Insuffisance rénale Flashcards by Coralie Blanchette

Quelle est la principale différence entre l’IRA et l’IRC?

IRA: détérioration de la fonction rénale <3 mois
IRC: détérioration de la fonction rénale >3 mois

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Nommer 3 évidences d’une présence de maladie rénale.

-Protéinurie
-Hématurie
-Diminution rapide DFG

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Quel est la mesure du DFG qui indique une insuffisance rénale?

<90ml/min

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Quels sont les 3 critères de KDIGO pour le diagnostic d’une IRA et combien en faut-il pour établir le Dx?

Augmentation de la créatinine sérique ≥ 26,5 μmol/L en 48h
Augmentation de la créatinine sérique de ≥ 1,5 x la valeur de base en 7 jours
Diminution du volume urinaire < 0,5 mL/kg/h pour 6 heures

1 critère

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Nommer 3 facteurs de risque de l’IRA liés au patient.

-âge
-Db
-Insuffisance cardiaque

Autres:
-IRC
-IH
-Maladie vasculaire périphérique

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Nommer 2 facteurs de risque de l’IRA liés à la pathologie aigue.

-Sepsis
-Choc

Autres:
Hypotension prolongée
Défaillance multiorganique

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Nommer 3 facteurs de risque de l’IRA liés à des facteurs externes.

-Produits de contraste iodés
-AINS
-IECA/ARA

Autres
ATB
Chimio
Immunosuppresseurs

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Vous êtes en charge de monsieur Label, 69 ans, sur votre unité de soins intensif de médecine cardiaque. Il a été admis pour décompensation de son IC. Il a comme ATCD: IC, HTA, DLPD et Db type 2. Il prend comme médication: candesartan, lipitor, lasix Po, entresto, asa et insuline selon échelle au repas. Il a subit hier un cathéterisme cardiaque droit avec de l’iode. Ce matin, voici ses laboratoires:
FSC normale
Créat 130 (80)
DFGe 50
Ions normaux

Quel est votre diagnostic le plus probable et quels sont les facteurs ayant pu contribuer à ce dx?

IRA

Facteurs:
-âge
-IC
-Db type 2
-IECA
-Kt droit avec iode

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Quelle est l’approche diagnostic d’une problème rénal?

Distinguer IRA vs IRC
Cibler la cause (pré,rénal ou post rénal)
Identifier le compartiment maladie si rénal (micro-vaisseaux,tubule,glomérules, interstice)
Identifier conséquences

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Vrai ou faux. L’IR est asymptomatique jusqu’à la perte de fonction rénale.

Vrai.

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Nommer le principal signe évocateur de l’IRA.

Oligurie

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Nommer 3 facteurs pouvant évoquer davantage une IRC qu’une IRA.

Anémie normocytaire
Reins atrophiques à l’écho
Évolution lente

Autres:
* Facteurs de risque (HTA, diabète)
* Augmentation concomitante du phosphore

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Vrai ou faux. Dans une IRA pré-rénale, le parenchyme rénal est atteint.

Faux.

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Quel est le principe mécanique physiopathologique de l’IRA pré-rénale.

Hypoperfusion rénale

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Nommer 4 causes d’IRA pré-rénales possibles et donner un exemple pour chacun.

-Hypovolémie (Hémorragie)
-Diminution du VCE (IC)
-Hypotension (choc)
-Changement hémodynamie rénal (IECA/ARA)

Autres:
diapo 17

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Quelles sont les surveillances à effectuer lors d’IRA? Nommer en 4 en lien avec la volémie.

-TVC
-Poids
-Bilan I/E
-SV

Autres:
* État de muqueuses
* Pli cutané

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Décrivez pourquoi les AINS peuvent affecter la fonction rénale.

Les AINS empêchent la synthèse de prostaglandines d’où l’absence de vasolidatation de l’artériole afférente = flux sanguin rénal est diminué, de même que la pression intraglomérulaire. Ceci provoque une diminution du DFG.

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Décrivez pourquoi les IECA/ARA peuvent affecter la fonction rénale.

Les IECA/ARA entraînent le blocage du système rénine‐angiotensine, ce qui provoque l’absence de vasoconstriction de l’artériole efférente = flux sanguin rénal est diminué, de même que la pression intraglomérulaire. Ceci provoque une diminution du DFG.

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Lorsque j’introduis un IECA, un ARA ou un AINS chez un patient, que dois-je surveiller?

Créat + DFG surtout chez pts comorbide

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Madame Crevier a été nouvellement diagnostiqué IC. Pour lui éviter un risque d’IRA, quelle combinaison de mdx devrais-je éviter?

AINS et IECA/ARA

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Si vous avez en fasse de vous un patient en IRA avec une déplétion volémique, quels sont les traitements et interventions à mettre en place pour celui-ci?

-Restaurer volémie (Po, vs IV avec cristalloide, vs transfusion selon cas)
-Suspendre l’insulte médicamenteuse (diurétiques, AINS, IECA/ARA, autres Rx présentant toxicité rénale)
-Surveiller poids, TA et diurèse

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Nommer trois causes d’IRA en hypovolémie relative et les traitements associés.

Insuffisance cardiaque
-Tx oedème
-Éviter expension volémique
-Diurétiques

Syndrome hépato-rénal
-Éviter exepension volémique avec albumine

Syndrome néphrotique
-Diurétiques IV
-Albumine si hypoalbuminurie sévère

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Dans quel ordre devons-nous procéder pour éliminer les causes rénales?

Pré rénale, post rénal et rénal

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Nommer 4 causes d’IRA post rénal.

HBP
Tumeurs vessie
Lithiase urétérale
Sonde à demeure obstruée

Autres: diapo 24

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Quel est le mécanisme d'action physiopathologique de l'IRA post rénal.

Obstacle bilatéral sur les voies urinaires ou unilatéral si rein unique

Vous soignez monsieur Ladouceur, 67 ans, pour une cellulite au MIG sous Pip Tazo QID. Ce matin, il a avisé l'infirmière d'une douleur au bas du dos bilatéral. Il lui dit qu'il est inquiet, puisque cette douleur ressemble à celle qu'il a vécu lorsqu'il avait un cancer de la prostate pour laquelle il a subit une RTUP avec chimio. En allant aux toilettes après la tournée de l'infirmière, monsieur Ladouceur a remarqué un peu de sang dans ses urines. Ses labos du matin sont les suivants: GB: 14 Hb: 145 Ht: normal Ions: normaux Créat: 135 (90) DFG: 55 Quel est votre diagnostic le plus probable et quels sont les éléments de la situation qui oriente vers ce diagnostic?

IRA post rénal Douleur bas du dos bilatérale ATCD Néo prostate Hématurie macro Créat augmentée DFG diminué

Nommer 3 imageries d'investigation pour l'IRA post rénale.

-Écho rénale (hydronéphrose) -Plaque simple arbre urinaire (calculs) -TDM (tumeur)

Quel est le principal objectif de traitement lors d'IRA post rénal?

Lever l'obstruction

Vous diagnostiquez à monsieur Jacques une IRA sur un très gros calcul urinaire qui ne pourra être évacuer seul. Quels sont les options thérapeutiques qui s'offrent à lui?

-JJ -Néphrostomie -Fragmentation et extraction du calcul

Vous suspectez une IRA rénale pour votre patient. Nommer 5 examens de laboratoires pertinents pour effectuer le dx.

-Sédiment urinaire -Protéinurie (albuminurie) -Ions -Auto-anticorps -Fraction d'éjection sodium ou urée Autres: Gaz cap Co2 total CK Myoglobines Marqueurs inflammatoires non spécifiques Bx rénale

Nommer 2 pathologies microvasculaires responsables d'une IRA rénale.

MAT MAE

Quelle est la pathologie la plus commune qui occasionne des obstruction intra tubulaire?

Myélome multiple

Nommer 2 pathologies tubulaires responsables d'une IRA rénale.

NTA Obstruction intra-tubulaires

Qui suis-je? Je suis la cause la plus fréquente d'IRA rénale.

NTA

Quels sont les principales différences paracliniques entre le NTA et l'IRA pré-rénale?

Pré rénale: -Osmolalité urinaire: >500 -Sédiment urinaire: normal -Sodium urinaire: <20 NTA: -Osmolalité urinaire: <400 -Sédiment urinaire: Cylindres granuleux -Sodium urinaire: >40

Nommer une pathologie interstitielle responsable de l'IRA.

NTI

Nommer 5 facteurs de risque de néphropathie provoquée par une produit de contraste.

* Âge * Maladie rénale préexistante * Diabète * Insuffisance cardiaque * Médication (diurétiques, IECA, AINS, etc.) Autres: * Myélome multiple * Hautes doses d’agent de contraste * Insuffisance hépatique

Nommer 4 manières de prévenir une néphropathie provoquée par une produit de contraste.

* Considérer suspendre diurétiques, IECA, ARA * Hydratation * Suspendre Metformine, reprendre 48h post si fonction rénale stable * Éviter de répéter l’administration de contraste < 48h Autres: * Administrer des produits de contraste que si réellement nécessaire * Surveillance de la créatinine 48‐72h post administration de contraste

Monsieur Jeanmarre a passé une coronarographie hier. Pendant combien de temps devons-nous effectuer un suivi de sa créatinine?

48-72h post administration

Vrai ou faux. L'IRA peut mettre en jeu le pronostic vital à court terme.

Vrai.

Nommer 3 conséquences possibles de l'IRA.

* Hyperkaliémie * Hyponatrémie * Acidose métabolique Autres: * Hypervolémie

Nommer 4 signes et symptômes associés à un syndrome urémique.

-No/Vo -Innapétence -Crampes musculaires -Fatigue/somnolence Autres: * Confusion, atteinte de l’état de conscience * Astérixis * Péricardite urémique

Quels sont les principaux tx de l'IRA rénale?

-Tx de la maladie (cortico, immunosupresseurs, etc) -Cesser mdx néphrotoxiques

Quels sont les 7 critères d'initiation de la thérapie de remplacement rénal en IRA et combien en faut-il pour la débuter?

1.Anurie: diurèse négligeable x6h 2.Oligurie sévère: diurèse <200ml x>12h 3. Hyperkaliémie: >6,5 4.Acidose métabolique sévère : pH < 7,2 malgré pCO2 normal ou bas 5.Surcharge volémique : OAP réfractaire aux diurétiques 6. Azotémie prononcée : urée > 30 mmol/L ou créatinine > 300 μmol/L 7. Complications cliniques de l’urémie : encéphalopathie urémique, péricardite urémique, neuropathie 1 critère

Quels sont les critères diagnostics de l'IRC?

Présence de l’un ou des deux critères suivants pendant une période ≥ 3 mois: 1‐ Diminution de la fonction rénale, avec un DFGe < 60 mL/min/1,73m2 2‐ Marqueurs de dommage rénal (1 ou plus) * Albuminurie (RAC ≥ 30 mg/g) * Sédiment urinaire anormal * Anomalie électrolytique ou autre anomalie due à un désordre tubulaire * Histologie anormale * Anomalies structurelles détectées à l’imagerie * ATCD de transplantation rénale

De quoi dépend la créatinémie?

1. La masse musculaire: production 2. La fonction rénale: élimination

Quels sont les valeurs normales de créat chez les hommes et les femmes?

Femmes: 55 à 105 umol/L Hommes: 65 à 115 umol/L

Vrai ou faux. Une fluctuation de la créat de +/- 30% est normal et fréquent.

Faux, 15%.

Quelle est la meilleure formule pour estimer le DFG?

Formule CDK-EPI

À chaque stade de l'IRC, associé le DFGE.

stade 1: >90 stade 2: 60-89 stade 3a: 45-59 stade 3b: 30-44 stade 4: 15-29 stade 5: <15 ou dyalise

Nommer les 4 principaux facteurs de risque de l'IRC.

-HTA -DB -IC -IRA

IRA ou IRC plus probable? Oligurie, augmentation quotidienne de la créatinine et de l’urée sériques.

IRA

IRA ou IRC plus probable? Échographie rénale montrant des petits reins

IRC

IRA ou IRC plus probable? Absence d’anémie

IRA

Nommer 4 causes d'IRC pré-rénale.

-Syndrome cardio-rénale -Syndrome hépato-rénale -Sténose des artères rénales -Médication (diurétiques, IECA/ARA, AINS)

Nommer 4 causes d'IRC rénale et donner un exemple pour chacun.

-Microvasculaire (NAS) -Glomérulaire (Néphropathie Db) -Tubulaire et interstitielle (Maladie rénale polykystique) -Séquelle IRA

Lors d'un suivi d'un patient atteint d'IRC, nommer 5 éléments pertinents à suivre en paraclinique.

-Fonction rénale -TA -Poids -Glycémie et HbA1C -Potassium Autres: Protéinurie Hémoglobine Axe phosphocalcique Bicarbonate et CO2 total Bilan lipidique

Quel est le principal objectif de tx de l'IRC?

Ralentir la progression de l’IRC * Satisfaisant si la diminution du DFGe < 2 mL/min/année

Quelle est la fréquence de suivi de l'IRC selon le stade?

* Stade3:q4‐6mois * Stade4:q1‐2mois * Stade 5 : q mois

Quels sont les médicaments à suspendre en jour de maladie?

Sulfonylurés ou autres sécrétagogues IECA Diurétiques Metformine ARA AINS iSGLT2

Quelle est la TA artérielle cible pour les patients souffrant d'IRC?

* < 140/90 pour la plupart des patients * < 130/80 si présence de protéinurie significative *Individualiser selon pt

Quel est le premier choix de traitement pour la tension artérielle et la volémie chez les patients IRC et pourquoi?

IECA/ARA, car diminue protéinurie

Vrai ou faux. On peut initier un iSGLT2 uniquement chez les patients diabétiques atteints d'IRC.

Faux, non diabétique aussi.

Nommer 2 recommandations générales pour les patients atteints d'IRC.

* Apport alimentaire en sodium < 2g/jours * Exercice physique d’intensité modérée : 150 minutes/sem (selon tolérance)

Vrai ou faux. Les diurétiques thiazidiques sont moins efficaces au stade avancé de l'IRC.

Vrai

Vrai ou faux. Il est recommandé d'utiliser des diurétiques en IRC pour stabiliser le poids.

Vrai.

Nommer un élément très important à surveiller dans votre examen clinique que le patient peut lui même surveiller à domicile en IRC.

Poids

Quels sont les moyens proposés pour surveiller le poids d'un patient en IRC? Nommer en 2.

* Mesuré à chaque visite (bioimpédence) * Mesure régulière à domicile Autres: * Questionnaire et examen physique sur l’état d’hydratation

Qui suis-je? Je suis le principal marqueur de l'évolution de l'IRC.

Protéinurie

Nommer 2 manière d'évaluer la protéinurie d'un patient atteint d'IRC.

-Collecte urinaire 24h qRv -RAC si Db

Quels sont les deux objectifs en IRC concernant le traitement de la protéinurie?

* Protéinurie ≤ 1 g/jour * RAC ≤ 0,10 g/mmol

Qui suis-je? Je suis la première cause d'IRC au Canada.

Diabète

Quelle est la cible usuelle d'HbA1C pour les patients IRC?

HbA1C ≤ 7 %

Nommer 3 médicaments à éviter ou à utiliser avec précaution chez les diabétiques en cas d'IRC.

Metformine Sulfonylurées Inhibiteur DPP4

Nommer 3 médicaments sécuritaires chez les diabétique en cas d'IRC.

Diamicron Gluconorm Januvia

Quels sont les cibles de traitement de l'hémoglobine chez les patients atteints d'IRC?

* Hb>100g/L * Saturation transferrine ≥ 30% * Ferritine ≥ 500 mcg/L

Quel est le principal moyen thérapeutique du contrôle de l'anémie en IRC?

Fer Po ou IV

Vrai ou faux. Avant d'introduire ou de mofidier les analogues de l'EPO, on doit avoir essayer le fer IV ou un traitement de 1 à 3 mois de fer PO.

Vrai

Quels sont les objectifs de traitement de l'hyperkaliémie en IRC?

K+ ≤ 5,6 mmol/L Le moins possible d’épisodes de K+ > 6 mmol/L

Nommer deux moyens thérapeutiques du contrôle de l'hyperkaliémie en IRC.

Bic Kayexalate

Nommer 3 éléments de prévention pertinent lié à l'hyperkaliémie en IRC.

* Diète faible en K+ * Surveillance de la médication (IECA, ARA) * Éviter le jeûne prolongé Autres: Éviter constipation

Vrai ou faux. On tolère une PTH 2 à 9x la normale chez les patients avec IRC stade 3,4 et 5.

Faux, seulement stade 5.

Quel est le principal traitement de l'hyperphosphatémie en IRC? Donner un exemple.

Chélateur de phosphore (Renvela)

Chez quel(s) stade(s) d'IRC retouve-t-on davantage d'acidose métabolique?

Stade 4 et 5

Quels sont les cibles de traitement de l'acidose métabolique en IRC?

* CO2 total ≥ 22 (et de plus en plus 24) * OuBic>21

Quels sont les cibles de traitement de la dyslipidémie chez les patients atteints d'IRC?

C‐LDL < 2,0 mmol/L ou ↓ > 50 % Ou Apo B < 0.8 g/l Ou C‐non‐HDL < 2,6 mmol/L

Nommer 3 indications de référer au néphrologue.

-IRC stade 4 ou 5 - Protéinurie ≥ 1g/jour malgré tx -HTA non maîtrisée malgré 3 ou 4 agents thérapeutiques Autres: * Déclin de la fonction rénale > 2 mL/min/an * Rétention hydrosodée réfractaire aux diurétiques * Symptômes urémiques * Incapacité d’atteindre les cibles d’Hb, ou de l’axe Ca‐PO4 * Diagnostic imprécis