglionnaire des deux côtés du diaphragme
- StadeIV = Atteinte extraganglionnaire avec une atteinte ganglionnaire à distance ou plusieurs atteintes extraganglionnaires
Examens préthérapeutiques (B)
- ECG, échographie cardiaque
- Préservation de la fertilité : cryopréservation de sperme ; vitrification ovocytaire, cryopréservation ou progestatifs ±analogue de la LHRH
- EFR et étude de la DLCO en cas de ttt de chimiothérapie comportant de la bléomycine (LH principalement)
- Discussion en RCP
≠ sous-types de lymphomes (B)
- Lymphomes hodgkiniens
- Lymphomes à petites cellulesB : Lymphomes folliculaires, Lymphomes à cellules du manteau, Lymphomes de la zone marginale, Lymphomes lymphocytiques
- Lymphomes diffus à grandes cellulesB
- Lymphomes diffus à grandes cellulesB
- LymphomesT
- Lymphomes lymphoblastiques
Lymphomes hodgkiniens : épidémio et atteintes (B)
- Jeune de 15 à 35ans OU vers 70ans
- Atteintes sus-diaphragmatiques comportant souvent une atteinte médiastinale (Sd cave supérieur, épanchement péricardique souvent réactionnel)
- Atteinte sous-diaphragmatique (ganglionnaire, splénique) ou des localisations viscérales (foie, poumon, os, médullaire, etc.), parfois asymptomatiques
Lymphomes hodgkiniens : anapath (B)
- Ç de Reed-Sternberg ou de Hodgkin : très grande taille bi-/nucléolées CD30+, habituellement CD15+ et très rarement CD20+
- 4 sous types histo : LH scléronodulaire (++), LH à cellularité mixte (++), formes à prédominance lymphocytaire et celles avec déplétion lymphocytaire
Lymphomes hodgkiniens : Facteurs pronostiques (B)
- Si stadesI et II d’Ann Arbor : âge, le nb d’aires ganglionnaires atteintes, la vitesse de sédimentation, le rapport MT et la présence de symptômesB
- Si stadesIII et IV : âge >45ans, le sexe masculin, le stadeIV, un taux d’hémoglobine <105g/l, une albuminémie <40g/l, une lymphopénie (lymphocytes <0,6G/l, et une hyperleucocytose >15G/l)
Lymphomes folliculaires : épidémio et atteinte (B)
- 25% des lymphomes
- Médiane de survie > 15ans
- Lente, avec parfois des adénopathies profondes de volume important paucisymptomatiques
- Formes disséminées sont très fréquentes, avec des tableaux de polyadénopathies superficielles et profondes
Lymphomes folliculaires : Anapath (B)
- Prolifération d’architecture nodulaire
- Petites ç dites clivées, parfois de plus grandes ç ou des formes mixtes
- MarqueursB (CD20+) du centre germinatif (CD10+, BCL6+)
-t(14;18) : surexpression de BCL2
