Introducción Flashcards
La semiología es
Ciencia que estudia los signos y síntomas de las enfermedades
La técnica de la búsqueda del signo
Semiotecnia
Clínica propedéutica es
La enseñanza preparatoria destinada a reunir y explicar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico
Características de un signo
Objetivo
Visible o medible
Se puede identificar por un examen o reconocimiento médico
Características de un síntoma
Subjetivo
Invisible y no medible
Requiere la explicación o descripción del paciente
El conjunto de signos y síntomas relacionados entre sí. Tienen una fisiopatología común y obedecen a diferentes etiologías
Síndrome
Conjunto de síntomas y signos que obedece a una sola causa
Enfermedad
La historia clínica es
Un documento médico, científico, legal, económico y humano
Narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, examen físico y razonamiento clínico, que permiten emitir un diagnóstico de salud o enfermedad
Historia clínica
La historia clínica permite
Disponer de un relato global de la atención prestada
La anamnesis es
El proceso de obtener y registrar información médica sobre un paciente para guiar la evaluación y el tratamiento
En que se basa la anamnesis
El interrogatorio
Los datos objetivos de la anamnesis son
Lo que se detecta en la exploración
Los datos subjetivos de la anamnesis son
Lo que el paciente dice
motivo de consulta hasta anamnesis por sistemas
Una evaluación completa se realiza cuando
El paciente es nuevo
La evaluación completa permite
Obtener conocimientos fundamentales y personalizados
Reforzar la relación médico-paciente
Identificar o descartar causas somáticas
Crear la base para evaluaciones futuras
Promover la salud por la educación y asesoramiento
La evaluación dirigida se utiliza cuando
el paciente es conocido
Revisiones o asistencia urgente
La evaluación dirigida permite
Abordar preocupaciones y síntomas selectivos
Abordar síntomas restringidos a un sistema corporal concreto
La evaluación dirigida se basa en
Métodos de exploración pertinentes para la evaluación lo más precisa y cuidadosa posible de la preocupación o problema
Estructura básica de las historia clínica
Anamnesis
Examen físico
Resumen semiológico
Consideraciones diagnósticas o lista de problemas
Evolución diaria (en hospital)
Resumen o análisis
Fecha y hora
Componentes de la historia de salud (8)
Datos de filiación (edad, sexo, profesión, estado civil)
Fiabilidad (memoria, confianza y estado de animo)
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Antecedentes sociales
Anamnesis por sistemas
El rubro de enfermedad actual debe incluir
inicio del problema
Contexto en que surgió
manifestaciones
tratamientos recibidos
Los síntomas en la enfermedad actual se debe caracterizar
Localización
Calidad o Tipo
Cantidad o intensidad
Inicio, duración y frecuencia = cronología
Contexto en el que ocurre
Factores que agravan o alivian los síntomas
Manifestaciones asociadas
El apartado de antecedentes personales incluye
Enfermedades pediátricas
Enfermedades del adulto:
Médicas
Quirúrgicas
Obstétricas/ ginecológicas
Psiquiátricas
Medicamentos
Alergias
Consumo de tabaco, alcohol o drogas
Orden de la anamnesis por sistemas
Cabeza a pies
General
Piel
Cabeza y sentidos
Cuello
Mamas
Respiratorio
Cardiovascular
Gastrointestinal
Vascular
Urinario
Genitales
Locomotor
Psiquiátrico
Neurológico
Hematológico
Endocrino
La exploración física incluye
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Norma del expediente médico
NOM-004-SSA3-2012
Sesgos cognitivos
Anclaje: no se toma información nueva
Disponibilidad: Algo de lo vivido sesga el nuevo diagnóstico
Confirmación: por ideas preconcebidas
Cierre de caso prematuro
Partes del expediente clínico
Historia clínica
Hoja frontal
Nota de evolución
Resultados de laboratorio y gabinete
Ficha de registro
Notas médicas
Nota de ingreso y egreso (internados)
Hojas de trabajo social
Consentimiento informado
Hoja de enfermería
Hojas de indicaciones médicas
