Insuffisance cardiaque Flashcards
Principaux éléments du traitement non pharmacologique de l’insuffisance cardiaque
- activité physique
- restriction sodique (2-3 g par jour)
- pesée matinale (une prise de poids rapide de 1,5-2 kg nécessite une visite médicale)
- restriction liquidienne (1.5-2.0 L/jour)
- limiter consommation d’alcool
Qu’est-ce qu’un ICD utilisé en IC?
implantable cardioverter-defribrillator
- utilisé seulement si FE abaissée (< 35 %) et patients avec une thérapie pharmacologique optimale depuis 3 mois
- Patient a un risque d’arythmie cardiaque maligne, donc + sécuritaire d’installer un défibrillateur implantable.
- Va donner un choc électrique si le patient fait une arythmie mortelle. C’est utilisé en prévention secondaire, mais aussi primaire. Possibilité de choc inapproprié qui peut être extrêmement traumatisant pour le patient
Qu’est-ce qu’un CRT utilisé en IC?
cardiac resynchronization therapy
- utilisé seulement si FE abaissée (< 35 %) et patients avec une thérapie pharmacologique optimale depuis 3 mois
- Si patient a une maladie du sinus, va perdre la synchronisation de contraction des ventricules (QRS plus large).
- CRT = pacemaker pour faire contracter le coeur
- Le CRT peut améliorer la qualité de vie mais pas mortalité
Chez un patient atteint d’IC avec FE abaissée, prenant une triple thérapie (IECA, beta-bloqueur et ARM) à dose maximale tolérée mais présentant encore des Sx, quelle sont les recommandations si FC ≥ 70 bpm?
- changer ARA/IECA pour l’ARNI (wash out de l’IECA x 2 jours)
- Ajouter de l’ivabradine
Plus la FC est élevée au départ malgré le beta-bloqueur, plus on va avoir un effet positif avec ivabradine
❗️seulement si patient en rythme sinusal sinon inutile
Chez un patient atteint d’IC avec FE abaissée, prenant une triple thérapie (IECA, beta-bloqueur et ARM) à dose maximale tolérée mais présentant encore des Sx, quelles sont les recommandations si FC < 70 bpm?
changer ARA/IECA pour l’ARNI
*ivabradine non indiquée car FC < 70 bpm
Quels sont les utilités des diurétiques en IC avec FE abaissée?
► Diminution de la rétention hydrosodée excessive en diminuant le volume circulant (diminution de la pré-charge);
► Diminution des signes et symptômes de surcharge (au niveau périphérique et pulmonaire).
* Les diurétiques n’ont aucun effet sur la mortalité. On cherche à utiliser la dose la plus faible possible.
Durée d’action du furosémide
► Durée d’action de 4 à 8 heures;
Que faire lors de résistance au furosémide en IC?
- Administration de doses IV (si possible, 2X plus puissant)
- Combinaison avec hydrochlorothiazide (prendre en même temps que la plus grosse dose de furosémide = le matin)
- Combinaison avec métolazone
*commencer par essayer de diminuer l’intervalle entre les doses (donc prendre BID plutôt que DIE), puis augmenter la dose (↑ distribution au site) et finalement tenter combinaison avec thiazidique
Moment de prise du furosémide
au plus tard au souper
(favoriser matin et midi par exemple)
*sinon patient urine ++ la nuit
Effets indésirables à surveiller du furosémide en IC
► Désordres électrolytiques : hypokaliémie (viser ≥ 4,0); hyponatrémie, hypomagnésémie, hypocalcémie;
► Déplétion volumique : déshydratation (perte de poids, ↑ rapport urée/créatinine), hypotension, étourdissements;
► Hyperuricémie (augmentation de l’acide urique = patients sont plus à risque de crises de goutte);
Quels sont les signes qui justifient une augmentation de la dose de furosémide chez un patient insuffisant cardiaque?
► Signes de surcharge : poids augmenté, dyspnée, râles/crépitants pulmonaires, jugulaires distendues, reflux hépato-jugulaire (RHJ), œdème des membres inférieurs;
Quels sont les signes qui justifient une diminution de la dose de furosémide chez un patient insuffisant cardiaque?
► Signes de déshydratation : rapport urée/créatinine élevé, plis cutanés, hypotension, étourdissements.
Quels sont les utilités des antagonistes des récepteurs de l’aldostérone en IC avec FE abaissée?
► Diminution hypertrophie ventriculaire;
► Diminution de la rigidité des parois;
► Diminution des arythmies cardiaques;
► Diminution de la mortalité.
Place des antagonistes des récepteurs de l’aldostérone en IC avec FE abaissée
Spironolactone
- devrait être considéré chez les patients avec FE <30% (dans l’étude RALES FE<35%) et présentant des symptômes sévères (NYHA III-IV) malgré le traitement optimal avec les IECA/ARA et β-bloqueur. Chez cette population, l’étude RALES a démontré une diminution de la mortalité de 30% à 24 mois.
- ❌CI si Créatinine ≥ 200 μmol/L ou Kaliémie ≥ 5,2 mmol/L.
Éplérénone
- devrait être considéré chez les patients avec insuffisance cardiaque légère à modérée (NYHA II) et une condition parmi :
1. Plus de 55 ans;
2. FE ≤ 30% ou FE ≤ 35% et QRS > 130 ms;
3. Récente hospitalisation pour raison cardiovasculaire ou BNP >250.
Chez cette population, l’étude EMPHASIS-HF a démontré une diminution de la mortalité de 24% à 21 mois.
- ❌CI si ClCr 30 < mL/min ou Kaliémie > 5,0 mmol/L
Effets indésirables à surveiller des antagonistes des récepteurs de l’aldostérone en IC
► Hyperkaliémie
► Insuffisance rénale: ad 3.7%
► Gynécomastie: 1% placebo vs 10% spironolactone
nil avec eplerenone
Quels sont les utilités/avantages des beta-bloqueurs en IC avec FE abaissée?
► Diminution de la mortalité;
► Amélioration de la classe fonctionnelle à long terme (6-12 mois après le début du traitement);
► Diminution des récidives d’infarctus;
► Diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque;
► Amélioration de la FE.
V ou F - Il faut débuter immédiatement un beta-bloqueur chez un patient qui reçoit un Dx d’IC avec FE abaissée
Faux
Les patients symptomatiques en classe IV devraient être stabilisés avant d’initier un bêtabloquant.
Critères d'instabilité: • FC > 120 ou •TAS < 90 ou TA > 160/110 ou •Dyspnée grave ou •Congestion pulmonaire
Quels sont les 3 beta-bloqueurs reconnus efficaces dans les études cliniques en IC avec FE abaissée?
Carvédiol
Métoprolol
Bisoprolol
Particularités de la titration des beta-bloqueurs en IC
Dose faible au départ, puis augmentation lente aux 2 à 4 semaines jusqu’à dose cible ou dose tolérée.
Quels sont les utilités/avantages des IECA en IC avec FE abaissée?
► Diminution de la mortalité, des récidives d’infarctus (post-infarctus) et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque;
► Amélioration de la classe fonctionnelle et de la FE;
► Prévention du remodelage ventriculaire.
Quels sont les utilités/avantages des ARA en IC avec FE abaissée?
► Diminution de la mortalité et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque;
► Amélioration de la classe fonctionnelle et la FE;
► Prévention du remodelage ventriculaire.
*IECA permettent en plus la diminution des récidives d’infarctus (post-infarctus)
Quels sont les ARA reconnus efficaces dans les études cliniques en IC avec FE abaissée?
losartan
valsartan
candesartan
Quels sont les IECA reconnus efficaces dans les études cliniques en IC avec FE abaissée?
Effet de classe, tous peuvent être utilisés
Quel est le traitement recommandé lors de contre-indication aux IECA/ARA en IC ?
En présence de ces contre-indications aux IECA/ARA, l’alternative est l’association hydralazine (Apresoline) + nitrate
- sténose bilatérale des artères rénales
- insuffisance rénale sévère
Place de l’association hydralazine (Apresoline) + nitrate en IC avec FE abaissée
- En présence de ces contre-indications aux IECA/ARA
- en ajout au traitement standard chez les afro-américains = réduit la mortalité & l’hospitalisation, et améliore la qualité de vie lors de dysfonction systolique (étude A-HeFT)
Pourquoi l’Entresto comprend un ARA plutôt qu’un IECA?
- Sacubritil est un inhibiteur de la Néprilisyne, ce qui empêche la dégradation d’angiotensine II et de bradykinine. Une élévation du taux de bradykinines peut augmenter le le risque d’angioedème
- Ainsi, l’utilisation d’un ARA plutôt que d’un IECA permet de minimiser le risque d’angioedème lié à l’accumulation de la bradykinine.
- toujours faire un wash-out pendant 2 jours avec IECA avant de débuter l’ARNI
Place de la digoxine en IC avec FE abaissée
• Recommandée chez les patients en rythme sinusal qui ont des symptômes persistants modérés à sévères malgré un traitement optimal
• À considérer chez les patients en FA chronique ayant un mauvais contrôle de la réponse ventriculaire malgré l’usage de b-bloqueurs ou si ces derniers sont
contre-indiqués
Quels sont les utilités/avantages de la digoxine en IC avec FE abaissée?
** Ne diminue pas la mortalité **
• ↓ Hospitalisations pour IC (p<0.001)
• ↓ Symptomatologie
• Améliore la capacité à l’effort
Traitement recommandée de l’IC avec FE préservée
- Diurétiques de l’anse pour contrôler les symptômes de congestion et d’oedème périphérique
- Candesartan (bénéfice démontré : diminution des hospitalisation pour IC)
- traiter HTA selon lignes directrices
- Ajouter spironolactone si K < 5 mmol/mol et Clcr < 30 ml/min
- MRA utile car hyperkaliémant tandis que furosémide (souvent à haute dose chez ces patients) hypokaliémiant
