Ischémie intestinale

Question 1

Axe coeliaque

Answer 1

débute à D12, part de l’aorte abdominale, sous le diaphragme
Irrigue estomac, duodénum, pancréas, foie
Branches: A. Gastrique Gauche, A. Hépatique commune, A. Splénique

Question 2

Axe mésentérique supérieur

Answer 2

Débute L1 aorte abdominale en bas du tronc coeliaque, irrigue pancréas, duodénum, intestin grêle, colon droit et colon transverse proximal
Branches: A. pancréatico-duodénale antérieure, A. pancréatico-duodénale postéro-inférieure, A. colique droite, A. colique moyenne, A. iléo-coliques

Question 3

Axe mésentérique inférieur

Answer 3

Débute L3, aorte abdominale, en haut de la bifurcation aorto-iliaque
Irrigue colon transverse distal, colon gauche, colon sigmoide et rectum proximal
Branches: A. colique gauche, A. rectale supérieure, branches sigmoïdiennes

Question 4

Particularités et irrigation du duodénum

Answer 4

Vascularisation particulière car vient du tronc coeliaqueet de l’art. mésentérique sup.: branches pancréatico-duodénales s’anastamosent ce qui garanti un réseau de suppléance en cas de thrombose
Partie proximale
Artère gastroduodénale–> l’artère hépatique commune–> tronc coeliaque + Branches pancréaticoduodénales –> tronc coeliaque
Partie distale
Branches pancréaticoduodénales –> A. mésentérique sup

Question 5

Irrigation côlon droit

Answer 5

Branches art. mésentérique sup

Question 6

Irrigation colon transverse

Answer 6

A. mésentérique sup et inf

A. marginale de Drummond assure connection entre 2 artères

Question 7

Irrigation gauche et sigmoïde

Answer 7

A. mésentérique inf.

Question 8

Angle splénique

Answer 8

Extrémité des territoires d’irrigation des deux artères mésentériques: zone de watershed (zone de faiblesse dans la vascularisation qui rend le territoire irrigué plus vulnérable à l’ischémie)

Question 9

Rectum

Answer 9

A. rectale sup –> A. mésentérique inf
Artères rectales moyennes et inf –> A. iliaques internes
Angle recto-sigmoïdien: zone de watershed (intersection a. mésentérique inf. et branches de l’artère iliaque interne [artère rectales moyennes et inf.])

Question 10

Zone de watershed

Answer 10

Zone de faiblesse dans la vascularisation qui rend territoire irrigué plus vulnérable à l’ischémie, plus à risque d’hypoperfusion aussi quand tension artérielle diminue

Question 11

Retour veineux de l’intestin grêle

Answer 11

Veinules–> VMS (v. mésentérique sup.)

VMS + v. splénique –> v. porte –> foie –> v. sus-hépatiques –> VCI –> OD

Question 12

Retour veineux du côlon

Answer 12

VMS et VMI –> v. porte

v. rectales moy. et inf. –> v. iliaques internes –> VCI

Question 13

Ischémie intestinale, c’est quoi

Answer 13

peut être aiguë ou chronique, d’origine artérielle ou veineuse et toucher le grêle ou le côlon

Question 14

Ischémie mésentérique aiguë

Physiopathologie

Answer 14

Artérielle: plus souvent l’AMS (Embolie>thrombose)
Veineuse: VMS ou v.porte
(thrombose < Ischémie non-occlusive)

Question 15

Ischémie mésentérique aiguë

Manifestations cliniques

Answer 15

Douleur abdominale subite et sévère, souvent diffuse
nausées et vomissements
sepsis, fièvre
évolution vers: signes d’irritation péritonéale = ressaut à l’exam physique OU signes de perforation: défense localisée –> défense diffuse –> abdomen de bois

Question 16

Ischémie mésentérique aiguë

Investigation et diagnostic

Answer 16

URGENCE VITALE mais dx dur à poser
- Investigation initiale peut montrer: leucocytose avec neutrophilie et acidose métabolique avec augmentation lactates
- Imagerie: préciser dx
RX abdo: non dx: iléus du grêle, thumbprinting, pneumatose intestinale et air libre
TDM ou angio-TDM: modalité initiale de choix: exclusion autres causes de douleur aiguë, angio-TDM permet de visualiser pathos vasculaires et état de l’intestin

Question 17

Ischémie mésentérique aiguë

Diagnostic différentiel

Answer 17

Pancréatite aiguë, rupture viscère creux, dissection/rupture aorte abdominale, cholangite, cholécystite aiguë, colique néphrétique, subocclusion, appendicite

Question 18

Ischémie mésentérique aiguë

Traitement

Answer 18

Traitement médical: efficace avant nécrose
Ressuscitation volémique, antibiotiques à large spectre
Lorsque diagnostic posé précocement: reperméabilisation des vaisseaux par héparine ou thrombectomie
Traitement chirurgical: si nécrose intestinale
- laparotomie d’urgence pour résection segments nécrosés
- territoire de l’art. més. sup est le plus souvent touché (intestin moyen et distal ak côlon proximal
Mortalité haute après nécrose

Question 19

Ischémie mésentérique chronique

Physiopathologie

Answer 19

Angine mésentérique
apport artériel insuffisant pour les besoins
usually 20% du débit cardiaque et 35% post prandial
sx ressentis après repas usually cuz besoins augmente et corps arrive pas à compenser
cause est souvent athérosclérose mésentérique:
apport artériel aux viscères insuffisant, apport en oxygène assuré par 3 principaux vaisseaux si athérosclérose touche 2/3, signes d’angine mésentérique

Question 20

Ischémie mésentérique chronique

Manifestations chroniques

Answer 20

Douleur péri-ombilicale ou gastrique survenant en post-prandial, proportionnelle à la taille du repas, entraine une perte pondérale par peur de s’alimenter
Symptômes comparables à l’angine cardiaque à l’effort (digestion)

Question 21

Ischémie mésentérique chronique

Investigation et diagnostic

Answer 21

Pas une urgence, dx difficile à poser, exclure d’autres pathologies abdominales, exam physique peu spécifique, mais on entend un souffle épigastrique
Dx posé si sx typiques de l’occlusion d’au moins 2 artères splanchnique par: échographie doppler, angio-TDM, IRM, cathéter artériel

Question 22

Ischémie mésentérique chronique

Traitement

Answer 22

Revascularisation

• tuteur endovasculaire (stent)
• pontage aorto-coeliaque et artère mésentérique sup si patient bon candidat chirurgical

Question 23

Ischémie colique

Answer 23

Ischémie du côlon droit souvent associé à l’ischémie de l’intestin grêle car territoire d’irrigation a. més. sup
Urgence et approche clinique est la même que ischémie mésentérique aiguë
si le côlon droit est touché par de l’ischémie, penser à exclure ischémie mésentérique associée (par atteinte de a.més.sup)

Question 24

Colite ischémique

Physiopathologie

Answer 24

Forme la plus fréquente d’ischémie intestinale en général, forme d’ischémie colique transitoire
Causé par une réduction du flux artériel colique (ARTÈRE MÉSENTÉRIQUE INF)
Causes:
- Occlusion vasculaire: athéromatose, artérite, embolie
- Diminution du débit de perfusion colique: hypovolémie/déshydratation, choc

Ischémie touche souvent zones de watershed, zones où collatérales diminuées, zones à risque:

• Angle splénique: AMS et AMI
• Angle recto-sigmoïdien: AMI et a. rectales –> a.iliaques internes

Question 25

Colite ischémique

Facteurs de risque

Answer 25

• Âge avancé: fréquence proportionnelle
• Patient type: âgé ak FDR vasculaires (diabète, HTA, dyslipidémie, MCAS, MVAS)
• Si patient jeune: cocaïne, vasculites, thrombophilies, marathoniens, certains meds, lésions obstructives

Question 26

Colite ischémique

présentation clinique

Answer 26

Présentation typique: douleurs abdominales subites suivies de diarrhées sanglantes
Parfois fièvres légère
Plus rarement, si colite sévère, signe de péritonisme

Question 27

Colite ischémique

Diagnostic et investigation

Answer 27

-TDM
zones de colite: épaississement de la paroi
- Coloscopie
Atteinte segmentaire: angle splénique et sigmoïde plus souvent, érythème avec érosions, muqueuse bleutée, voire noirâtre, hémorragies sous-épithéliales, zones nécrotiques

Question 28

Colite ischémique

Traitement

Answer 28

Principalement un traitement de support:
Soluté avec hydratation et analgésie
Observation pour 48 à 72h
Optimisation du traitement des facteurs de risque
Transfusion au besoin
Si l’atteinte est transmurale et colite est sévère, administrer antibiotiques au patient
Très rarement: exploration chirurgicale et résection colique si perforation ou saignement non-contrôlé

Question 29

Colite ischémique

Évolution

Answer 29

Favorable car c’est un phénomène isolé et la plupart du temps non répétitif. Guérison est complète et souvent non compliquée. Complications tardives: rare et incluent sténose

Question 30

Colite ischémique

Investigation supplémentaire

Answer 30

Cause pas évidente: investiguer:
-écho cardiaque
-ECG
-Holter (ECG sur 24h)
-Écho doppler abdominale
-Bilan de coagulation pour détection de thrombophilie
3/4 des cas, cause n'est pas trouvée