Interkurrenta sjukdomar under graviditet Flashcards
Vad är definitionen av interkurrent sjukdom?
”Sjukdom” som tillstöter och förändrar förloppet av en redan föreliggande sjukdom.
Hur kan man se graviditets verkan mot kroppen?
Graviditet är ett stresstest där många av organsystem måste anpassa sig, framförallt hjärta/kärl, thyroidea och pankreas
Vad innefattar prekonceptionell rådgivning?
Rådgivning av obstetriker som ska ges till alla med svår interkurrent sjukdom. Diskuterar hur graviditeten påverkas av sjukdomen (graviditetsutfall och utfall för barnet) samt hur sjukdomen påverkar graviditeten (långtidseffekter på sjukdomen av en graviditet). Diskuterar genetisk vägledning (vid ärftliga sjukdomar, görs preimplantatoriskt eller genom amniocentes/moderkaksprov), läkemedelsförändringar och optimeringar innan graviditet.
När ska man avråda från graviditet?
Svår pulmonell hypertension, mWHO klass 4 avseende hjärtsjukdom, katastrofalt antifosfolipidsyndrom, icke-optimerad kronisk sjukdom (ska sträva efter remission i minst 6 månader innan graviditet, då bättre prognos för barnet).
Hur ska man tänka vid läkmedel och graviditet?
Majoriteten av gravida i Sverige tror att användning av läkemedel under graviditeten är skadligt. Därmed viktigt att fråga om inställning till läkemedelsbehandling och diskutera dess nytta/risk för att öka complience.
Vad bör en förlossningsplan innehålla?
Spontan start/induktion/sectio? Metod för induktion (cervixdilatation med BARD-kateter eller prostaglandiner – Angusta®) ? Smärtlindringstyp (morfin i latensfas, epidural (EDA), spinal (SPA), lustgas, bäckenbottenbedövning/pudendusblockad (PDB) vid utdrivningsskedet)? Grad av monitorering? Användning av uterotonika såsom Oxytocin? Krysta på slutet/avlastning med vakuumextraktion (VE, sugklocka)? Handläggning av efterbörden (exempelvis vid placentaretention)?
Vilka fördelar och nackdelar finns vid vaginal förlossning?
EDA. Blödning 200-500ml. Långsammare ökning av CO (mer gynnsamt för hjärtat). Mindre vanligt med uterusatoni. Mer svårkontrollerat förlopp
Vilka fördelar och nackdelar finns för kejsarsnitt?
Generell/regional anestesi. Blödning 800-900ml. Snabb ökning av CO. Vanligare med uterusatoni. Postoperativ risk för DVT, infektion och blödning. Indikationer för kejsarsnitt är pågående oral antikoagulation, Marfans syndrom med aortadiamter >40 mm (>45mm utan Marfans), akut/kronisk aorta dissektion, hjärtsvikt som ej kan optimeras eller är akut påkommen, mitralisstenos med pulmonell hypertension. Kejsarsnitt ska övervägas vid: Svår aortastenos, pulmonell hypertension & kongenital Eisenmenger syndrom
Hur ter sig den normala blodsockerfysiologin under graviditet?
Placenta producerar bla. placentalaktogen som orsakar en tilltagande insulinresistens hos modern runt grav v 24 (mest uttalad grav v30-34) -> Mängden glukos och lipider ökar i moderns blod vilket skapar en energigradient från mamma till foster, för att förse fostret med tillräcklig energi/näring.
hur ser insulinbehovet ut vid graviditet?
Kvinnans insulinbehov kan minska i början av graviditeten pga illamående/kräkningar och sänkt nutritionsstatus. Insulinbehovet ökar med 3-4x i tredje trimestern på grund av tilltagande insulinresistens av placentalaktogen. Normalt kan den gravida kvinnan öka sin insulinproduktion i takt med att insulinresistens uppstår vid graviditet, men vid DM finns inte denna förmåga. Insulinbehovet minskar direkt efter förlossningen då placentan försvunnit.
Hur ser energigradienten ut vid graviditet?
Fria fettsyror, aminosyror, ketoner och glukos kan passera över placenta till fostret. Däremot passerar inte insulin (fostret producerar insulin). Ökar mängden glukos och lipider hos mamman tar sig dessa över placentan varpå fosterinsulinet ökar -> ökar risken för stor fostertillväxt, förenligt med komplikationer. Energigradienten bidrar också till att små kvinnor med minskad energiåtgång får normalstora foster.
Vilken graviditetsgrupp har högs risk för allvarliga komplikationer?
de med T1DM
Vilka tillstånd har de med T1DM ökad risk för vid graviditet?
5x ökad risk för preeklampsi (associerat med nedsatt metabol kontroll i slutet av graviditet),
3x ökad risk för intrauterin fosterdöd,
2x ökad risk för hotande fosterasfyxi (ökad risk för kronisk hypoxi eftersom den stegrade glukosmetabolismen kräver högre syre tillgång vilket moderkakan inte alltid kan tillförse, kan ses genom stegrat EPO i slutet av graviditeten eftersom fostret försöker kompensera för den kroniska hypoxin genom att öka fHb),
9x ökad risk för LGA (+2SD korrigerat för graviditetsvecka och kön),
9x ökad risk för plexus-/brachialisskada vid vaginal förlossning (pga skulderdystoci, diabetes är riskfaktor oavsett fostervikt/storlek), ökad risk för Macrosomi (>4500gram vid födelsen)
2x ökad risk för signifikant missbildning.
Hur ser det ut med risker vid T2DM?
OBS! Samma komplikationer föreligger som vid T1DM men risken är inte lika uttalad.
Vad kan orsaka missbildningar vid T1DM?
Orsakas av maternell hyperglykemi vid konception och under tidig graviditet. Ska sträva mot HbA1c <48 för att minska riskerna.
Vilka missbildningar kan ske om modern har T1DM?
Exempel är hjärtmissbildningar (3-9%), CNS-missbildningar (anencefali, spina bifida, kaudalt regressionssyndrom), small left colon syndrome, diabetesfetopati & gomspalt.
Vad är kaudalt regressionssyndrom?
Strukturella defekter av sakrum och lumbala kotpelaren. Förekommer 200x oftare hos typ 1-diabetiker än hos normalbefolkningen.
Vad är small left colon syndrome?
Benignt och övergående tillstånd. Leder till att barnet ej kan passera mekonium.
Vad är diabetesfetopati?
”Buddha-likt” utseende med sort huvud, stora kinder och stort skulderparti. stegrat maternellt glukos leder till ökad fetal produktion av insulin -> samtliga av fostrets insulinkänsliga organ förstoras (förutom hjärnan) -> fettackumulering kring skulderpartiet.
Vad ger diabetesfetopati ökad risk för?
Ger ökad risk för asfyxi, skulderdystoci, plexusskada, fraktur, andningsstörning (pga surfaktantstörning), hypoglykemi (pga hyperinsulinemi) & hyperbilirubinemi.
Hur ser graviditetsplanering ut vid T1DM och T2DM?
Patienter med T1DM & T2DM rekommenderas blodsockerkontroll 6-7ggr/dygn eller kontinuerlig mätning av vävnadsblodocker (CGM). Målen är fasteglukos <5,5 och glukos <7,5 efter måltid (täta intervaller eftersom 5% får allvarlig hypoglykemi under graviditeten, graviditet kan dessutom leda till andra symptom på hypoglykemi). Även tätare kontroller på specialistmödrahälsovården med HbA1c varje månad (mål HbA1c <48). Rekommenderas även ögonbottenfotografering 2ggr/graviditet, kontroll av proteinuri (diabetesnefropati), samt tillväxt-UL.
Vad ska man tänka på då en gravid med diabetes får kortison?
Då en gravid med diabetes ges kortikosteroider (exempelvis vid hotande förtidsbörd för utmognad av lungor) ska insulindosen ökas eftersom kortikosteroiderna kan resultera i en blodsockerstegring hos fostret som kvarstår flera dygn. Bricanyl har motsatt effekt och kan sänka fostrets postpartala blodsocker.
Vad ska ingå i en förlossningsplanering hos gravid med diabetes?
Induktion rekommenderas senast 40+0 (om snabbt ökande fostertillväxt induktion i GV 35+). Vid macrosomi (>4,5kg) ska sectio övervägas och VE undvikas. Använd kontinuerlig fetal övervakning pga ökad risk för fosterasfyxi. Avnavla tidigt för att minska risken för polycytemi och neonatal ikterus.
Hur ska man planera postpartum för en gravid med diabetes?
Insulindoserna reduceras till cirka 1/3 av den prepartala dosen. Vid amning ska moderns insulin sänkas ytterligare pga ökad risk för hypoglykemi.
Vad är incidensen av graviditetsdiabetes (GDM)?
2,3%. Liknande risker som vid T1/T2DM. 10% av kvinnor med GDM utvecklar typ II diabetes inom 5 år.
Hur screenar man för GDM?
Vid risker för GDM (fetma, ärftlighet, tidigare GDM) utförs screening med glukosbelastning (OGTT) i GV 29. Alla gravida, oavsett riskfaktorer, tar även P-Glukos under graviditeten och vid förhöjning genomgår de OGTT.