Ischémie 2 - Maladie coronarienne stable Flashcards
À quel âge l’athérosclérose commence-t-elle à apparaître chez des sujets asymptomatiques?
Avant l’âge de 20 ans
Qu’est-ce que l’ischémie silencieuse?
Une ischémie qui ne cause pas de symptômes en cas d’épreuves à l’effort malgré la présence d’athérosclérose
Quelles sont les 2 grandes classes de la maladie coronarienne?
- Angine stable (douleurs thoraciques à l’effort)
- Syndrome coronarien aigu (épisodes aigus)
Quels éléments sont regroupés sous le terme de syndrome coronarien aigu?
- Angine instable
- Infarctus du myocarde
- Mort subite
Quelle est la définition de l’angine stable?
Douleur thoracique prévisible et reproductible attribuable à une plaque athérosclérotique stable.
Quelles sont les 3 caractéristiques d’une histoire typique d’angine?
- Douleur, pression ou inconfort le plus souvent en RS ou au niveau de l’épigastre, du membre supérieur gauche, du cou ou de la mâchoir
- Apparition à l’effort ou au stress
- Soulagement par le repos ou par la prise de nitroglycérine
Compléter la phrase.
Si 3/3 des critères d’angine sont remplis, on parle de …
Angine typique
Compléter la phrase
Si 2/3 des critères d’angine sont remplis, on parle de …
Angine atypique
Compléter la phrase.
Si 1/3 des critères d’angine sont remplis, on parle de …
Douleur non angineuse
Compléter la phrase.
Si 0/3 des critères d’angine sont remplis, on parle de …
Douleur non angineuse
Chez quels patients une présentation atypique de l’angine est-elle plus fréquente?
- Femmes
- Patients âgés
- Diabétiques
Comment peut-on décrire la douleur angineuse?
Qualité
Pesanteur, pression, serrement, brûlement, échauffement
Comment peut-on décrire la douleur dans le cas de douleur angineuse atypique ou douleur non angineuse?
Qualité
Douleur pleurétique vive, pulsatile, lancinante, en coups de couteau, à type de chocs électriques
Selon la Société canadienne de cardiologie (CCS), à quoi correspond le grade 1 de sévérité d’angine?
- Activités ordinaires ne causent pas de symptômes angineux
- Symptômes surviennent lors d’activités intenses ou prolongées
Selon la Société canadienne de cardiologie (CCS), à quoi correspond le grade 2 de sévérité d’angine?
- Limitation légère des activités ordinaires
- Symptômes surviennent après avoir parcouru équivalent à 2 coins de rue ou après avoir monté plus d’un étage
Selon la Société canadienne de cardiologie (CCS), à quoi correspond le grade 3 de sévérité d’angine?
- Limitation marquée des activités ordinaires
- Symptômes avant une distance de 2 coins de rue ou d’avoir monté un étage
Selon la Société canadienne de cardiologie (CCS), à quoi correspond le grade 4 de sévérité d’angine?
Incapacité d’effectuer une activité physique sans symptômes
Nommer des diagnostics différentiels de l’angine stable d’origine cardiaque.
- Syndrome coronarien aigu
- Péricardite
- Maladie de l’aorte
- Angine de Prinzmetal
- Syndrome X (angine microvasculaire)
Nommer des diagnostics différentiels de l’angine stable d’origine pulmonaire.
- Embolie pulmonaire
- HTP
- Pneumonie ou pleurésie
- Pneumothorax
Nommer des diagnostics différentiels de l’angine stable d’origine digestive.
- Reflux gastro-oesophagien
- Ulcère peptique
- Spasme oesophagien
- Pathologie vésicule biliaire
Nommer des manifestations athérosclérotiques possibles de l’angine.
- Anévrysme de l’aorte abdominale
- Souffles vasculaires
- Diminution des pouls périphériques
Nommer 2 signes d’hypercholestérolémie.
- Xanthomes
- Xanthélasmas
Que recherche-t-on à l’inspection/palpation en cas d’angine?
- Cardiomégalie (cardiomyopathie)
- Anomalie de palpation de l’apex
Que peut révéler l’auscultation cardiaque en cas d’angine?
- Maladie valvulaire aortique ou autre cardiopathie obstructive
- Régurgitation de la valve mitrale d’origine ischémique
- HTP suffisament sévère pour expliquer des douleurs thoraciques associées à une hausse du B2 pulmonaire et à un souffle de régurgitation tricuspidienne
Qu’est-ce que de l’angor de repos?
Angine survenant au repos et prolongée, habituellement > 20 min
Qu’est-ce que l’angor de novo?
Angine nouvelle de classe 3-4 apparue depuis 1-2 mois
Qu’est-ce que l’angor crescendo?
Angine connue devenant nettement plus fréquente, plus prolongée ou à un effort moindre (>1 classe) pour atteindre une classe 3-4 en sévérité
Quelle est l’investigation de base de l’angine stable?
4 éléments
- Bilan sanguin
- ECG de repos
- ECG pendant douleur (rarement accessible)
- RX pulmonaire
Quels éléments devrait-on retrouver dans le bilan sanguin en investigation d’angine?
- Formule sanguine complète
- Glycémie à jeun
- Profil lipidique
- Créatinémie
- Bilan thyroïdien (selon clinique)
Vrai ou faux. L’ECG au repos est normal chez la moitié des patients souffrant d’angine.
Vrai
Que peut révéler un ECG au repos?
En cas d’angine stable
Un ancien infarctus du myocarde
Nommer un élément très spécifique d’angine retrouvé à l’ECG.
Des modifications transitoires du segment ST
Nommer des investigations complémentaires de l’angine.
- ECG à l’effort
- Scintigraphie myocardique
- Échocardiographie
- Résonnance magnétique
- Tomodensitométrie
- TEP
- Coronarographie
Quel est l’examen le plus utilisé pour le diagnostic et la stratification du risque de l’ischémie myocardique?
L’ECG à l’effort
Quel est le principe de l’ECG à l’effort?
Augmenter progressivement la charge de travail en surveillant symptômes, pression artérielle et ECG
Quand doit-on arrêter l’ECG à l’effort?
- Douleur angineuse
- Dyspnée sévère
- Vertiges
- Fatigue
- Chute de pression artérielle (>10)
- Arythmie ventriculaire maligne
- Abaissement du segment ST (>2)
En quoi s’exprime le résultat de L’ECG à l’effort?
En METs (metabolic equivalent of task)
Quelles sont les conditions pour qu’un ECG à l’effort soit considéré comme anormal?
- Reproduction des symptômes du sujet
- Modification significative du segment ST
- Absence d’élévation de la pression artérielle
Nommer des contres-indications à l’ECG d’effort.
- Syndrome coronarien aigu (<48h)
- Arythmie instable
- Sténose aortique critique
- Myocardite aigue
- Endocardite active
- Défaillance cardiaque non contrôlée
- HTA non contrôlée
Compléter la phrase.
L’examen d’ECG à l’effort est sans valeur diagnostique (faux positif) lorsque…
6 éléments
- HVG et anomalie de repolarisation
- Prise de digitale
- Syndrome de Wolff Parkinson White
- BBG
- Rythme de pacemaker
- Anomalies importantes du segment ST à l’ECG de repos
Vrai ou faux. Un résultat négatif à l’ECG à l’effort exclut la présence d’une maladie angineuse.
Faux, la sensibilité du test est de 70%
À l’ECG d’effort, si le niveau d’effort est bon et que la réponse physiologique est normale, que peut-on conclure?
Qu’il est peu probable qu’il y ait atteinte sévère des 3 vaisseaux coronaires ou du tronc commun
Nommer 2 tests qui permettent de préciser le diagnostic d’angine en cas de limitation à l’interprétation du test d’ECG à l’effort.
Examen scintigraphique ou échocardiographique
Nommer des signes de mauvais pronostic à l’ECG à l’effort.
6 éléments
- Tolérance d’effort < 6 mets
- Angine à moins de 6 mets
- Absence d’élévation de la pression artérielle durant l’effort
- Abaissement du ST de > 2 mm à moins de 6 mets, dans > 5 dérivations
- Élévation du segment ST à l’effort
- Tachycardie ventriculaire > 30 secondes ou symptomatique
Que permet le théorème de Bayes?
Déterminer les valeurs prédictives d’un test en connaissant la prévalence de la maladie, la sensibilité et la spécificité du test
Quels types d’images sont obtenues par la scintigraphie myocardique?
Images de la captation myocardique qui réflètent la perfusion sanguine régionale
Que retrouvera-t-on à la scintigraphie myocardique dans les zones d’infarctus?
Le déficit de captation est présent autant au repos qu’à l’effort
Que retrouvera-t-on à la scintigraphie myocardique dans les zones d’ischémie?
Le déficit de captation est présent à l’effort et non au repos
Dans quels cas effectuons-nous un test au dipyridamole?
Après un ECG à l’effort non concluant
À quoi sert l’injection de Dipyridamole-Persantin?
Reproduire la physiologie de l’effort (VD artériolaire)
Quel test présente une sensibilité et une spécificité supérieure: ECG à l’effort ou test MIBI-persantin?
MIBI-persantin
Quel élément de l’ischémie myocardique peut-on repérer à l’échocardiogramme?
Un trouble de contractilité
Quel test présente une sensibilité et une spécificité supérieure: scintigraphie myocardique ou échocardiographie?
Similaire (90%)
Quel est l’outil diagnostique par excellence de la maladie coronarienne oblitérante?
La coronarographie
Quel est le rôle de la coronarographie?
Donne de l’information précise sur l’état de la lumière de l’artère coronaire et permet d’orienter le choix de traitement
Que permet d’évaluer la ventriculographie secondaire à la coronarographie?
- Fraction d’éjection du ventricule gauche
- Anomalies de contraction segmentaire
- Présence de régurgitation de la valve mitrale
Nommer quelques indications de la coronarographie.
- Angine incapacitante (niveau 3 ou 4 CCS) malgré le traitement médical
- Risque élevé selon l’évaluation clinique ou selon évaluation non invasive indépendamment de la sévérité de l’angine
- Angineux ayant survécu à un épisode de mort subite ou d’arythmie ventriculaire grave
- Angine avec symptômes et signes d’insuffisance cardiaque
- Diagnostic incertain chez qui les bénéfices d’un diagnostic certain surpasse les coûts et les risques d’une coronarographie
- Investigation non invasive impossible en raison d’incapacité, obésité morbide ou autre maladie
- Nécéssité d’un diagnostic rigoureux (occupation professionnelle)
- Pronostic incertain après investigation non invasive
Nommer des contres-indications de la coronarographie.
- Comorbidité avec risques d’une coronarographie surpassant les bénéfices potentiels
- Angine stable légère (niveau 1 ou 2 CCS) répondant au traitement médical et sans évidence d’ischémie au test non invasif
- Patient réfractaire à une procédure de revascularisation
Quelles sont les complications possibles de la coronarographie?
- Décès (1/5000)
- Complications graves (1-2%) ex: infarctus, embolie, insuffisance rénale
- Autres complications (allergie, blessure d’accès artériel, oedème pulmonaire, réaction vagale)
La décision d’approfondir l’investigation de l’ischémie silencieuse dépend de quels éléments?
- Faible seuil d’apparition de l’ischémie à l’effort
- Étendue importante de l’ischémie à la scintigraphie ou échographie de stress
- Apparition d’une dysfonction VG à l’effort/stress objectivée par scintigraphie/échocardiogramme
- Contexte psychosocial et professionnel
Quels sont les 5 aspects du traitement de l’angine stable?
- Identifier et traiter les maladies associées pouvant aggraver l’angine
- Contrôle des facteurs de risques coronariens modifiables
- Modifications du mode de vie (approches générales et non pharmacologiques)
- Traitement médical anti-angineux
- Techniques de revascularisation myocardique par intervention coronarienne percutanée (angioplastie) ou par pontage coronaire
Nommer des maladies associées qui peuvent aggraver l’angine et qui doivent être traitées.
- Valvulopathie
- Tachyarythmie
- Anémie
- Hyperthyroïdie
- Fièvre et infection
- Obésité
- HTA
- Pathologie pulmonaire et carboxyhémoglobinémie
- Cocaïne
Nommer des facteurs de risques modifiables de la maladie coronarienne.
- HTA
- Tabagisme
- Diabète
- Dyslipidémie
- Obésité
- Sédentarité
Quel médicament doit être donné à tous les patients coronariens?
Un agent anti-plaquettaire (aspirine)
Quel est l’impact de la prise d’aspirine sur le patient coronarien?
Diminution de la morbidité et la mortalité cardiovasculaire de 20-25%
En prévenant l’athérothrombose
Nommer un alternative à l’aspirine.
Le clopidogrel (thiénopyridine)
Vrai ou faux. Les IECA sont indiqués pour le traitement de l’angine.
Faux
Quels éléments pourraient voir leurs risques diminués avec la prise d’IECA chez certains patients avec MCAS stable?
- Décès cardiovasculaire
- Infarctus
- ACV
Quel est le rôle des agents B-bloquants dans la maladie coronarienne?
Ils diminuent la mortalité chez les patients ayant déjà subi un infarctus du myocarde ou souffrant d’insuffisance cardiaque
Vrai ou faux. Les B-bloquants ont un effet protecteur chez le patient MCAS stable.
Faux.
Dans quels cas les B-bloquants peuvent être indiqués mais doivent être prescrits avec précaution?
- Asthme léger à modéré
- MPOC
- Diabète insulino-nécessitant
- Maladie vasculaire périphérique
- Intervalle PR > 0.24s
Quels sont les effets cardiovasculaires de l’utilisation de statines dans le traitement de la dyslipidémie?
- Prévient les événements coronariens
- Réduit la mortalité chez les patients avec MCAS et hyperlipidémie
- Ralentit la progression de la MCAS
Quelles sont les 3 classes de médications efficaces dans le traitement des symptômes angineux?
- Dérivés nitrés
- B-bloquants
- Anticalciques
Quels sont les 2 effets anti-ischémiques de la nitroglycérine?
- Vasodilatation veineuse
- Vasodilatation des artères coronaires épicardiques et collatérales qui contribuent à l’augmentation de l’apport en O2
Quels sont les effets de la vasodilatation veineuse induite par la nitroglycérine?
Diminution de la précharge, tension de paroi et besoins en O2
Pourquoi les dérivés nitrés nécessitent-ils un intervalle d’abstinence thérapeutique?
Pour éviter l’épuisement des groupements sulfhydriles cellulaires
Quelles sont les différentes formes de la nitroglycérine?
- Vaporisateur à action très rapide mais courte
- Forme orale à action prolongée
- Formulation transdermique (timbre)
Nommer quelques effets secondaires des nitrates.
- Céphalée
- Hypotension
- Syncope
- Bouffée de chaleur
Quels sont les 3 effets des B-bloquants qui permettent de réduire la consommation en O2 du myocarde?
- Inhibent l’augmentation de la fréquence cardiaque
- Réduction de la pression artérielle
- Réduction de la contractilité due à la stimulation adrénergique à l’effort
Vrai ou faux. La prescription d’un agent B-bloquant est le premier dans le traitement de l’angine.
Vrai, mais doit respecter les effets secondaires et les contres-indications
Dans quels cas le choix d’un agent B1 sélectif peut s’avérer judicieux?
- Malade pulmonaire
- Diabétique
- Maladie vasculaire périphérique
Nommer des contres-indications des B-bloqueurs.
- Bradycardie significative
- Bloc AV
- Insuffisance cardiaque aigue
- Angine vasospatique
- Asthme
- Maladie vasculaire périphérique
- Hypoglycémie fréquente
- Dépression sévère
- Grossesse
- Maladie de Raynaud
Quel est le mécanisme d’action des anticalciques?
Inhibent les échanges transmembranaires du Ca2+ au niveau des cardiomyocytes et des cellules musculaires lisses
Quels sont les 2 effets principaux des anticalciques?
- Vasodilatation avec baisse de la pression artérielle
- Diminution de la contractilité myocardique
Quelles sont les 3 classes d’anticalciques reconnues?
- Dihydropyridines
- Phénylalkylamines (vérapamil)
- Benzothiazépines (diltiazem)
Vrai ou faux. Les non-dihydropyridines ont une action qui diminue la contractilité.
Vrai
Nommer des effets secondaires des anticalciques.
- Hypotension
- Bloc AV
- Flushing
- Oedème des membres inférieurs
- Céphalées
- Insuffisance cardiaque
Quels sont les 3 agents médicamenteux fréquemment utilisés en combinaison pour traiter l’angine?
- Agent B-bloquant
- Anti-calcique
- Nitrate longue action
Quel est l’effet de l’ajout d’un B-bloquant à une dihydropyridine?
Potentialisation de l’effet anti-angineux en bloquant la tachycardie à l’effort
Quelle combinaison médicamenteuse doit être évitée chez un patient avec dysfonction ventriculaire gauche, bradycardie ou trouble de conduction?
B-bloquant + anticalcique non-dihydropyridine
Qu’entraînera la combinaison d’un anticalcique et d’un nitrate à action prolongée sans B-bloquant?
Une action très vasodilatatrice qui peut provoquer l’hypotension
Surtout chez les personnes âgées
Quelles sont les indications des interventions de revascularisation myocardique dans l’angine stable?
- Angine stable de classe 3-4 malgré un traitement pharmacologique adéquat
- Intolérance au traitement médical
- Risque élevé de d’événements cardiaques à l’investigation non invasive ou à l’évaluation clinique
Quelles sont les 2 méthodes de revascularisation myocardique?
Intervention coronarienne percutanée (ICP) et pontage coronaire (PAC)
Quels éléments déterminent le type de thérapie de revascularisation myocardique à utiliser?
- Nombre de sténoses
- Nature des sténoses
- Localisation des sténoses
- Fonction ventriculaire gauche
Quels sont les critères d’indication du pontage coronaire?
- Maladie des 3 vaisseaux
- Dysfonction VG
- Atteinte du tronc commun
- Maladie diffuse
Quels sont les critères d’indication de l’intervention percutanée?
- Maladie 1-2 vaisseaux
- Foction VG normale
- Anatomie favorable
- Âge avancé (risque chirurgical élevé)
- Procédure de sauvetage
Nommer un synonyme d’intervention coronarienne percutanée.
Angioplastie coronarienne
Quels mécanismes (2) peuvent entraîner une resténose suite à une angioplastie?
- Retour élastique de la sténose
- Prolifération intimale des cellules musculaires lisses
Quel est le risque de resténose intra-tuteur en cas de procédures avec tuteur métallique?
25-35%
Quels types de tuteurs sont privilégiés chez les patients à haut risque de resténose comme les diabétiques?
Tuteurs médicamenteux
Quelle est la complication la plus fréquente qui suit la thrombose d’un tuteur coronaire?
L’infarctus du myocarde avec un taux de mortalité de 30-50%
Quel traitement médicamenteux devrait être donné à un patient ayant reçu un tuteur coronaire?
De l’ASA + un autre anti-plaquettaire pour une période de 1 à 12 mois
Pour parler de resténose, quel doit être le délai entre l’implantation du tuteur coronaire et l’événement thrombotique?
30 jours
Qu’est-ce qu’un pontage coronaire?
Technique chirurgicale qui consiste à court-circuiter l’artère coronaire obstruée par l’implantation d’un conduit en aval de la sténose
Quels conduits peuvent être utilisés dans le pontage coronaire?
- Artère mammaire
- Veine saphène
- Artère radiale
Quelle proportion des greffons saphènes sont encore fonctionnels à 10 ans?
Seulement 50%
En raison de l’athérosclérose accélérée qui s’y développe
Quel conduit est utilisé de façon préférentielle aujourd’hui pour les pontages coronaires?
L’artère mammaire interne
Près de 90% fonctionnels à 10 ans
Quels sont les risques opératoires liés à la chirurgie de pontage coronaire?
- Mortalité (1-4%)
- Infarctus du myocarde (5%)
- Complications neurologiques (5%)
- Complications pulmonaires, hémorragiques, infectieuses, troubles du rythme cardiaque
Quelle proportion des patients angineux sont asymptomatiques à 5 ans suite à une chirurgie de pontage coronaire?
Près de 80%
Quels sont les principaux indicateurs pronostiques de la MCAS stable?
- L’âge
- La fonction ventriculaire gauche
- La localisation et la sévérité des sténoses coronariennes
- La sévérité de l’ischémie myocardique
Nommer des éléments (3) qui indiquent un risque élevé de complications de la MCAS stable.
- L’angine devenue instable
- L’angine suivant un infarctus du myocarde
- L’angine s’associant à de l’insuffisance cardiaque
Nommer des éléments pronostics de risque élevé de la MCAS stable.
- Dysfonction ventriculaire gauche sévère (FEVG <35%)
- Épreuve d’effort à haut risque
- Défaut de perfusion très étendu au stress
- Défauts de perfusion modérément étendus et multiples au stress
- Défaut de perfusion associé à une dilatation du VG ou captation pulmonaire (thallium)
- Anomalie de contractilité à l’échocardiographie impliquant au moins 2 segments apparue à faible dose de dobutamine ou à une FC inférieure à 120 BPM
- Évidence à l’échocardiographie de stress d’une ischémie étendue
Nommer des éléments pronostics de risque faible de la MCAS stable.
- Épreuve d’effort à risque faible
- Épreuve de perfusion normale ou petit défaut de perfusion au repos ou au stress
- Échocardiogramme de stress normal ou anomalie légère de contraction au stress
Nommer des éléments pronostics de risque intermédiaire de la MCAS stable.
- Dysfonction ventriculaire gauche légère à modérée
- Épreuve d’effort à risque intermédiaire
- Défaut de perfusion modéré au stress sans dilatation VG ou captation pulmonaire
- Anomalie de contraction à l’échocardiographie apparaissant aux doses élevées de dobutamine impliquant seulment 1-2 segments
