Insuficiência Cardíaca

Question 1

O que é insuficiência cardíaca?

Answer 1

Insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica complexa que se caracteriza por um distúrbio do desempenho miocárdico para suprir os tecidos com a quantidade adequada de sangue (O2) para as necessidades metabólicas.

Question 2

Quais são as causas para insuficiência cardíaca?

Answer 2

IAM, HAS, febre reumática, doença de chagas

Question 3

O que é output?

Answer 3

Débito cardíaco.

Question 4

O que pode interferir no DC?

Answer 4

• Resistência vascular periférica (pós-carga)
• SNA (contratilidade miocárdica e FC)
• Retorno venoso (pré-carga)

Question 5

Quais os determinantes da contratilidade miocárdica?

Answer 5

• Função sistólica ventricular
• Função diastólica ventricular (complacência - resistência do órgão ao retorno do volume original)
• Fluxo sanguíneo miocárdico

Question 6

Como avaliamos a contratilidade miocárdica?

Answer 6

Fração de ejeção (ou porcentagem de VDF ejetado com cada contração.

Question 7

Como estimamos a fração de ejeção?

Answer 7

• Ecocardiograma transtorácico (ECOTT)
• Métodos de imagem nuclear (cintilografia de perfusão)
• Ressonância magnética (RM)
• Cateterismo cardíaco (ventriculografia) – método invasivo

Valor normal: entre 55 a 78%.

Question 8

O que é pré-carga?

Answer 8

É o estiramento máximo que o coração faz antes da ejeção ventricular (contração), ou seja, a tensão na parede ventricular no final da diástole. A pré-carga aumentada facilita a função de bomba do coração.
— Passiva

Fatores determinantes:
• Estiramento da fibra miocárdica (dilatação) e espessura da parede (hipertrofia) — Complacência ventricular — VDF e PDF
• Sístole atrial
• Retorno venoso
• Volemia

Question 9

O que é pós-carga?

Answer 9

É a força imposta pelas artérias (pulmonar e aorta) que os ventrículos tem que superar para ejetar o sangue, ou seja, a tensão na parede dos ventrículos durante a sistole.
— Ativa

Dito de outra forma:
• Resistência à contração da fibra miocárdica no início da sístole.
• Resistência ao esvaziamento ventricular.
• Dificuldade imposta à ejeção dos ventrículos.

Question 10

O que aumentos exagerados da pré-carga podem determinar?

Answer 10

IC retrógrada com sinais congestivos (edemas, visceromegalias, turgência venosa).

Question 11

Quais os determinantes para pós-carga?

Answer 11

• Resistência vascular periférica
• Obstáculos ao esvaziamento de VE (Estenose aórtica)
• Pressão diastólica final

Question 12

O que aumentos exagerados da pós carga podem determinar?

Answer 12

IC anterógrada, com manifestações de baixo débito e hipoperfusão tissular:
• Hipotensão arterial
• Taquicardia
• Pulso filiforme
• Palidez
• Oligúria

Question 13

O que é:
A) Volume diastólico final
B) Volume sistólico final
C) Volume sistólico
D) Pressão diastólica final

Answer 13

A) Volume diastólico final é o volume no ventrículo que antecede a ejeção, isso significa que é o volume que sobrou depois da diástole.

B) Volume sistólico final é o volume no ventrículo após a ejeção, ou seja, o volume que sobrou após a sístole.

C) Volume sistólico é o volume sistólico ejetado (ml), ou seja, o volume total em 1 batimento.
— VS = VDF + VSF

D) Pressão diastólica final (pré-carga) é a pressão de sangue presente no ventrículo do coração, após seu enchimento passivo e contração do átrio.

Question 14

Quais os determinantes para a FC?

Answer 14

• Demandas metabólicas
• Volemia
• Tônus autonômico
• Retorno venoso

Question 15

O que é princípio de Frank-Starling?

Answer 15

• Relação entre pré-carga e desempenho cardíaco.
• Desempenho contrátil sistólico (VS) é proporcional à pré-carga (VDF) dentro de intervalos fisiológicos normais.
• ↑ volume diastólico final – ↑ força de contração – ↑ débito cardíaco

— Normalmente (curva superior), à medida que aumenta a pré-carga, o desempenho cardíaco também aumenta. Entretanto, a um determinado ponto, o desempenho alcança um platô e, em seguida, declina.
— Na insuficiência cardíaca (IC) decorrente de disfunção sistólica (curva inferior), toda a curva se desloca para baixo, refletindo a redução do desempenho cardíaco a uma determinada pré-carga e, à medida que a pré-carga aumenta, o desempenho cardíaco aumenta menos.
— Com o tratamento (curva média), há melhora do desempenho, embora ele não esteja normalizado.

Question 16

Quais os mecanismos compensatórios cardíacos?

Answer 16

1) Respostas cardíacas

2) Respostas hemodinâmicas

3) Respostas renais

4) Respostas neuro-humorais

Question 17

Caracterize o quadro de hipertrofia concêntrica.

Answer 17

• Aumento de espessura da parede miocárdica.
• Sobrecarga de pressão.
• Complacência ventricular reduzida.
• Disfunção diastólica.
• 4a bulha.

Exemplos: HAS, Estenose aórtica

Question 18

Caracterize o quadro de hipertrofia excêntrica.

Answer 18

• Sobrecarga de volume.
• Dilatação ventricular.
• Complacência ventricular aumentada.
• Disfunção sistólica.
• 3a bulha.

Exemplos: Insuficiência mitral, Insuficiência aórtica e Cardiomiopatia dilatada

Question 19

O que a hipertrofia e a dilatação causam no coração?

Answer 19

• Aumento do estresse da parede
• Maior demanda de oxigênio
• Aceleração da apoptose (morte celular programada) das células miocárdicas.

Question 20

Quais as respostas hemodinâmicas adaptativas à redução do DC?

Answer 20

• Ativação de barorreflexos arteriais
• Aumento do tônus simpático
• Aumento da FC e da contratilidade miocárdica
• Constrição de arteríolas de leitos vasculares selecionados (>RVP) e constrição venosa
• Redistribuição de fluxo sanguíneo para órgãos nobres

Question 21

Quais as respostas renais à IC?

Answer 21

1) Redução do fluxo renal por e, logo ↓ da taxa de filtração glomerular por:
— ↓ DC
— Redistribuição do fluxo ao SNS

2) A ↓ do fluxo renal provoca ativação do SRAA.

3) Aldosterona e angio II provocam:
— Proliferação de fibroblastos nos cardiomiócitos
— Deposição de colágeno na parede das artérias
— Apoptose dos cardiomiócitos
➔ Que levam à morte celular, hipertrofias vascular e miocárdica → Piora da insuficiência cardíaca

Question 22

Quais as respostas neuro-humorais?

Answer 22

Peptídeos natridiuréticos (ANP - dilatação artrial e BNP - dilatação ventricular)
➔ Vasodilatação
➔ Aumento da filtração glomerular
➔ Excreção renal de sódio e H2O

São biomarcadores para IC e fazem efeito opostos ao sistema RAA (inibe a ação de todos eles).

Question 23

Os mecanismos compensatórios são eficazes nos estágios iniciais da IC, porém danificam o miocárdio e favorecem o remodelamento, fibrose e apoptose. Explique.

Answer 23

Danificam o miocárdio, por:
• Aumentam o trabalho cardíaco, a pré e a pós-carga
• Reduzem a perfusão coronariana e renal
• Provocam acúmulo de líquidos e congestão circulatória
• Aumentam a excreção de potássio
• Favorecem necrose dos cardiomiócitos e arritmias.

Question 24

Quais as classificações fisiopatológicas da IC:
IC sistólica e IC diastólica

Answer 24

1) Insuficiência cardíaca sistólica
— Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida no VE
— Disfunção contrátil ➔ VE contrai-se mal e esvazia-se de maneira inadequada ➔ aumento do VDF e da PDF
— Causas mais comuns: IC decorrente de infarto do miocárdio, miocardites e miocardiopatia dilatada.

2) Insuficiência cardíaca diastólica
— Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada
— Incapacidade de “acomodação”
— Hipertrofia concêntrica ➔ menor complacência ➔ ↓ VDF e ↓ PDF do VE
— Volume sistólico em valores absolutos está reduzido.

Question 25

Causas da Insuficiência ventricular esquerda (IVE)

Answer 25

• Cardiopatia isquêmica
• Hipertensão arterial
• Valvopatia mitral
• Valvopatia aórtica

Question 26

Causas de IVD

Answer 26

• Insuficiência ventricular esquerda
• Doenças pulmonares com hipertensão pulmonar (cor pulmonale)
• Infarto do VD
• Valvopatia tricúspide

Question 27

Causas comuns da insuficiência biventricular

Answer 27

Decorrente de doenças que comprometem todo o miocárdio.
• Insuficiência VE de longa duração
• Miocardite viral
• Miocardiopatia periparto
• Amiloidose cardíaca
• Doença de Chagas

Question 28

Manifestações clínicas da Insuficiência ventricular esquerda

Answer 28

• Hipertensão venocapilar pulmonar (maior pressão hidrostática)
• Transudação para interstício e alvéolos
• Edema intersticial e alveolar.
• Dispnéia → menor complacência pulmonar ➔ maior esforço respiratório e alvéolos edemaciados e pouco ventilados

Question 29

Quais as queixas de um indivíduo com IVE?

Answer 29

— Dispneia aos esforços aliviada por repouso, evolutiva ao longo do tempo. (grandes, médios, pequenos esforços e em repouso).
— Ortopnéia e dispnéia paroxística noturna.
— Tosse seca, maior em decúbito → equivalente da ortopnéia.
— Expectoração hemoptóica.
— Baixo débito cardíaco → fadiga (≠dispnéia).

Question 30

Exame físico de um indivíduo com IVE?

Answer 30

Aparelho respiratório:
• Estertores finos teleinspiratórios (no final da inspiração)

Exame do coração:
• Impulso apical difuso, sustentado e deslocado lateralmente.
• B3 e/ou B4
• B2 no foco pulmonar está maior que no aórtico.
• Sopros cardíacos (funcionais)

Question 31

Manifestações clínicas da IV direita

Answer 31

• Aumento da pressão venosa sistêmica
• Turgência venosa retrógrada
• Aumento da pressão hidrostática
• Extravasamento de líquidos
• Edema intersticial

Question 32

Problemas dos indivíduos com IVD

Answer 32

1) Edema:
• Membros inferiores
• Indolor, depressível, ascendente
• Parede abdominal inferior
• Escroto
• Região lombosacra
• Vísceras (fígado, estômago e intestinos)

2) Congestão venosa crônica das vísceras (estômago e intestinos):
• Anorexia
• Saciedade precoce
• Distensão abdominal
• Má absorção de nutrientes e fármacos
• Enteropatia perdedora de proteína (diarreia e hipoalbuminemia)
• Caquexia cardíaca (disabsorção, anorexia, catabolismo)

3) Congestão hepática:
• Desconforto no hipocôndrio direito
• Hepatomegalia dolorosa

4) Derrames cavitários:
• Derrame pleural
• Ascite

5) Aumento da PVC
• Turgência jugular patológica
• Refluxo hepatojugular (abdominojugular)

Question 33

Exame cardíaco na IVD

Answer 33

• Palpação precordial – Ictus de VD (mpulso paraesternal esquerdo ou subxifóide)

• Ausculta cardíaca em foco tricúspide:
— Sopro funcional de IT (↑ com a inspiração)
— B3 e/ou B4 de VD (↑ com a inspiração)

Question 34

Como ocorre a classificação em estágios da IC? (NYHA)

Answer 34

(*): fadiga excessiva, dispneia ou palpitação.

Question 35

Qual a forma de estadiamento da IC? (ACC/AHA)

Answer 35

A: alto risco de insuficiência cardíaca (*), mas nenhum sintoma ou anormalidade cardíaca funcional ou estrutural. (**)

B: anormalidades cardíacas estruturais ou funcionais, mas assintomático.

C: doença cardíaca estrutural com sintomas de insuficiência cardíaca.

D: insuficiência cardíaca refratária exigindo terapias avançadas (p. ex., suporte circulatório mecânico, transplante cardíaco) ou cuidados paliativos.

Question 36

Como é o pior prognóstico da IC para as seguintes variáveis:

A) Classe funcional
B) Estadiamento
C) Fração de ejeção
D) Tipo de disfunção
E) Níveis séricos de BNP

Answer 36

Question 37

Classificação por perfil hemodinâmico (CAT)

Answer 37

4 perfis hemodinâmicos, de acordo com:

a) Pressão capilar pulmonar
— Elevada = úmido
— Normal = seco

b) Débito cardíaco
— Baixo = frio
— Normal = quente

Question 38

Quais os critérios de Framingham para o diagnóstico de IC

Answer 38

O diagnóstico de IC requer a presença simultânea de pelo menos:
• Dois critérios maiores
• Ou um critério maior e dois critérios menores.

CRITÉRIOS MAIORES

a) Dispneia paroxística noturna;
b) Turgência jugular;
c) Crepitações pulmonares;
d) Cardiomegalia (à radiografia de tórax);
e) Edema agudo de pulmão;
f) Terceira bulha (galope);
g) Aumento da pressão venosa central (> 16 cm H2 O no átrio direito);
h) Refluxo hepatojugular;
i) Perda de peso > 4,5 kg em 5 dias em resposta ao tratamento.

CRITÉRIOS MENORES:
a) Edema de tornozelos bilateral;
b) Tosse noturna;
c) Dispneia a esforços ordinários;
d) Hepatomegalia;
e) Derrame pleural;
f) Diminuição da capacidade funcional em um terço da máxima registrada previamente;
g) Taquicardia (FC > 120 bpm).

Question 39

Exames complementares para IC

Answer 39

Na maioria das vezes o diagnóstico da IC baseia-se somente avaliação clínica.

Os exames complementares são importantes para avaliar a gravidade da IC e suas causas.

1) Radiografia de tórax
→ Aumento da silhueta cardíaca (dilatação específica de câmaras atrial e ventricular).
→ Derrame pleural
→ Líquido na fissura principal (derrame cisural)
→ Tumor fantasma (derrame pleural encapsulado)
→ Linhas horizontais na periferia dos campos pulmonares posteroinferiores (linhas B de Kerley).
Elevação crônica da pressão atrial esquerda e espessamento crônico dos septos intralobulares decorrentes de edema linfático intersticial.
→ Redistribuição de fluxo para os ápices
→ Abaulamento do arco da pulmonar

2) Eletrocardiograma

3) Ecocardiografia

4) Cateterismo cardíaco (cineangiocoronariografia)

5) Cintilografia miocárdica e/ou RM

6) Exame de sangue

• Níveis séricos de BNP: Elevados na IC. Indica pior prognóstico. Quando os achados clínicos não são claros ou outros diagnósticos (p. ex., DPOC) precisam ser excluídos.
• Hemograma (anemia / gravidade de infecções coexistentes)
• Creatinina e uréia (avaliação de função renal)
• Eletrólitos (sódio, potássio, magnésio e cálcio)

7) Outros testes para etiologia, se necessários (função tireoidiana, sorologia para doença de chagas, etc).