Bäckensjukdomar

Question 1

Vad kan bäckendysfunktion leda till?

Answer 1

Tömningsbesvär, oförmåga att kontrahera musklerna, onormal känsel, erektil dysfunktion, läckage, inte kunna slappna av (tex vaginism), tappa core-stabilitet med sekundära problem.

Question 2

Vad består mellangården av?

Answer 2

Endast bindväv.

Question 3

Vad är obturator- och piriformismuskeln ofta iblandade i?

Answer 3

Obturator- och piriformismuskeln är ofta inblandad vid buksmärtor som tolkas vara äggstocksinflammation eller oklar UVI/prostatit och även vid höftsmärta eller bäckenbottenöverspänningar (de fäster i höften). Ska alltid utesluta muskulär smärta.

Question 4

Vad innerveras bäckenbottenmuskulaturen av?

Answer 4

S2, S3 och S4

Question 5

Hur kan innervationen påverkas vid förlossning?

Answer 5

Bristningar och förlossningsskador kan ge smärta i pudendusnervens område (pudendusneuralgi är dock ovanligt) pga påverkan på Alkock´s kanal (går genom bäckenbotten).

Question 6

Vad är perinealkroppen?

Answer 6

tallkottliknande muskelfäste för m. bulbocavernosus, transversi, perinei-sfinktrarna, puborectalis, puboanalis samt fäste för rektovaginala fascian. Hymen ligger ventralt. Agerar utöver muskelfäste som ett underlag för pernialhud (separera vaginal och rektal tarmflora), sista skyddet mot graviditet/intraabdominella trycks långtidseffekter samt håller uppe analkanalens främre del vid defekation.

Question 7

Hur kan klitoris påverkas vid förlossning?

Answer 7

Större delen ligger integrerad i bulbuscavernosusmuskeln, om skada i mellangården påverkar muskelfästet där påverkas stimulansen av klitoris och sensibiliteten sänks.Hos fertila kvinnor är de inre blygdläpparna större än de yttre och hänger utanför. Kulturella stigmata har bidragit till blygdläppsförminskande kirurgi, dock kan man råka gå för långt in och skada klitoris.

Question 8

Vad är speciellt med vestibulum?

Answer 8

Vestibulum (fossa navicularis) har flest nervceller i hela kroppen (vestibulit är därför mycket smärtsamt).

Question 9

Varför finns risk för förlossningsskador?

Answer 9

Ischiocavernosus, bulbocavernosus och levator ani sträcks ut till 340% av sin egen längd vid en förlossning och finns därför stor bristningsrisk. Bebisens väldigt stora huvud ökar risken för skador och framfall.

Question 10

Vad kan förlossningsskador leda till?

Answer 10

Inkontinens och sämre sex.

Question 11

Vad innebär framfall och hur vanligt är det?

Answer 11

Slidväggar och uterus buktar fram, orsakas nästan alltid av förlossningsskada som gett svaga partier i bindväv och muskulatur. Prevalens 4-10%.1/10 kvinnor opereras för framfall under livet.

Question 12

Riskfaktorer för framfall?

Answer 12

Riskfaktorer är förlossning, förlossningsskada, levatorbristning, förstoppning (långvarig med konstant krystande), tunga lyft (>15kg x flera/d), svag bindväv (tex Ehler Danlos) och övervikt (inte så stor risk). Risken ökar med varje vaginal förlossning.

Question 13

Status vid framfall?

Answer 13

Framfall gör sällan ont, om smärta är de oftast muskulära dysfunktioner. Be patienten krysta och uppskatta hur långt fram framväggen, bakväggen och vaginaltoppen kommer ut i relation till hymenkanten: 0 cm är i kant med hymen, utanför hymen blir +X cm och innanför hymen blir -X cm.

Question 14

Vilka typer av framfall finns det?

Answer 14

Rektocele, cystocele, enterocele och uterus descensus.

Question 15

Vad innebär rektocele?

Answer 15

rektum buktar fram. Vid krystning kommer inte avföring ut genom analen utan ned i framfallet varpå en utbuktning sker i bakväggen. Patienten kan trycka på prolapsen för att kunna tömma tarmen.

Question 16

Vad innebär cystocele?

Answer 16

urinblåsan faller fram. Uttalat framfall kan skapa urinstämma och ska därför försöka reponeras och därefter sätta kateter.

Question 17

Vad innebär enterocele?

Answer 17

då det ej finns en uterus kan tunntarm falla ut genom vagina (kan bli strangulation). Perforation kan ske (ofta i samband med post-op infektion). Laparatomi sker och slidtoppen sys ihop.

Question 18

Vad innebär uterus descensus?

Answer 18

prolaps av uterus, förekommer vid samtidigt framfall. Kan leda till skavsår och blödning på livmodern. Ej akut så länge patienten kan kissa, men ska till gynekolog för behandling.

Question 19

Vilken är den farligaste formen av framfall och varför?

Answer 19

Farligaste formen av framfall är då uterus faller ut ur vagina och drar med sig tarm och urinblåsa/uretär –> kan bli stas i uretär och ge allvarlig njurpåverkan.

Question 20

Hur vanligt är levatorbristning och hur kan det ske?

Answer 20

Incidens 8-30%. Spänd muskel brister vid 30% sträckning, medan avslappnad muskel klarar 50% sträckning varför pudendusblockad och epidural kan vara skyddande. Kan vara hela infästningen som släpper (från pubisbenet), partiella bristningar vid infästningen eller små skador i muskeln (mer benignt).

Question 21

Riskfaktorer för levatorbristning?

Answer 21

Riskfaktorer är förlossning med tång/sugklocka, stort barn, förlängt utdrivningsskede, sfinkterruptur, klipp.

Question 22

Vad kan man se vid levatorbristning?

Answer 22

Om man ser fett i bristningen är levatormuskeln skadad. Ses även riklig blödning, vaginalhematom och smärta.

Question 23

Symtom vid levatorbristning?

Answer 23

trängningar, instabilitet, smärta i ”friska/oskadade” sidans levator känsla av att inte kunna knipa, försämrad sexuell funktion (känner sig uppblåst/vid i slidan vid samlag).

Question 24

Konsekvenser av levatorbristning?

Answer 24

ökad risk för prolaps, operationsrecidiv (60% har läkt muskel efter 1år men kan ha kvar vissa symtom, nervskada?).

Question 25

Hur behandlas levatorbristning?

Answer 25

inga etablerade behandlingsmetoder vare sig vid förlossning eller i sent skede. Kanske kan belastning spela roll, rehab, ring eller zink?

Question 26

Hur kan man se att sfinktern är skadad efter förlossning?

Answer 26

Normal sfinkter är rynkad, vid skadad sfinkter är området kring anus slätt och man kan se att mellangårdens muskelfästen ligger isär. Efter vaginal förlossning undersöks alltid perineums tjocklek med ett finger i ändtarmen och ett i slidan.

Normal perineum är > 2cm (sfinkterskada inte trolig, känn längre in också),
om 2cm är perianala muskelfästen av (sfinkterskada kan finnas)
om 1cm ska sfinkterskada misstänkas.

Question 27

Vad kan man se vid missad sfinkterskada?

Answer 27

Perinealkroppen är signifikant lägre vid ansträngningsinkontinens (ej trängningsinkontinens), gasinkontinens, inkontinens för lös avföring, förstoppning, globuskänsla, manuellt stöd i vagina vid tarmtömning, känsla av vid introitus (skiljer 5mm) och orgasmsvårigheter.

Question 28

Anamnes vid misstänkt bäckenbottendysfunktion?

Answer 28

(KLAS): Hur funkar det att kissa/hålla sig? Hur känns det i underlivet (lokalt)? Hur funkar det att bajsa (avföring)/hålla sig? Hur funkar samlivet? VIKTIGT – ofta tentafråga!!

Question 29

Symtom vid bäckenbottendysfunktion?

Answer 29

§ Urinvägar – svårt att tömma blåsan, svårt att hålla sig, behöver putta upp framfallet eller ändra ställning för att kunna tömma (patognomont för cystocele).
§ Lokalt – tryck/tyngd/skav, ofta bra efter vila och värre efter man varit igång.
§ Tarm – framfall kommer ut vid krystning, svårt att tömma tarmen (14% puttar med tummen i slidan/håller upp mellangården för att kunna tömma tarmen).
§ Sex – mindre påverkan än man kan tro (framfall är mjuka och går att putta in/kommer inte ut i liggande), mest påverkan på sexlust/känner sig oattraktiv, om skadade muskelfästen så ger samlag sämre stimulans mot klitoris.

Question 30

Behandling av framfall?

Answer 30

Behandlas om symtom. I första hand optimera KLAS, därefter prolapsring eller operation.

Question 31

Hur kan man optimera KLAS?

Answer 31

oftast lokal östrogenbehandling (vagiferm, ovesterin (förstahandsval), oestring, östriol-tablett) för at minska skav och obehag. Många får tillräcklig hjälp av detta.

Question 32

Hur fungerar prolapsring?

Answer 32

lika bra som operation om patienten valt det själv, bättre vid främre och apikal prolaps än vid bakre. För att ring ska funka krävs en mellangård som håller upp den. Ringbehandling ska inte kännas, samlag funkar oftast och kontrolleras var 3-6mån. kan används vid behov (sätter i och tar ut själv). Kan ge sårbildning/blödning om för stor – behöver läka och sedan mindre storlek/annan typ.

Question 33

Kontraindikation prolapsring?

Answer 33

Nät i vagina och tunnväggigt enterocele.

Question 34

Hur kan man operera framfall?

Answer 34

främre plastik (om cystocele), bakre plastik (om entero-/rectocele), cervixamputation, abdominell vaginosacropexi, sacrospinosusfixation eller (nätförstärkning). Stor andel patienter är mycket nöjda, 25% reopereras. Operation förs under lokalbedövning med adrenalin under slidväggen, man sätter stygn för att hålla undan blåsa/annat och tar bort överflödig/utsträckt slidhud + sätter stygn.