Interkurrenta sjukdomar under graviditet Flashcards

1
Q

Vad är definitionen av interkurrent sjukdom?

A

”Sjukdom” som tillstöter och förändrar förloppet av en redan föreliggande sjukdom.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Hur kan man se graviditets verkan mot kroppen?

A

Graviditet är ett stresstest där många av organsystem måste anpassa sig, framförallt hjärta/kärl, thyroidea och pankreas

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Vad innefattar prekonceptionell rådgivning?

A

Rådgivning av obstetriker som ska ges till alla med svår interkurrent sjukdom. Diskuterar hur graviditeten påverkas av sjukdomen (graviditetsutfall och utfall för barnet) samt hur sjukdomen påverkar graviditeten (långtidseffekter på sjukdomen av en graviditet). Diskuterar genetisk vägledning (vid ärftliga sjukdomar, görs preimplantatoriskt eller genom amniocentes/moderkaksprov), läkemedelsförändringar och optimeringar innan graviditet.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

När ska man avråda från graviditet?

A

Svår pulmonell hypertension, mWHO klass 4 avseende hjärtsjukdom, katastrofalt antifosfolipidsyndrom, icke-optimerad kronisk sjukdom (ska sträva efter remission i minst 6 månader innan graviditet, då bättre prognos för barnet).

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Hur ska man tänka vid läkmedel och graviditet?

A

Majoriteten av gravida i Sverige tror att användning av läkemedel under graviditeten är skadligt. Därmed viktigt att fråga om inställning till läkemedelsbehandling och diskutera dess nytta/risk för att öka complience.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Vad bör en förlossningsplan innehålla?

A

Spontan start/induktion/sectio? Metod för induktion (cervixdilatation med BARD-kateter eller prostaglandiner – Angusta®) ? Smärtlindringstyp (morfin i latensfas, epidural (EDA), spinal (SPA), lustgas, bäckenbottenbedövning/pudendusblockad (PDB) vid utdrivningsskedet)? Grad av monitorering? Användning av uterotonika såsom Oxytocin? Krysta på slutet/avlastning med vakuumextraktion (VE, sugklocka)? Handläggning av efterbörden (exempelvis vid placentaretention)?

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Vilka fördelar och nackdelar finns vid vaginal förlossning?

A

EDA. Blödning 200-500ml. Långsammare ökning av CO (mer gynnsamt för hjärtat). Mindre vanligt med uterusatoni. Mer svårkontrollerat förlopp

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Vilka fördelar och nackdelar finns för kejsarsnitt?

A

Generell/regional anestesi. Blödning 800-900ml. Snabb ökning av CO. Vanligare med uterusatoni. Postoperativ risk för DVT, infektion och blödning. Indikationer för kejsarsnitt är pågående oral antikoagulation, Marfans syndrom med aortadiamter >40 mm (>45mm utan Marfans), akut/kronisk aorta dissektion, hjärtsvikt som ej kan optimeras eller är akut påkommen, mitralisstenos med pulmonell hypertension. Kejsarsnitt ska övervägas vid: Svår aortastenos, pulmonell hypertension & kongenital Eisenmenger syndrom

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Hur ter sig den normala blodsockerfysiologin under graviditet?

A

Placenta producerar bla. placentalaktogen som orsakar en tilltagande insulinresistens hos modern runt grav v 24 (mest uttalad grav v30-34) -> Mängden glukos och lipider ökar i moderns blod vilket skapar en energigradient från mamma till foster, för att förse fostret med tillräcklig energi/näring.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

hur ser insulinbehovet ut vid graviditet?

A

Kvinnans insulinbehov kan minska i början av graviditeten pga illamående/kräkningar och sänkt nutritionsstatus. Insulinbehovet ökar med 3-4x i tredje trimestern på grund av tilltagande insulinresistens av placentalaktogen. Normalt kan den gravida kvinnan öka sin insulinproduktion i takt med att insulinresistens uppstår vid graviditet, men vid DM finns inte denna förmåga. Insulinbehovet minskar direkt efter förlossningen då placentan försvunnit.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Hur ser energigradienten ut vid graviditet?

A

Fria fettsyror, aminosyror, ketoner och glukos kan passera över placenta till fostret. Däremot passerar inte insulin (fostret producerar insulin). Ökar mängden glukos och lipider hos mamman tar sig dessa över placentan varpå fosterinsulinet ökar -> ökar risken för stor fostertillväxt, förenligt med komplikationer. Energigradienten bidrar också till att små kvinnor med minskad energiåtgång får normalstora foster.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Vilken graviditetsgrupp har högs risk för allvarliga komplikationer?

A

de med T1DM

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Vilka tillstånd har de med T1DM ökad risk för vid graviditet?

A

5x ökad risk för preeklampsi (associerat med nedsatt metabol kontroll i slutet av graviditet),

3x ökad risk för intrauterin fosterdöd,

2x ökad risk för hotande fosterasfyxi (ökad risk för kronisk hypoxi eftersom den stegrade glukosmetabolismen kräver högre syre tillgång vilket moderkakan inte alltid kan tillförse, kan ses genom stegrat EPO i slutet av graviditeten eftersom fostret försöker kompensera för den kroniska hypoxin genom att öka fHb),

9x ökad risk för LGA (+2SD korrigerat för graviditetsvecka och kön),

9x ökad risk för plexus-/brachialisskada vid vaginal förlossning (pga skulderdystoci, diabetes är riskfaktor oavsett fostervikt/storlek), ökad risk för Macrosomi (>4500gram vid födelsen)

2x ökad risk för signifikant missbildning.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Hur ser det ut med risker vid T2DM?

A

OBS! Samma komplikationer föreligger som vid T1DM men risken är inte lika uttalad.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Vad kan orsaka missbildningar vid T1DM?

A

Orsakas av maternell hyperglykemi vid konception och under tidig graviditet. Ska sträva mot HbA1c <48 för att minska riskerna.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Vilka missbildningar kan ske om modern har T1DM?

A

Exempel är hjärtmissbildningar (3-9%), CNS-missbildningar (anencefali, spina bifida, kaudalt regressionssyndrom), small left colon syndrome, diabetesfetopati & gomspalt.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Vad är kaudalt regressionssyndrom?

A

Strukturella defekter av sakrum och lumbala kotpelaren. Förekommer 200x oftare hos typ 1-diabetiker än hos normalbefolkningen.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Vad är small left colon syndrome?

A

Benignt och övergående tillstånd. Leder till att barnet ej kan passera mekonium.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Vad är diabetesfetopati?

A

”Buddha-likt” utseende med sort huvud, stora kinder och stort skulderparti. stegrat maternellt glukos leder till ökad fetal produktion av insulin -> samtliga av fostrets insulinkänsliga organ förstoras (förutom hjärnan) -> fettackumulering kring skulderpartiet.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Vad ger diabetesfetopati ökad risk för?

A

Ger ökad risk för asfyxi, skulderdystoci, plexusskada, fraktur, andningsstörning (pga surfaktantstörning), hypoglykemi (pga hyperinsulinemi) & hyperbilirubinemi.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Hur ser graviditetsplanering ut vid T1DM och T2DM?

A

Patienter med T1DM & T2DM rekommenderas blodsockerkontroll 6-7ggr/dygn eller kontinuerlig mätning av vävnadsblodocker (CGM). Målen är fasteglukos <5,5 och glukos <7,5 efter måltid (täta intervaller eftersom 5% får allvarlig hypoglykemi under graviditeten, graviditet kan dessutom leda till andra symptom på hypoglykemi). Även tätare kontroller på specialistmödrahälsovården med HbA1c varje månad (mål HbA1c <48). Rekommenderas även ögonbottenfotografering 2ggr/graviditet, kontroll av proteinuri (diabetesnefropati), samt tillväxt-UL.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Vad ska man tänka på då en gravid med diabetes får kortison?

A

Då en gravid med diabetes ges kortikosteroider (exempelvis vid hotande förtidsbörd för utmognad av lungor) ska insulindosen ökas eftersom kortikosteroiderna kan resultera i en blodsockerstegring hos fostret som kvarstår flera dygn. Bricanyl har motsatt effekt och kan sänka fostrets postpartala blodsocker.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Vad ska ingå i en förlossningsplanering hos gravid med diabetes?

A

Induktion rekommenderas senast 40+0 (om snabbt ökande fostertillväxt induktion i GV 35+). Vid macrosomi (>4,5kg) ska sectio övervägas och VE undvikas. Använd kontinuerlig fetal övervakning pga ökad risk för fosterasfyxi. Avnavla tidigt för att minska risken för polycytemi och neonatal ikterus.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Hur ska man planera postpartum för en gravid med diabetes?

A

Insulindoserna reduceras till cirka 1/3 av den prepartala dosen. Vid amning ska moderns insulin sänkas ytterligare pga ökad risk för hypoglykemi.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

Vad är incidensen av graviditetsdiabetes (GDM)?

A

2,3%. Liknande risker som vid T1/T2DM. 10% av kvinnor med GDM utvecklar typ II diabetes inom 5 år.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

Hur screenar man för GDM?

A

Vid risker för GDM (fetma, ärftlighet, tidigare GDM) utförs screening med glukosbelastning (OGTT) i GV 29. Alla gravida, oavsett riskfaktorer, tar även P-Glukos under graviditeten och vid förhöjning genomgår de OGTT.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

Hur behandlas GDM?

A

Första linjens behandling är livsstilsförändring (ökad motion och ändrade kostvanor). Vid behov av ytterligare glukoskontroll ges i första hand Metformin, sedan basinsulin och därefter tillägg av måltidsinsulin.

28
Q

Hur ter sig normal thyroideafysiologi under graviditet?

A

Under graviditeten ökar thyroideas storlek med 10% och produktionen av thyroideahormon ökar med 50% eftersom fostret är beroende av moderns thyroideafunktion fram till GV 16-18 (efter detta egen T3/T4-produktion samt användning av moderns).

29
Q

Varför ökar produktionen av T3/T4?

A

(1) de höga östrogennivåerna inducerar produktion av thyroxin-binding globulin (TBG) i levern som binder T4, vilket gör att den fria fraktionen av T4 minskar (varpå produktionen av thyroideahormon måste öka för att tillgodose behovet av fT4)

(2) S-hCG stimulerar thyroideas produktion av T3/T4 eftersom α-delen på S-hCG ser ut som α-delen på TSH. Eftersom T3/T4 kraftigt stiger vilket hämmas TSH-produktionen från hypofysen varpå TSH minskar under tidig graviditet (medan hCG-nivåerna är höga).

30
Q

Hur ter sig jod-behovet under graviditet?

A

Jodbehovet ökar under graviditet och vid amning (på grund av tilltagande T3/T4-produktion). Jodbrist kan leda till hypothyreos. Rekommenderar alla gravida/ammande kvinnor att äta joderat salt.

31
Q

Hur screenar man angående tyroidearubbning under graviditet?

A

Alla screenas i tidig graviditet med TSH &T4. Viktigt för att upptäcka subklinisk hypotyreos med TSH >10 som ska behandlas.

32
Q

Hur klassificeras tyroidearubbningar under graviditet?

A

hypotyreos
subklinisk hypotyreos
autoimmun postpartum hypotyreos
gestationell hypertyreos
äkta hypertyreos
postpartum tyreoidit

33
Q

Hur klassificeras (lab, symptom + behandling) hypotyreos under graviditet?

A

↑ TSH, ↓ fT4. Trötthet, viktuppgång, förstoppning, håravfall, hudsymptom. Behandlas med adekvata Levaxindoser med kontroller var 4-6:e vecka fram till grav v25. Återgår till pre-gravida Levaxindosen postpartum.

34
Q

Hur klassificeras subklinisk hypotyreos under graviditet?

A

↑ TSH, normalt fT4. Inga symptom. TSH >10 kan orsaka neurokognitiva defekter hos fostret – ska därmed alltid behandlas.

35
Q

Hur klassificeras autoimmun postpartum hypotyreos under graviditet?

A

↑ TSH, ↓ fT4 & förekomst av TPO-antikroppar (förekomst av TPO-antikroppar speglar ökad missfallsrisk).

36
Q

Hur klassificeras gestationell hypertyreos under graviditet?

A

(1-3%): ↓ TSH, ↑ fT4. Inga TRAk. Oftast expektans. Kan dock ge HCG-medierad thyreotoxikos som ska behandlas (övergående tillstånd vid HCG-topp -> mediciner kan seponeras i GV 18+).

37
Q

Hur klassificeras äkta hypertyreos?

A

(0.5%, vanligen Graves sjukdom): ↓ TSH, ↑ fT4 & TRAk. TRAk passerar placentan fr.o.m. GV 23 vilket kan orsaka neonatal hypertyreos, varpå kvinnan ska vara euthyroid med reducerat TRAk innan graviditet. Vid TRAk >5 sker extra tillväxtkontroller eftersom neonatal hypertyreos kan orsaka tillväxthämning.

38
Q

Hur klassificeras postartum thyreoidit under graviditet?

A

(4-7%): Ökad risk för autoimmun thyroideasjukdom postpartalt. Initialt ↓ TSH, ↑ fT4 och ömhet över thyroidea (hypertyreos fas med TPO-Ak), men efter 3-12 månader uppkomst av ↑ TSH & ↓ fT4 (hypothyreos fas, pågår oftast i 4-10 veckor, men kan kvarstå livslångt).

39
Q

Vilka tyroideafaktorer/hormon passerar placenta?

A

Levaxin (T4) och TRAK passerar placenta.

40
Q

Vilka tyroideafaktorer/hormon passerar inte placenta?

A

TSH och Liothyronin (T3) passerar inte placenta.

41
Q

Vad kan vara symptom på thyreotoxikos under graviditet?

A

Illamående, kräkningar, högt sittande buksmärta, viktnedgång, ketonuri, hypotoni, takykardi, hyponatremi, hyperkalemi.

42
Q

Vad orsakar oftast tyreotoxikos?

A

Ofta HCG-medierad thyreotoxikos (gestationell hypertyreos). Kan misstolkas som hyperemesis gravidarum (överdrivet illamående och kräkningar vid graviditet, kan behöva sjukhusvård med NaCl-dropp och antiemetika).

43
Q

Hur behandlas hypotyreos under graviditet?

A

Vid redan känd hypotyreos rekommenderas justering av Levaxindos från 7 till 9 dygnsdoser/vecka.

44
Q

Hur behandlas hypertyreos och tyreotoxikos under graviditet?

A

Thyreostatika propyltiouracil, Tiotil®, ges i första hand. Metoprolol. Justering av elektrolyter.

45
Q

Varför används tiotil istället för thacapzol?

A

Tiotil® används istället för Thacapzol® eftersom det har lägre kapacitet att passera över placenta samt över bröstmjölk till fostret.

46
Q

Vilka komplikationer finns vid obehandlad hypotyreos?

A

T3/T4 viktigt för nervcellernas utveckling och myelinisering, fostrets tillväxt samt skelettutveckling. Kongenital hypothyreos kan leda till Kretinism (dvärgväxt, funktionsnedsättning, nedsatt IQ, återfinns vid PKU-screening). Obehandlad maternell hypotyreos kan även orsaka missfall, prematuritet, påverkad neuropsykologisk utveckling, GDM, SGA, IUFD.

47
Q

Vilka komplikationer finns vid obehandlad subklinisk hypotyreos?

A

Missfall, infertilitet, neurokognitiva effekter.

48
Q

Vilka komplikationer finns vid obehandlad hypertyreos?

A

Missfall, ablatio, preeklampsi, prematuritet, tillväxthämning, neonatal hypertyreos.

49
Q

Vilka immunologiska förändringar sker vid graviditet?

A

Försvagat cellulärt immunförsvar (nedsatt Th1-reaktivitet och minskad mängd NK-celler) och förstärkt humoralt immunförsvar (förstärkt Th2-reaktivitet och ökad mängd IL-4).

50
Q

Hur ter sig reumatoid artrit hos en gravid?

A

Majoriteten förbättras/går i remission under graviditet, men 90% försämras inom 4 månader postpartum. Många patienter står på regelbundet NSAID vilket inte rekommenderas under graviditet. Ingen ökad risk för fosterkomplikationer.

51
Q

Hur påverkas graviditetsutfall av SLE?

A

Graviditetsutfall är beroende av sjukdomsaktivitet vid graviditet (hög sjukdomsaktivitet ökar risken för missfall, IUFD, tillväxthämning, preeklampsi & prematuritet). Hos de 5-10% av SLE-patienter med bestående njurfunktionsnedsättning är graviditet komplicerat.

52
Q

Hur minskar man risker för skov vid SLE?

A

Står patienterna på hydroxyklorokin (PLAQUENIL®) reduceras riskerna för skov.

Vid icke-optimerad behandling kan skov under graviditet (oftast i tredje semestern) uppkomma.

53
Q

Vad kan en svårighet vara med patient som har renal SLE och hypertoni/albuminuri?

A

OBS! Kan vara vårt att skilja preeklampsi från renal SLE eftersom båda leder till hypertoni och albuminuri.

54
Q

Incidensen för antifosfolipidsyndrom hos patienter med SLE?

A

30-40% av SLE-patienter har antifosfolipid-Ak varav 15-20% utvecklar APS. SLE-patienter är därmed riskgrupp för att utveckla OAPS med ogynnsamt obstetriskt utfall (ska alltid kontrollera antifosfolipid-Ak hos gravid SLE-patient).

55
Q

Vad är TAPS?

A

APS (laboratoriemässig) med trombossjukdom (minst en verifierad arteriell/venös/småkärlstrombos). Behandlas med lågdos ASA (Trombyl 75mg x1) & lågmolekylärt heparin (LMWH). Vid upprepat VTE eller pågående antikoagulantia används lågdos ASA & högdos LMWH.

56
Q

Vad är OAPS?

A

APS (laboratoriemässig) med obstetriska komplikationer (tre/flera konsekutiva oförklarade missfall före GV 10, minst 1 IUFD/missfall efter GV 10 med normalt foster eller minst en prematur förlossning innan GV 34 pga preeklampsi/tillväxthämning). Behandlas med lågdos ASA (Trombyl 75mg x1). Ibland tillägg av LMWH.

57
Q

När kan SSA-ak förekomma?

A

SSA-Ak kan förekomma vid Sjögrens syndrom, SLE & RA

58
Q

När kan SSB-ak förekomma?

A

SSB-Ak kan förekomma vid SLE.

59
Q

Vad finns det för risk med en gravid som har SSA/SSB-ak?

A

Cirka 2% risk för överföring av SSA/SSB-Ak över placenta vilket kan hämma utvecklingen av retledningssystemet i fosterhjärtat vilket kan orsaka kongenital bradykardi, kardiomyopati & AV-block III (kan behöva pacemaker i nyföddhetsperioden).

60
Q

Vad gör man för kontroller vid förekomst av maternella SSA/SSB-ak?

A

Vid Förekomst av maternella SSA/SSB-Ak sker kontroller med ökad avlyssning av fosterljud fr.o.m. GV 18. Överföring av SSA/SSB-Ak kan även leda till neonatal lupus (allvarligt men övergående).

61
Q

Hur påverkar graviditet hjärta/kärl?

A

Graviditeten ökar stressen på hjärta/kärl pga 40% ökning av blod- och plasmavolym, perifer kärldilatation samt att 25% av CO går till den uteroplacentära enheten.

62
Q

Hur ser prevalensen ut av hjärtsjukdom vid graviditet?

A

Hjärtsjukdom är vanligaste orsaken till maternell död (både indirekt genom förvärring av redan befintlig hjärtsjukdom och direkt genom uppkomst av hjärtsjukdom vid graviditet, död genom plötslig hjärtdöd/hjärtinfarkt/aortadissektion), följt av preeklampsi, tromboembolism och självmord. Kongenital hjärtsjukdom är vanligast medan peripartum kardiomyopati (PPCM, hjärtsviktssjukdom med debut i sista trimestern eller postpartalt) orsakar flest allvarliga komplikationer.

63
Q

Hur skattar man maternell kardiovaskulär risk?

A

med modifierad WHO (mWHO): Skattning av risk för maternell död/svår morbiditet vid graviditet vid olika kardiovaskulära sjukdomar

64
Q

Vilka graviditetskontroller görs vid hjärtsjukdom?

A

Chorionvillibiopsi för genetisk utredning av ärftliga hjärtsjukdomar. Fetalt ultraljud med nackuppklarning (risken för hjärtfel ökar med stigande nackuppklarning) och utvidgad hjärtundersökning. Ev. tillväxtultraljud (ökad risk för tillväxthämning vid minskat maternellt CO samt vid behandling med högdos betablockad).

65
Q

Vad innefattar förlossningsplanering vid hjärtsjukdom hos gravid?

A

Lätt/välbehandlad maternell hjärtsjukdom hanteras som vanligt. Vid komplicerad sjukdom rekommenderas induktion med BARD-kateter (cervixdilatation). Användning av uterotonika såsom Oxytocin kan ge spasm av kranskärl med ST-förändringar på EKG. Svårt hjärtsjuka patienter rekommenderas vaginal förlossning på IVA. Under de första två dygnen postpartalt sker stor autotransfusion (vätska som ansamlats perifert tas upp intravasalt för att kissas ut -> leder till ökad belastning på hjärtat) varpå hjärtpatienter ska följas med daglig vikt, Furix iv. v.b. och EKO.

66
Q

När rekommenderas induktion med cervixdilatation?

A

Induktion med cervixdilatation rekommenderas vid hjärtsjukdom pga potentiella bieffekter av prostaglandiner (framförallt Dinoproston - Minprostin®/Propess®).

67
Q

Hur ska man göra med antikoagulantiabehandling hos patient med mekanisk klaff och waranbehandling?

A

Senast i GV 6-12 övergång till LMWH (med monitorerad dosering mha FXa) för att undvika de organmissbildningar som Waran kan orsaka (organogenes sker under GV 13-35, då kontraindicerat med Waran). Vid mekanisk klaff ska heparininfusion ske pre-/peri- & postpartum. Waran måste varit utsatt minst 2v innan förlossning annars är vaginal förlossning kontraindicerat.