Insuffisance cardiaque

Question 1

Principaux éléments du traitement non pharmacologique de l’insuffisance cardiaque

Answer 1

• activité physique
• restriction sodique (2-3 g par jour)
• pesée matinale (une prise de poids rapide de 1,5-2 kg nécessite une visite médicale)
• restriction liquidienne (1.5-2.0 L/jour)
• limiter consommation d’alcool

Question 2

Qu’est-ce qu’un ICD utilisé en IC?

Answer 2

implantable cardioverter-defribrillator

• utilisé seulement si FE abaissée (< 35 %) et patients avec une thérapie pharmacologique optimale depuis 3 mois
• Patient a un risque d’arythmie cardiaque maligne, donc + sécuritaire d’installer un défibrillateur implantable.
• Va donner un choc électrique si le patient fait une arythmie mortelle. C’est utilisé en prévention secondaire, mais aussi primaire. Possibilité de choc inapproprié qui peut être extrêmement traumatisant pour le patient

Question 3

Qu’est-ce qu’un CRT utilisé en IC?

Answer 3

cardiac resynchronization therapy

• utilisé seulement si FE abaissée (< 35 %) et patients avec une thérapie pharmacologique optimale depuis 3 mois
• Si patient a une maladie du sinus, va perdre la synchronisation de contraction des ventricules (QRS plus large).
• CRT = pacemaker pour faire contracter le coeur
• Le CRT peut améliorer la qualité de vie mais pas mortalité

Question 4

Chez un patient atteint d’IC avec FE abaissée, prenant une triple thérapie (IECA, beta-bloqueur et ARM) à dose maximale tolérée mais présentant encore des Sx, quelle sont les recommandations si FC ≥ 70 bpm?

Answer 4

• changer ARA/IECA pour l’ARNI (wash out de l’IECA x 2 jours)
• Ajouter de l’ivabradine
  Plus la FC est élevée au départ malgré le beta-bloqueur, plus on va avoir un effet positif avec ivabradine
  ❗️seulement si patient en rythme sinusal sinon inutile

Question 5

Chez un patient atteint d’IC avec FE abaissée, prenant une triple thérapie (IECA, beta-bloqueur et ARM) à dose maximale tolérée mais présentant encore des Sx, quelles sont les recommandations si FC < 70 bpm?

Answer 5

changer ARA/IECA pour l’ARNI

*ivabradine non indiquée car FC < 70 bpm

Question 6

Quels sont les utilités des diurétiques en IC avec FE abaissée?

Answer 6

► Diminution de la rétention hydrosodée excessive en diminuant le volume circulant (diminution de la pré-charge);
► Diminution des signes et symptômes de surcharge (au niveau périphérique et pulmonaire).
* Les diurétiques n’ont aucun effet sur la mortalité. On cherche à utiliser la dose la plus faible possible.

Question 7

Durée d’action du furosémide

Answer 7

► Durée d’action de 4 à 8 heures;

Question 8

Que faire lors de résistance au furosémide en IC?

Answer 8

• Administration de doses IV (si possible, 2X plus puissant)
• Combinaison avec hydrochlorothiazide (prendre en même temps que la plus grosse dose de furosémide = le matin)
• Combinaison avec métolazone

*commencer par essayer de diminuer l’intervalle entre les doses (donc prendre BID plutôt que DIE), puis augmenter la dose (↑ distribution au site) et finalement tenter combinaison avec thiazidique

Question 9

Moment de prise du furosémide

Answer 9

au plus tard au souper
(favoriser matin et midi par exemple)
*sinon patient urine ++ la nuit

Question 10

Effets indésirables à surveiller du furosémide en IC

Answer 10

► Désordres électrolytiques : hypokaliémie (viser ≥ 4,0); hyponatrémie, hypomagnésémie, hypocalcémie;
► Déplétion volumique : déshydratation (perte de poids, ↑ rapport urée/créatinine), hypotension, étourdissements;
► Hyperuricémie (augmentation de l’acide urique = patients sont plus à risque de crises de goutte);

Question 11

Quels sont les signes qui justifient une augmentation de la dose de furosémide chez un patient insuffisant cardiaque?

Answer 11

► Signes de surcharge : poids augmenté, dyspnée, râles/crépitants pulmonaires, jugulaires distendues, reflux hépato-jugulaire (RHJ), œdème des membres inférieurs;

Question 12

Quels sont les signes qui justifient une diminution de la dose de furosémide chez un patient insuffisant cardiaque?

Answer 12

► Signes de déshydratation : rapport urée/créatinine élevé, plis cutanés, hypotension, étourdissements.

Question 13

Quels sont les utilités des antagonistes des récepteurs de l’aldostérone en IC avec FE abaissée?

Answer 13

► Diminution hypertrophie ventriculaire;
► Diminution de la rigidité des parois;
► Diminution des arythmies cardiaques;
► Diminution de la mortalité.

Question 14

Place des antagonistes des récepteurs de l’aldostérone en IC avec FE abaissée

Answer 14

Spironolactone

• devrait être considéré chez les patients avec FE <30% (dans l’étude RALES FE<35%) et présentant des symptômes sévères (NYHA III-IV) malgré le traitement optimal avec les IECA/ARA et β-bloqueur. Chez cette population, l’étude RALES a démontré une diminution de la mortalité de 30% à 24 mois.
• ❌CI si Créatinine ≥ 200 μmol/L ou Kaliémie ≥ 5,2 mmol/L.

Éplérénone
- devrait être considéré chez les patients avec insuffisance cardiaque légère à modérée (NYHA II) et une condition parmi :
1. Plus de 55 ans;
2. FE ≤ 30% ou FE ≤ 35% et QRS > 130 ms;
3. Récente hospitalisation pour raison cardiovasculaire ou BNP >250.
Chez cette population, l’étude EMPHASIS-HF a démontré une diminution de la mortalité de 24% à 21 mois.
- ❌CI si ClCr 30 < mL/min ou Kaliémie > 5,0 mmol/L

Question 15

Effets indésirables à surveiller des antagonistes des récepteurs de l’aldostérone en IC

Answer 15

► Hyperkaliémie
► Insuffisance rénale: ad 3.7%
► Gynécomastie: 1% placebo vs 10% spironolactone
nil avec eplerenone

Question 16

Quels sont les utilités/avantages des beta-bloqueurs en IC avec FE abaissée?

Answer 16

► Diminution de la mortalité;
► Amélioration de la classe fonctionnelle à long terme (6-12 mois après le début du traitement);
► Diminution des récidives d’infarctus;
► Diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque;
► Amélioration de la FE.

Question 17

V ou F - Il faut débuter immédiatement un beta-bloqueur chez un patient qui reçoit un Dx d’IC avec FE abaissée

Answer 17

Faux
Les patients symptomatiques en classe IV devraient être stabilisés avant d’initier un bêtabloquant.

Critères d'instabilité: 
• FC > 120 ou 
•TAS < 90 ou TA > 160/110 ou 
•Dyspnée grave ou 
•Congestion pulmonaire

Question 18

Quels sont les 3 beta-bloqueurs reconnus efficaces dans les études cliniques en IC avec FE abaissée?

Answer 18

Carvédiol
Métoprolol
Bisoprolol

Question 19

Particularités de la titration des beta-bloqueurs en IC

Answer 19

Dose faible au départ, puis augmentation lente aux 2 à 4 semaines jusqu’à dose cible ou dose tolérée.

Question 20

Quels sont les utilités/avantages des IECA en IC avec FE abaissée?

Answer 20

► Diminution de la mortalité, des récidives d’infarctus (post-infarctus) et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque;
► Amélioration de la classe fonctionnelle et de la FE;
► Prévention du remodelage ventriculaire.

Question 21

Quels sont les utilités/avantages des ARA en IC avec FE abaissée?

Answer 21

► Diminution de la mortalité et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque;
► Amélioration de la classe fonctionnelle et la FE;
► Prévention du remodelage ventriculaire.

*IECA permettent en plus la diminution des récidives d’infarctus (post-infarctus)

Question 22

Quels sont les ARA reconnus efficaces dans les études cliniques en IC avec FE abaissée?

Answer 22

losartan
valsartan
candesartan

Question 23

Quels sont les IECA reconnus efficaces dans les études cliniques en IC avec FE abaissée?

Answer 23

Effet de classe, tous peuvent être utilisés

Question 24

Quel est le traitement recommandé lors de contre-indication aux IECA/ARA en IC ?

Answer 24

En présence de ces contre-indications aux IECA/ARA, l’alternative est l’association hydralazine (Apresoline) + nitrate

• sténose bilatérale des artères rénales
• insuffisance rénale sévère

Question 25

Place de l’association hydralazine (Apresoline) + nitrate en IC avec FE abaissée

Answer 25

• En présence de ces contre-indications aux IECA/ARA
• en ajout au traitement standard chez les afro-américains = réduit la mortalité & l’hospitalisation, et améliore la qualité de vie lors de dysfonction systolique (étude A-HeFT)

Question 26

Pourquoi l’Entresto comprend un ARA plutôt qu’un IECA?

Answer 26

• Sacubritil est un inhibiteur de la Néprilisyne, ce qui empêche la dégradation d’angiotensine II et de bradykinine. Une élévation du taux de bradykinines peut augmenter le le risque d’angioedème
• Ainsi, l’utilisation d’un ARA plutôt que d’un IECA permet de minimiser le risque d’angioedème lié à l’accumulation de la bradykinine.
• toujours faire un wash-out pendant 2 jours avec IECA avant de débuter l’ARNI

Question 27

Place de la digoxine en IC avec FE abaissée

Answer 27

• Recommandée chez les patients en rythme sinusal qui ont des symptômes persistants modérés à sévères malgré un traitement optimal
• À considérer chez les patients en FA chronique ayant un mauvais contrôle de la réponse ventriculaire malgré l’usage de b-bloqueurs ou si ces derniers sont
contre-indiqués

Question 28

Quels sont les utilités/avantages de la digoxine en IC avec FE abaissée?

Answer 28

** Ne diminue pas la mortalité **
• ↓ Hospitalisations pour IC (p<0.001)
• ↓ Symptomatologie
• Améliore la capacité à l’effort

Question 29

Traitement recommandée de l’IC avec FE préservée

Answer 29

• Diurétiques de l’anse pour contrôler les symptômes de congestion et d’oedème périphérique
• Candesartan (bénéfice démontré : diminution des hospitalisation pour IC)
• traiter HTA selon lignes directrices
• Ajouter spironolactone si K < 5 mmol/mol et Clcr < 30 ml/min
• MRA utile car hyperkaliémant tandis que furosémide (souvent à haute dose chez ces patients) hypokaliémiant