Ischémie intestinale Flashcards
Axe coeliaque
débute à D12, part de l’aorte abdominale, sous le diaphragme
Irrigue estomac, duodénum, pancréas, foie
Branches: A. Gastrique Gauche, A. Hépatique commune, A. Splénique
Axe mésentérique supérieur
Débute L1 aorte abdominale en bas du tronc coeliaque, irrigue pancréas, duodénum, intestin grêle, colon droit et colon transverse proximal
Branches: A. pancréatico-duodénale antérieure, A. pancréatico-duodénale postéro-inférieure, A. colique droite, A. colique moyenne, A. iléo-coliques
Axe mésentérique inférieur
Débute L3, aorte abdominale, en haut de la bifurcation aorto-iliaque
Irrigue colon transverse distal, colon gauche, colon sigmoide et rectum proximal
Branches: A. colique gauche, A. rectale supérieure, branches sigmoïdiennes
Particularités et irrigation du duodénum
Vascularisation particulière car vient du tronc coeliaqueet de l’art. mésentérique sup.: branches pancréatico-duodénales s’anastamosent ce qui garanti un réseau de suppléance en cas de thrombose
Partie proximale
Artère gastroduodénale–> l’artère hépatique commune–> tronc coeliaque + Branches pancréaticoduodénales –> tronc coeliaque
Partie distale
Branches pancréaticoduodénales –> A. mésentérique sup
Irrigation côlon droit
Branches art. mésentérique sup
Irrigation colon transverse
A. mésentérique sup et inf
A. marginale de Drummond assure connection entre 2 artères
Irrigation gauche et sigmoïde
A. mésentérique inf.
Angle splénique
Extrémité des territoires d’irrigation des deux artères mésentériques: zone de watershed (zone de faiblesse dans la vascularisation qui rend le territoire irrigué plus vulnérable à l’ischémie)
Rectum
A. rectale sup –> A. mésentérique inf
Artères rectales moyennes et inf –> A. iliaques internes
Angle recto-sigmoïdien: zone de watershed (intersection a. mésentérique inf. et branches de l’artère iliaque interne [artère rectales moyennes et inf.])
Zone de watershed
Zone de faiblesse dans la vascularisation qui rend territoire irrigué plus vulnérable à l’ischémie, plus à risque d’hypoperfusion aussi quand tension artérielle diminue
Retour veineux de l’intestin grêle
Veinules–> VMS (v. mésentérique sup.)
VMS + v. splénique –> v. porte –> foie –> v. sus-hépatiques –> VCI –> OD
Retour veineux du côlon
VMS et VMI –> v. porte
v. rectales moy. et inf. –> v. iliaques internes –> VCI
Ischémie intestinale, c’est quoi
peut être aiguë ou chronique, d’origine artérielle ou veineuse et toucher le grêle ou le côlon
Ischémie mésentérique aiguë
Physiopathologie
Artérielle: plus souvent l’AMS (Embolie>thrombose)
Veineuse: VMS ou v.porte
(thrombose < Ischémie non-occlusive)
Ischémie mésentérique aiguë
Manifestations cliniques
Douleur abdominale subite et sévère, souvent diffuse
nausées et vomissements
sepsis, fièvre
évolution vers: signes d’irritation péritonéale = ressaut à l’exam physique OU signes de perforation: défense localisée –> défense diffuse –> abdomen de bois
Ischémie mésentérique aiguë
Investigation et diagnostic
URGENCE VITALE mais dx dur à poser
- Investigation initiale peut montrer: leucocytose avec neutrophilie et acidose métabolique avec augmentation lactates
- Imagerie: préciser dx
RX abdo: non dx: iléus du grêle, thumbprinting, pneumatose intestinale et air libre
TDM ou angio-TDM: modalité initiale de choix: exclusion autres causes de douleur aiguë, angio-TDM permet de visualiser pathos vasculaires et état de l’intestin
Ischémie mésentérique aiguë
Diagnostic différentiel
Pancréatite aiguë, rupture viscère creux, dissection/rupture aorte abdominale, cholangite, cholécystite aiguë, colique néphrétique, subocclusion, appendicite
Ischémie mésentérique aiguë
Traitement
Traitement médical: efficace avant nécrose
Ressuscitation volémique, antibiotiques à large spectre
Lorsque diagnostic posé précocement: reperméabilisation des vaisseaux par héparine ou thrombectomie
Traitement chirurgical: si nécrose intestinale
- laparotomie d’urgence pour résection segments nécrosés
- territoire de l’art. més. sup est le plus souvent touché (intestin moyen et distal ak côlon proximal
Mortalité haute après nécrose
Ischémie mésentérique chronique
Physiopathologie
Angine mésentérique
apport artériel insuffisant pour les besoins
usually 20% du débit cardiaque et 35% post prandial
sx ressentis après repas usually cuz besoins augmente et corps arrive pas à compenser
cause est souvent athérosclérose mésentérique:
apport artériel aux viscères insuffisant, apport en oxygène assuré par 3 principaux vaisseaux si athérosclérose touche 2/3, signes d’angine mésentérique
Ischémie mésentérique chronique
Manifestations chroniques
Douleur péri-ombilicale ou gastrique survenant en post-prandial, proportionnelle à la taille du repas, entraine une perte pondérale par peur de s’alimenter
Symptômes comparables à l’angine cardiaque à l’effort (digestion)
Ischémie mésentérique chronique
Investigation et diagnostic
Pas une urgence, dx difficile à poser, exclure d’autres pathologies abdominales, exam physique peu spécifique, mais on entend un souffle épigastrique
Dx posé si sx typiques de l’occlusion d’au moins 2 artères splanchnique par: échographie doppler, angio-TDM, IRM, cathéter artériel
Ischémie mésentérique chronique
Traitement
Revascularisation
- tuteur endovasculaire (stent)
- pontage aorto-coeliaque et artère mésentérique sup si patient bon candidat chirurgical
Ischémie colique
Ischémie du côlon droit souvent associé à l’ischémie de l’intestin grêle car territoire d’irrigation a. més. sup
Urgence et approche clinique est la même que ischémie mésentérique aiguë
si le côlon droit est touché par de l’ischémie, penser à exclure ischémie mésentérique associée (par atteinte de a.més.sup)
Colite ischémique
Physiopathologie
Forme la plus fréquente d’ischémie intestinale en général, forme d’ischémie colique transitoire
Causé par une réduction du flux artériel colique (ARTÈRE MÉSENTÉRIQUE INF)
Causes:
- Occlusion vasculaire: athéromatose, artérite, embolie
- Diminution du débit de perfusion colique: hypovolémie/déshydratation, choc
Ischémie touche souvent zones de watershed, zones où collatérales diminuées, zones à risque:
- Angle splénique: AMS et AMI
- Angle recto-sigmoïdien: AMI et a. rectales –> a.iliaques internes
Colite ischémique
Facteurs de risque
- Âge avancé: fréquence proportionnelle
- Patient type: âgé ak FDR vasculaires (diabète, HTA, dyslipidémie, MCAS, MVAS)
- Si patient jeune: cocaïne, vasculites, thrombophilies, marathoniens, certains meds, lésions obstructives
Colite ischémique
présentation clinique
Présentation typique: douleurs abdominales subites suivies de diarrhées sanglantes
Parfois fièvres légère
Plus rarement, si colite sévère, signe de péritonisme
Colite ischémique
Diagnostic et investigation
-TDM
zones de colite: épaississement de la paroi
- Coloscopie
Atteinte segmentaire: angle splénique et sigmoïde plus souvent, érythème avec érosions, muqueuse bleutée, voire noirâtre, hémorragies sous-épithéliales, zones nécrotiques
Colite ischémique
Traitement
Principalement un traitement de support:
Soluté avec hydratation et analgésie
Observation pour 48 à 72h
Optimisation du traitement des facteurs de risque
Transfusion au besoin
Si l’atteinte est transmurale et colite est sévère, administrer antibiotiques au patient
Très rarement: exploration chirurgicale et résection colique si perforation ou saignement non-contrôlé
Colite ischémique
Évolution
Favorable car c’est un phénomène isolé et la plupart du temps non répétitif. Guérison est complète et souvent non compliquée. Complications tardives: rare et incluent sténose
Colite ischémique
Investigation supplémentaire
Cause pas évidente: investiguer: -écho cardiaque -ECG -Holter (ECG sur 24h) -Écho doppler abdominale -Bilan de coagulation pour détection de thrombophilie 3/4 des cas, cause n'est pas trouvée
