intestin grêle Flashcards
temps transit estomac
1-3h
varie selon composition (lipides = 3h)
temps transit intestin grêle
2-8h
temps transit colon
1-3j
temps de transit entre bouche et caecum pour des liquides ou des repas très simples
env 3h
diarrhée aiguë vs chronique
aiguë: < 2sem,
chronique: > 4sem
Poids selles moyen normal
- Occident: 200 g/j
- Diète riche en fibres: 300g/j
pourquoi + de selles si + de fibres
appel H2O intraluminal
v ou f
+ fibres = selles + liquides
f
H2O adhère normalement aux fibres: selles consistantes
v ou f
20% patients avec diarrhée chronique ont poids de selles normal
v
types de selles considérées comme diarrhée selon l’échelle de Bristol
type 6: fluffy pieces / mushy / ragged eggs
type 7: watery / no solid pieces
type 3-5 N
Passage des selles dépend de
- Capacité d’absorption de liquide de l’intestin
- Motilité intestinale
diarrhée est une réponse normale à quoi
mécanisme de défense contre agent irritant intraluminal
qté de volume sécrété aux voies digestives hautes
10L (bile, HCl, mucus)
qté volume absorbé au jéjunum
10L arrive
6L absorbé
qté volume absorbé à l’iléon
2.5 L
qté volume qui arrive au colon vs absorbé vs ce qui en sort
1.5L arrive
1.4L absorbé
0.1L sort dans selles
qté liquide absorbé dans l’intestin
99% de tout le liquide intraluminal
6 + 2.5 L = 8.5L au grêle (absorption > sécrétion (8.5 vs 1.5L))
1.4 L au colon
voies d’absorption de l’eau
diffuse à travers la muqueuse via voies paracellulaire et transcellulaire
selon le drive Na+ (alors que la sécrétion suit le drive de Cl-)
Diarrhée osmotique
contenu intraluminal hyperosmolaire entraîne sécrétion plus forte qu’absorption
Diarrhée sécrétoire
tout ce qui n’est pas une augmentation de l’osmolarité intraluminale => + souvent défaut d’absorption que trop de sécrétion
contenu intraluminal est iso-osmolaire
diarrhée motrice
vidange trop rapide donc moins de temps de contact et moins d’absorption.
diarrhée inflammatoire
crohn / MII / entérite infectieuse => inflammation cause de l’oedème qui empêche le bon f(x) des entérocytes et donc augmente la sécrétion => appel d’eau vers la lumière par les composés inflammatoires
causes de diarrhée osmotique
ingestion de substances difficilement absorbées qui ont une grande charge osmolaire: Mg, PO4, SO4, sucres (mannitol, sucrose, lactulose, PEG)
sont absorbés normalement par transport actif si concentration faible et un peu passif mais très lentement
v ou f
monosaccharides & disaccharides peuvent être absorbés comme tels
f
mono oui
di doivent être hydrolysés par disaccharidase => en absence déficience enzymatique, reste dans la lumière et donc cause appel d’eau et diarrhée osmotique
type de diarrhée causée par mx coeliaque
osmotique: mx détruit les entérocytes et donc les disaccharidases ne sont pas efficaces pour hydrolyser les disaccharides et donc contenu intra-luminal hyperosmolaire
pourquoi une diarrhée osmotique ou une MII peut s’accompagner de ballonements et gaz
appel d’eau entraîne Nu (drive) et ce qui reste dans l’intestin est digérer par les bactéries coliques (fermentation = CO2, H2, CH4 = ballonements et gaz)
maltose
glucose-glucose
sucrose
glucose-fructose
lactose
glucose-galactose
déficit lactase primaire
génétique, âge (+ vieux = - tolérance lait)
prévalence déficit en lactase selon origine
- caucasiens 10-15%
- noirs, asiatiques, premières nations: 80-90%
causes de déficit en lactase secondaire
- mx muqueuse
- mx coeliaque
- sprue tropicale (mx entérocytes)
- post gastro-entérite (perte bordure en brosse avec la lactase temporairement)
sx déficit lactase
- diarrhée osmotique
- ballonnements
- flatulence
tx déficit lactase
éviter lait
donner enzymes en suppléments
v ou f
diarrhée sécrétoire cesse avec le jeûne au contraire de la diarrhée osmotique
f
osmotique cesse avec jeûne
causes de diarrhée osmotique
vient toujours d’une consommation exogène avec:
- malassimilation aliments: maldigestion ou malabsorption
- ingestion produits toxiques: Mg, lactulose, sorbitol (gomme avec faux sucre)
choléra, C.difficile, VIP = sécrétoire ou osmotique
sécrétoire (sécrète + de Cl- par CFTR donc attire l’eau)
diarrhée sécrétoire sécrète quoi
Multiples causes, même résultat: sécrétion nette de:
- Cl-
- bic
- K+
ou qui cause une inhibition nette d’absorption du sodium
v ou f
laxatifs causent une diarrhée sécrétoire
v
joue sur canal Cl-
Pour permettre absorption adéquate de liquide et électrolytes il faut 3 conditions:
- Surface et fonction adéquate de muqueuse
- Canaux en quantité suffisante
- Temps de contact adéquat entre contenu et muqueuse
conséquence résection iléo-caecale sur absorption
difficulté d’absorption de Na+ et Cl- contre gradient de concentration
donc au début du colon, beaucoup de Na+ dans la lumière (appel d’eau)
+ augmente la vitesse de transit (perte du frein iléal)
donc diarrhée sécrétoire
effet vagotomie sur absorption
diarrhée sécrétoire par augmentation de transit intestinal (dumping)
Mécanisme de diarrhée induite par toxine du choléra
vibrillo cholera stimule la ¢ entérochromaffine
- stimule muscle lisse intestinal => augmente la motricité intestinale
- stimule 5HTP => stimule AMPc => ouvre canaux Cl-
donc + transit rapide et + sécrétion Cl- et H2O qui suit
causes de diarrhée sécrétoires
- sécrétagogues exogènes
- sécrétagogues endogènes
- adénome villeux côlon (rare: sécrète mucus)
- absence transporteur (cloridorrhée héréditaire)
- perte surface intestinale (résection chX, mx muqueuse)
- ischémie mésentérique
- transit rapide: vagotomie, dysautonomie
sécrétagogues exogènes
- entérotoxines
- shigella
- choléra
- laxatifs sécrétants (via CFTR ou CaCl2)
sécrétagogues endogènes
Tumeur neuro-endocrine sécrétant gastrine ou VIP
v ou f
C. diff cause une diarrhée inflammatoire
v
colite pseudo-membraneuse
causes de diarrhées inflammatoires chroniques
infections (bactéries ou parasite)
MII (crohn , colite ulcéreuse)
colite pseudo-membraneuse (C. difficile) ischémie mésentérique
néoplasie
on trouve lipase où
salive, pancréas et estomac
(transforme Tg => monoglycérides + aG)
qu’est-ce qui permet la formation de micelles
sels biliaires faits par le foie
voies biliaires, intestin, iléon
chylomicrons composés de quoi
Tg, cholestérol, phospholipides, apolipoprotéines => entérocyte (intestin)
graisses venant du foie / graisse / muscle revient où et comment
par lymphatique intestin => canal thoracique => circulation veineuse
Stéatorrhée résulte de
défaut de:
1. solubilisation des graisses
2. digestion Tg (insuf pancréas ou moins de bile sécrétée => défaut de micelle)
3. absorption des graisses (mx muqueuse => coeliaque_
v ou f
stéatorrhée + par maldigestion que par malabsorption
f
+ par maldigestion (>30g/jour de stéatorrhée)
comment stéatorrhée entraîne diarrhée sécrétoire
+ graisse dans lumière intestinale =
1. stimulation motricité (graisse = irritant à évacuer)
2. inflammation de bas grade => défaut surface absorption
3. appel d’eau / électrolytes
causes de diarrhée motrice
- fonctionnelle
- hormonal
- nerveux
- occlusion intestinale
causes fonctionnelles de diarrhée motrice
FII
réflexe gastro-colique +
causes hormonales de diarrhée motrice
- 5HT: s. carcinoïde
- calcitonine
- hyperT4
causes nerveuses de diarrhée motrice
- post-vagotomie
- DB (neuropathie SNA)
comment une obstruction peut mener à une diarrhée motrice
(néo, fécalome) => diarrhée par trop plein + sécrétion accrue d’eau & d’électrolytes pour essayer de flush it out
mx qui affecte la synthèse de sels biliaires
cholestase: foie
mx qui affecte l’excrétion des sels biliaires
obstruction (néo / cholangite / lithiase / autres)
mx qui altère le transport des sels biliaires dans le grêle
pullulation bactérienne
mx qui altère l’absorption des sels biliaires
Crohn ou résection ILÉALE
si la B12 est diminuée mais B9 augmentée en contexte de stéatorrhée, on peut suspecter quoi
pullulation bactérienne intestinale
bactéries produisent acide folique mais fixent la B12 donc moins est absorbé
pourquoi pullulation bactériennecause stéatorrhée
micelles = sels biliaires + aG monoglycérides + vitamines ADEK
micelles permettent absorption des aG & ADEK => relâchent sels biliaires qui vont à l’iléon terminal:
- soit réabsorbées dans le cycle entéro-hépatique et recyclées au foie
- soit bactéries intestinales vont les dégrader, les déconjuguer et les évacuent dans les selles
donc bactéries déconjuguent les acides biliaires: hors pour avoir des micelles, on veut des acides biliaires conjugués (sels) => si pullulation bactérienne au duodénum ou au jéjunum => déconjuguaison des acides biliaires sécrétés par l’ampoule de vater avant que ça puisse former des micelles => défaut de formation des micelles => défaut d’absorption des aG et des vitamines liposolubles => stéatorrhée
conséquences d’une pullulation intestinale
- diminue absorption graisses, chol, ADEK
- déficit B12 (fixé aux bactéries donc B12 ne reach pas iléon terminal et être absorbée)
- prod acide folique
- lésions muqueuses avec oedème qui limite absorption et cause diarrhée
mécanismes de prévention de pullulation bactérienne
- HCl estomac (acide)
- Bile duodénum (basique)
- motricité intestinale: CMM phase III
- valvule iléo-caecale (limite le reflux du côlon vers le grêle)
causes de pullulation bactérienne
-STÉNOSES (CROHN)
-DIVERTICULES DU GRÊLE
-ANSE BORGNE (POST-CHIRURGIE, bypass)
-FISTULES (EX. : COLO-DUODÉNALE)
-HYPOMOTILITÉ (SCLÉRODERMIE: diminue CMM)
tx pullulation
ATB non-absorbables ou systémiques & tx cause si possible (sténose, anse borgne)
prévalence mx coeliaque
1/200
majorité non dx
can: 1% => fréquent
FDR / association mx coeliaque
- ATCD fam (DQ2, DQ8)
- dermatite herpétiforme (85%)
- DB 1 (5%)
- Déficience IgA (1%)
- T21
- CBP
= Thyroïdite auto-immune
v ou f
mx coeliaque tendent à avoir une accalmie pendant l’adolescence
v
pays + touchés par mx coeliaque
nordiques
pathophysio mx coeliaque
transglutaminase fait une déanimation des peptides de gluten
=> permet aux peptides d’intégrer le HLA (DQ2 ou DQ8) du macrophage
=> AC anti-TTG2
lien microbiote et mx coeliaque
pourrait soit inhiber ou amplifier la rxn immunitaire en dégradant les peptides au duodénum avant leur incorporation dans l’entérocyte et l’enclenchement de la cascade
sx GI mx coeliaque
- DIARRHÉE (STÉATORRHÉE, INTOL. SUCRES) - BALLONNEMENT ABD.
- FLATULENCES MALAISES ABDO.
sx non-GI mx coeliaque
- perte poids (dénutrition, retard staturopondéral, perte de force musculaire, oedème)
- déficit fer > folates & B12
- ostéomalacie / ostéoporose
- fatigue
- nausées
déficit, maigre, os, fatigue, No, diarrhée, bloated, mal ventre
complications mx coeliaque
- lymphome intestinal T
- sprue réfractaire (rxn mm avec diète sans gluten => besoin immunosuppression)
- jéjunite ulcérative
dx initial mx coeliaque
- Prise gluten 1-2sem => dosage auto-AC
- 1er choix: anti-transglutaminase IgA (mais pas valide si déficience IgA (5% des cas))
- 2e: anti-gliadine déamidée IgA ou IgG - Dx confirmé par OGD &biopsie duodénale
- Dx patho selon classification Marsh
trouvaille biopsie presque pathognomonique d’une mx coeliaque
atrophie villositaire complète
v ou f
augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux spécifique à mx coeliaque
f
Augmentation de lymphocytes intra-épithéliaux dans plusieurs autres conditions pathologiques (infections, VIH, prise d’AINS, pullulation bactérienne, Crohn, H pylori, sprue tropicale, entérite lymphocytaire, hypogammaglobulinémies, etc.)
aliments qui contiennent du gluten
SABO: seigle, avoine, blé, orge
Pas seulement alimentation: cosmétiques, dentrifice, produits ménagers, médicaments et produits naturels, etc.
tx mx coeliaque
diète/mode de vie sans gluten
ddx atrophie villositaire partielle
- sprue tropicale
- mx Whipple (infex bactérienne à Tropheryma whipplei)
- pullulation bactérienne
- infections (giardia)
- entérite éosinophilique
- mx coeliaque
pays + touchés par sprue tropicale
porto rico
cuba
haïti / Rep.Dom.
Afrique sud
philippines
inde
vietnam
indonésie
SPRUE TROPICALE
diarrhée aiguë typique de type infectieuse qui peut se chroniciser
membres de famille et habitants de même foyer souvent atteints aussi de diarrhée aiguë en même temps, mais seuls certains développent phase chronique
bactéries souvent impliquées dans sprue tropicale
pullulation bactérienne de bactéries coliformes (Klebsiella, E. coli, Enterobacter, etc.) dans jejunum
tx curatif sprue tropicale
ATB
v ou f
comme sprue tropicale = pullulation bactérienne, acide folique est souvent augmenté
f
diminué contrairement à pullulation grêle typique
tableau clinique sprue tropicale
- diarrhée + malabsorption (type coeliaque)
- acide folique diminué
- contexte voyage
- atrophie villositaire partielle et inflammation à la biopsie
sx mx whipple
- diarrhée & malabsorption
- arthrite (seronég)
- endocadite, IC
- Dépression, démence
histologie mx Whipple
atrophie villositaire partielle
corps PAS +
dilatation lymphatique
infex intestinale subaiguë la + fréquente globalement
giardia lamblia
sources giardia
- rocheuses/appalaches (castor)
- voyages/camping (eau de source)
- garderie / institutions (fécal-oral)
sx giardia
diarrhée
malaise abdo
ballonnement / flatulences
dx giardia
cultures / PCR selles
biopsie duodénale
épreuve thérapeutique
Rx giardia
métronidazole
tumeurs neuro-endocrines
- CARCINOÏDE (iléon)
- gastrinome (pancréas / duodénum)
- insulinome (pancréas)
- VIPome (pancréas)
- glucagonome (pancréas)
- somastatinome (pancréas)
- PPome (pancréas)
- ACTHome (surrénales et pancréas)
- GRFome (poumons et pancréas)
que sécrète un carcinoïde (TNE)
sérotonine
histamine
kinines
TGF-B
sx carcinoïde
diarrhée (motrice)
bronchospasme
flushing
fibrose
que sécrète le gastrinome et sx associés
gastrine => ulcères, diarrhée, malabsorption
sx insulinome
sécrète insuline donc cause hypoglycémie
sx VIPome
sécrète vaso-intestinal-peptide (VIP)
- diarrhée sécrétoire
- achlorydrie
- hypokaliémie
sx glucagonome
DB
rash
anémie
sx somatistatinome
stéatorrhée
lithiase vésiculaire
DB
tumeur carcinoïde touche quelles ¢
¢ entérochromaffines : 5HT
- iléon 30%
- poumon 25%
- appendice 20% => bénin
- rectum 10%
- côlon 10%
- estomac 3%
s. carcinoïde
méta sécrète
- 5HT: diarrhée motrice & fibrose valves cardiaques
- kinines: flushing
- histamine: bronchospame
- TGF-B: fibrose mésentère, rétrécissement intestinal, fibrose tricuspide, ICD
pourquoi tumeur carcinoïde peut causer un Pellagre
tumeur utilise tout le tryptophane pour faire de la sérotonine donc il en reste moins pour faire de la niacine (B3) => pellagre
dermatite, démence, diarrhée
tumeurs bénignes du grêle
adénome
léiomyome
lipome
tumeurs malignes grêle
adénocarcinome
lymphome B ou T
léiomyosarcome (GIST)
carcinoïde
méta (sein, mélanome, poumon)
sx angine mésentérique
- dlr épigastrique/ péri-ombilicale PC (30-60 min) proportionnelle aux apports
- perte poids (moins d’apports et d’abs)
v ou f
angine mésentérique quand 1 vx bloqué
f
2/3 doivent l’être à l’écho ou angiographie
