Blödningsrubbningar, gynendokrinologi, allmän gynekologi Flashcards
Endokrinaxel för menscykeln?
hypotalamus utsöndrar GnRH pulsatilt –> hypofysen utsöndrar LH (framkallar ägglossning) och FSH (för follikelmognad).
Vad reglerar aktiviteten i axeln för menscykeln?
Aktiviteten anpassas efter ovariernas aktivitet, positiv feedback med östradiol och LH samt negativ feedback med östradiol och FSH.
Ovarierna utsöndrar östrogener (från teka- och granulosaceller, påverkar endometriet under follikelfas) och progesteron (från tekaluteinceller efter ägglossning, bidrar till bildande av sekretoriskt endometrium).
Hur lång är en normal menscykel?
Normal menscykel är 24-38 dagar (follikelfasen kan variera), blödningstiden är 3-7d och blödningsmängden 25-40ml (normalt < 80ml).
Vad karakteriserar första dagen på mensen?
Mensens första dag är den första färska röda blödningen, ej småblödningar.
När börjar follikelfasen?
mensens första dag
Vad stimulerar follikelfas?
GnRH stimulerar utsöndring av FSH + LH –> FSH stimulerar folliklar som är redo (tekaceller ytterst och granulosaceller innerst) och LH stimulerar tekaceller att utsöndra androstendion som granulosacellerna aromatiseras till östradiol (FSH stimulerar aromatiseringen).
Hur väljs en mogen follikel ut?
Östradiol stiger från växande folliklar, vid en viss nivå ökar LH kraftigt och FSH sjunker den ”starkaste” folliken (producerar mest östradiol) väljs ut.
Vad ger ovulation?
LH-receptorer uttrycks i granulosaceller –> progesteron produceras –> luteinisering av granulosacellerna –> LH fortsätter att stiga –> utmognad av follikeln som är redo för befruktning.
Innan ovulation sker produktion av prostaglandiner och cytokiner –> ruptur av follikelmembran –> ovulation (10-12h efter LH-toppen, ofta nattetid).
Vad sker under lutealfasen?
CL bildas av rester av den ovulerade follikeln och producerar progesteron + östradiol –> minskar mängden GnRH –> minskar FSH- och LH-produktion.
Vad gör progesteron under lutealfasen?
Progesteron upprätthåller den tjocka endometrieslemhinnan, som högst 7d efter ovulation –> sedan sjunker progesteron pga tillbakabildning av CL (9-11d efter ovulation om ej graviditet) och bildar corpus albicans –> östrogen + progesteron sjunker –> livmoderslemhinnan stöts bort –> menstruation. FSH stiger även.
Vad sker under lutealfasen under graviditet?
Om graviditet –> produktion av hCG –> stimulerar CL att fortsätta producera hormoner.
Vad sker vid pubertetstart?
orsakas av ökande gonadotropinpulser som stimulerar ovarier att producera könshormoner.
Vilka olika pubertetsteg sker vid olika åldrar?
Telarche (bröstutveckling) sker vid 8-9 års ålder,
pubarche (behåring) sker vid 10-12 års ålder
och menarche (första mens) sker vid 12-13 års ålder (men mer viktberoende, vid ca 46-47kg).
Menarchen är starten för kvinnans fertila period, 95% har den innan 16 års ålder. vanligt med anovulatoriska cykler och glest/oregelbundet blödningsmönster i början.
Vad är menopaus och när sker den?
sista menstruationen (ingen mer blödning på 12mån), i snitt vid 51,4 års ålder men 2 år tidigare hos rökare.
Tidig menopaus vid 40-45 års ålder. Normalt med oregelbundna blödningar de sista 4 åren (perimenopaus).
Vad orsakar menopaus?
Orsakas av en gradvis minskning av östrogen och progesteron från folliklar/CL (folliklarna tar slut) –> blir ingen proliferation av slemhinnan –> ingen mens.
Vilka symptom kan ses vid menopaus?
Får symtom som torra slemhinnor i underlivet, samlagssmärta, urininkontinens och trängningar, upprepade UVI, blödningsrubbningar, minskad libido, minskad benmassa, sömnbesvär, humörpåverkan, värmevallningar och svettningar
Vilken behandling finns vid menopaus?
Lokalbehandling (vagitorier eller kräm, effektivt, 50% behöver detta) vid vulvovaginal atrofi och urinvägssymtom, kontraindicerat vid bröstcancer med pågående aromatashämmarbehandling.
Systemisk behandling (östrogen och/eller gestagen, kontinuerligt eller på schema) mot vasomotoriska symtom, kontraindicerat vid tex odiagnostiserad vaginal blödning, bröstcanceranamnes, aktuell DVT/LE, tidigare hjärt-kärlsjukdom mm.
Vem rekommenderas menopausal behandling?
Menopausal hormonterapi (MHT) rekommenderas till kvinnor med östrogenbrist som påverkar livskvaliteten negativt.
Vad är definitionen av blödningsrubbningar?
Ny definition: normalt och onormalt (enligt tabell, AUB ”abnormal uterine bleeding”) – kronisk (> 6mån) eller akut.
Gammal definition: menorragi (mycket, > 80ml), metrorragi (ofta, mellanblödningar), menometrorragi (mycket och ofta), oligomenorré (sällan) och amenorré (aldrig).
Vad är amenorré?
avsaknad av mensblödning
Vilka typer av amenorré finns?
primär
sekundär
hypotalam
Vad är primär amenorré?
ej menarche vid 16 års ålder men normal pubertetsutveckling alt. ej menarche eller pubertetsutveckling vid 14 års ålder.
Vad kan orsaka primär amenorré?
fel i vagina/uterus (missbildning, tex hymen imperforatum), ovarier (kromosomrubbning, tex Turner syndrom), hypofys (tex prolaktinom) eller hypotalamus (tex Kallmans syndrom).
Vad är sekundär amenorré?
utebliven mens i 3mån om tidigare regelbunden alt. utebliven mens 6-9mån om tidigare oregelbunden.
Vad kan orsaka sekundär amenorré?
fel i vagina/uterus (tex cervixstenos), ovarier (menopaus, POI), hypofys (tex graviditet, PCOS) eller hypotalamus (hypotyreos, hypotalam amenorré). Utredning: gravtest, gestagentest, provtagning (FSH, prolaktin, östradiol, TSH).
Vad är hypotalam amenorré?
funktionell störning, negativ energibalans –> pulsatilt GnRG –> hämmar utsöndring av FSH/LH.
Vad kan orsaka hypotalam amenorré?
ätstörning, överträning, psykologisk stress, fel i hypotalamus
Vilka symptom ses vid hypotalam amenorré?
amenorré, osteoporos/hämmad skelettutveckling (ökad risk för stressfraktur), depression, infertilitet
Hur behandlas hypotalam amenorré?
behandla bakomliggande orsak, ha tålamod, psykologiskt stöd. Långvarig amenorré –> substitution med östrogen och gestagen. Ska följas med upprepad provtagning (FSH, LH, östrogen) vid graviditetsönskan.
Vad är PCOS?
polycystiskt ovarialsyndrom. 5-15% av fertila kvinnor. Genetisk predisposition + miljöfaktorer (ffa fetma).
Vad är symptom på PCOS?
symtomdebut i samband med pubertet, tilltar vid viktuppgång. Blödningsrubbning (amenorré/menscykel > 28d/oligomenorré), infertilitet (anovulation/gles ovulation) samt hirsutism och/eller acne.
Vad är patogenesen bakom PCOS?
antralfolliklar har ej aromatas och kan inte omvandla androgen till östrogen. ett stort antal antralfolliklar initerar en ond cirkel genom ökat utflöde av androgen, inhibin och AHM –>hypotalamus ökar GnRH-pulsatilitet –> ökat LH –> ökad tekacellsstimulering –> mer androgener –> minskat FSH –> risk för anovulation –> minskat östrogen/progesteron –> relativ och absolut androgendominans. Fel i ovarier eller i hypofys.
Hur är insulinresistens kopplat till PCOS?
vanligt, sekundärt till bålfetma –> sekundär hyperinsulinemi –> insulin har LH-liknande effekter och stimulerar tekaceller –> ökade androgener. Stark koppling till metabola syndromet och ökar risk för DM2, hjärt-kärlsjukdom och endometriecancer.
Vilka “fördelar” har de med PCOS?
lättare att bygga muskler, ökad bentäthet och tecken på större ovarialreserv (längre fertil period, ev senare menopaus).
Hur diagnosticeras PCOS?
två av tre:
amenorré/oligomenorré,
klinisk/biokemisk hyperandrogenism (hisutism/acne/förhöjda androgener)
eller polycystiska ovarier på UL (>12 eller > 20 antralfolliklar/ovarie).
Uteslutit differentialdiagnoser (tex hypotyreos, Cushings).
Hur behandlas PCOS?
mot övervikt (viktnedgång/livsstilsråd), blödningsrubbning (östrogen p-piller eller gestagen), hirsutism (p-piller, spironolakton mm), infertilitet (metformin, letrozol).
Vad är POI?
prematur ovariell svikt (låg ovarialreserv) låga östrogennivåer.
Vad räknas som POI?
Kvinna <40år med FSH > 40 x2.
Vad kan orsak till POI vara?
Ofta idiopatisk, men kan vara iatrogen (tex strålbehandling), kromosomavvikelse (tex Turners syndrom), mutation av FSH-/LH-receptorn. Associerad med autoimmuna sjukdomar. Fel i ovarierna
Vad är symptom på POI?
primär/sekundär amenorré, vasomotoriska symtom, sömnbesvär, urogenitala symtom, humörsvängningar.
Vilka konsekvenser kan fås av POI?
risk för osteoporos, hjärt-kärlsjukdom, nedsatt kognition, demens, ökad mortalitet.
Vilken behandling kan ges vid POI?
primär amenorré (upptrappning av östrogen, efter menarche tillägg av cykliskt gestagen),
sekundär (MHT till förväntad ålder för menopaus).
Vad är anovulatorisk blödning?
vaginal blödning vid ej förväntad mens, ofta flera veckor sen. Ofta långdragen men utan mensvärk. Vanligare i samband med manarche/menopaus.
Vad sker vid anovulatorisk blödning?
Endometriet byggs på under längre tid pga kontinuerlig östrogenstimulering som ej bryts av ovulation –> progesteronpåverkan –> inget sekretoriskt endometrie –> sedan sönderfall av endometriet pga cirkulationsinsufficiens –> blödning.
Hur behandlas anovulatorisk blödning?
gestagen 10-14d för utstötning av endometrium.
Vad är AUB?
abnormal uterine bleeding. Akut innebär en episod av så kraftig blödning att det krävs omedelbar intervention för att förhindra ytterligare blodförlust och kronisk innebär onormal blödning som funnits under majoriteten av tiden under de senaste 6 månaderna
Hur utreder man AUB?
anamnes (menstruationsmönster, blödningstendens, lm, preventivmedel, sexualanamnes, hereditet),
gynundersökning (inkl. UL, ev hydrosonografi),
provtagning (Hb, ferritin, TSH/T4, gravtest, STI-prov, cervixcytologi).
Vad kan orsaka AUB?
delas in enligt PALM-KOEIN (strukturella – icke-strukturella).
Polyper
Adenomyos
Leiomyom
Malignitet/hyperplasi
Koagulationsrubbning
Iatrogent
Not yet classified
hur kan polyper ge AUB?
slemhinneveck från endometriet i cervix/corpus, nästan alltid beigna hos unga. Låg cancerrisk hos asymtomatiska fertila kvinnor. Polyp med postmenopausal blödning ska alltid tas bort, ökad cancerrisk om > 2cm.
Vad är symptom på AUB orsakad av polyper och hur behandlas det?
blödning, flytning, asymtomatisk. Behandling: tar bort polyper med hysterektoskopi (skära/skrapa). Gestagen förebygger recidiv.
Vad är adenomyos?
endometrios med inväxt av endometrieslemhinna i myometriet.
Vad är symptom på adenomyos?
riklig mens, menssmärta, infertilitet
Hur kan man diagnosticera adenomyos?
vaginalt UL (ser tex ”randigt” myometrium, uppklarning i myometrie) och MR.
Hur kan man behandla adenomyos?
farmakologiskt (hormonspiral, systemiskt gestagen, GnRH.analog), ev hysterektomi.
Vad är adenomyom?
”myom” som innehåller endometrium, ej kapsel, svårt att enukleera.
Vad är leiomyom?
benign monoklonal tumör av glatt muskulatur i myometriet. Vanligt, 40% av 35-åringar och 70% av 50-åringar. Leiomyosarkom är malignt och ses hos 1/12 000 kvinnor.
Vad är symptom på leiomyom?
blödningar, smärta, mekaniska symtom, infertilitet
Hur kan leiomyom behandlas?
farmakologiskt (tranexamsyra, hormonspiral, kombinerade p-piller, systemiskt gestagen, GnRH-analog, GnRH-antagonist)
eller ev hysteroskopisk resektion (om ytligt i livmodern, stor recidivrisk efter operation).
Vilken malignitet kan orsaka AUB?
endometriecancer eller sarkom. Endometriecancer står > 90%, postmenopausal blödning är vanligaste symtomet.
Vad är endometriehyperplasi?
överaktivt endometrium med fler och större prolifererande kärl. Hyperplasi med eller utan atypi. Cancerrisk utan atypi är <5%, med atypi 30%.
Hur kan man screena för koagulationsrubbning?
riklig blödning sedan menarche samt två av får lätt blåmärken > 5cm, blöder ofta från tandkött vid tandborstning och näsblod 1-2ggr/mån alt. ett av riklig blödning i samband med förlossning, tandutdragning och kirurgi. Positivt resultat bör utredas för koagulationsrubbning.
Hur behandlas koagulationsrubbning?
beroende på sjukdom, tillsammans med koagulationsexpert, järntillskott om anemi, hormonellt för amenorré.
Vad ska man göra vid ovulationsstörning vid AUB?
uteslut graviditet!
Vad kan orsak till ovulationsstörning vara vid AUB?
tex anovulatorisk blödning, PCOS, POI, hypotalam amenorré.
Vilka iatrogena faktorer kan ge AUB?
alla iatrogena faktorer, tex hormonella preventivmedel (långtidsanvändning av gestagen kan ge endometrieatrofi –A onormal blödning), antidepressiva och antipsykotika (påverkar dopaminmetabolsim –A förhöjt prolaktin –> anovulation).
Hur behandlas iatrogent orsakad AUB?
identifiera och ändra medicinering som orsakat blödningsrubbningen.
Vad innebär “not yet classified” AUB?
ovanliga/dåligt identifierade orsakar till blödningsrubbning från livmodern, tex förvärvade arterio-venösa missbildnignar efter livmoderkirurgi eler isthmocele (defekt i livmoderväggen efter kejsarsnitt).
Vad är viktigt vid anamnes för att utreda om gynekologisk akut buksmärta?
o VEM – menarche/menopaus? Första dagen senaste mens? Virgo? Tillfällig/ny partner? Tidigare bukopererad? Tidigare graviditet (abort/missfall/X/förlossning)? Preventivmedel (vilket)?
o SMÄRTA – duration och debut? Lokalisation (sidoskillnad)? Karaktär (intervallsmärta/molvärk/rörelsevärk)?
o Andra symtom – onormal flytning? Blödning? Illamående? Ändrade avföringsvanor? Feber? Allmänpåverkan?
Vad ska ingå i status/lab vid utredning av misstänkt gynekologisk akut buksmärta?
o AT, BT, puls, temp, bukstatus, gynstatus (flytning, blödning, ömhet, resistens?).
o Urinsticka, U-hCG, Hb, CRP och generös med odling för klamydia och gonorré.
Vad kan orsaka gynekologisk akut buksmärta?
o Fertil kvinna – ovarialcysta (med/utan ruptur/blödning/torsion), myom, myomnekros, dysmenorré/retrograd mens, endometrios, infektion, X-graviditet.
o Postmenopausal kvinna – cystor, ovarialcancer, infektioner, icke-gynekologisk orsak.
Vilka typer av cystor finns?
funktionella (tex vätskesamling innan ägglossning), benigna (tex endometriom) och maligna.
Vad är premenopausal cysta?
ovarialuppklarning innan ovulation (upp till 30ml) men om större då ovarialcysta, kan ske blödning efter ovulation med koagel. Kan ge trycksymtom och smärta. Behandlas vid besvärande symtom med kirurgi.
Vad sker vid torsion av cysta?
ger intervallsmärta (ofta ensidig) pga strypt blodtillförsel. Svårt smärtpåverkad patient, ibland illamående/kräkningar. Bråttom med diagnos för att komma till operation. ibland finns anamnes på subtorsionsattacker (återkommande intervallsmärtor då och då).
Vad sker vid ruptur/blödning av cysta?
så mycket vätska att cystan spricker. Momentan smärta(ofta svår), ibland illamående/kräkningar. Mer smärta vid rörelse, men lindras av NSAID och spontant övergående efter ca 2v. UL visar sammanfallen cysta och fri vätska i buken. Diffa X-grav.
Vad är postmenopausal cysta?
de ska inte ha några folliklar men kan ha ”retentionscystor” (vätskeansamling). En cysta <3-5cm som ej vuxit och utan maligna kriterier lämnas.
Hur ter sig vanligen myom/myomnekros?
nästan alltid benigna, men finns sarkom. Oftast asymtomatiska (menorrhagi) eller med trycksymtom. Växer ofta snabbt under graviditet och kan då nekrotisera (eller om stjälkade) och ge akut buksmärta.
Ofta högt CRP, diagnos med UL och palpation. Exspektans + smärtlindring eller operation.
Vad är dysnmenorré?
mensvärk, vanligt symtom. Primär/sekundär.
Hur kan man behandla dysmenorré?
Rekommenderar värme och fysik aktivitet samt smärtlindring med paracetamol + NSAID. Även kombinerade eller gestagena metoder.
Vad är endometrios?
kronisk, benign östrogenberoende inflammatorisk sjukdom där endometrieslemhinna stöts ut bakväggen genom tuborna vid mens och hamnar i fri bukhåla där de fungerar som ”aktivt endometrium” och blöder vid varje menstruation. Drabbar 10% av kvinnor, 30% av infertilia kvinnor.
Vilka symptom kan ses vid endometrios?
smärta vid mens, samlag, tarmtömning, kronisk buksmärta, besvär från urinblåsa och allmänsymtom. Ibland infertilitet. Mycket varierande och korrelerar inte med utbredning av endometriosen. Vanlig samsjuklighet med IBS, laktos-/glutenintolerans, depression.
Hur kan man diagnosticera endometrios?
UL, laparaskopi med/utan PAD eller med MR. Kan se vit ärrvävnad (gammal endometrios), sammanväxningar av äggstockar och andra organ.
Hur behandlas endometrios?
smärtlindring (NSIAD, ev neurogen komponent, ej morfin),
hormonell (för att uppnå amenorré och anovulation, tex gestagen, kombinerad eller GnRH-analog)
samt kirurgi (vill ta bort all endometriosvävnad vid laparaskopi men svårt om spridd, endometriom ska ej plockas bort om graviditetsönskan).
Vad är endometriom?
cystor av endometrie i/på ovarier med brunt innehåll (gammalt blod) på UL. Ger något ökad risk för ovarialcancer och ovarierna plockas bort efter kvinnan är klar med barnafödande.
Vad är extrauterin graviditet?
1-2% av graviditeter, 95% hamnar i tuban. Klinisk diagnos, grundas på anamnes, gynundersökning, vaginalt-UL och s-hCG. 70% resorberas spontant.
Vilka riskfaktorer finns för extrauterin graviditet?
tidigare X-graviditet, salpingit, adnexoperation, spriralgraviditet.
Vilka symptom/fynd kan ses vid extrauterin graviditet?
ensidig smärta med plötslig debut, mer ont vid rörelse/sätter sig ner, sparsam vaginal blödning, positivt gravtest. Kan se sluten cervix, ensidig ömhet/utfyllnad över ett adnex, ingen intrauterin hinnsäck vid vaginalt-UL (diagnostiskt om s-hCG > 1000) och synlig hinnsäck/utfyllnad vid sidan om uterus samt fri vätska.
Hur behandlas extrauterin graviditet?
beror på symtom, klinisk bild, hCG-nivå och UL-bild. Exspektans vid asymtomatisk, hCG < 2000 och liten intrauterin graviditet (följs tätt). Methotrexat im vid symtomfattig och hCG < 5000. Laparoskopisk kirurgi på övriga patienter.
Vilka infektioner ska man anmäla?
anmälningsskyldiga STI är klamydia, gonorré och syfilis, även HIV samt hepatit B och C. Mycoplasma och kondylom behöver inte anmälas.
Hur ter sig genital klamydia?
vanligaste baktriella STI, ffa bland 15-24-åringar.
Ger miktionssveda, flytning eller är asymtomatisk.
Hur behandlas genital klamydia?
Doxycyklin i7-9d. undvik endosbehandling med Azitromycin –> kan ge mycoplasma. Risk för djup infektion och infertilitet om obehandlad
Vad gör man vid mycoplasma genitalium?
screenar ej, men om symtom och uteslutit annat undersöker man.
Vad är bakteriell vaginos?
normala lactobaciller är undanträngda av streptokocker som frisätter illaluktande aminer och ger illaluktande flytning, klåda och sveda.
Hur diagnosticeras bakteriell vaginos?
Ser oretad slemhinna, bubblig vitgul flytning och typisk lukt. Wet smear visar clue cells (epitelceller täckta av bakterier). Ofarligt men jobbigt, ofta saminfektion med klamydia.
Hur behandlas bakteriell vaginos?
antiseptisk behandling
Vad är candidavulvovaginit?
klåda, sveda, rodnad, självsprickor, torrhetskänsla och ibland kesoliknande vit flytning. Ser rodnad slemhinna, ev vit beläggning och kesoflytning. Wet smear visar hyfer och sporer.
Hur behandlas candidavulvovaginit?
Behandling med Ekonazol + Mikonazol/hydrokortison, Flukonazol i engångsdos vid recidiv.
Vad är symptom på herpes simplex?
vid primärinfektion fås feber, allmänpåverkan och svullna lymfkörtlar + grupperade blåsor på rodnad bas, ofta även smärta och ev miktionssmärta. Kan bli sekundärinfekterade.
Hur diagnosticeras herpes simplex?
Diagnos efter odling från blåsskrap
Hur behandlas herpes simplex?
Behandling med Valaciklovir i10d vid primärinfektion, 5d vid skov och Xylocain som symtomlindring
Vad är endometrit/salpingit/cervicit?
inflammation i livmoder, äggstock eller äggledare. Ovanligt hos kvinnor som ej är sexuellt aktiva och/eller har spiral, men akn komma efter missfall, förlossning eller operation. kan få abscesser i buken eller svår djup infektion som kan behöva åtgärdas kirurgiskt. Behandlas beroende på genes.
Vilka besvär kan drabba vulva?
bartholinicysta/bartholinit
Atrofisk vaginit
lichen sclerosus et atroficus
Vad är bartholinicysta/bartholinit
?
ömmande abscess på labia, kan tömma sig på gulgrön vätska. Åtgärdas med tömning och spolning under lokalbedövning, hålls öppet med kateter ett tag.
Vad är atrofisk vaginit?
postmenopausalt eller under amning pga låga östrogennivåer –> torra och tunna slemhinnor –> torrhetskänsla, sveda, illaluktande flytning. Kan se rodnad, tunn slemhinna, petechier och gul flytning. Behandlas med lokalt östrogen.
Vad är lichen sclerosus et atroficus?
kronisk inflammatorisk hudsjukdom, från ungdomsår och uppåt (vanligare hos äldre). Ger intensiv klåda och irritation med vitaktig tunn/förtjockad skör hud i vulva. Labia kan växa samman.
Hur diagnosticeras lichen sclerosus?
Diagnos kliniskt + PAD.
