Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI)

Question 1

Délai pour réaliser angioplastie primaire en contexte de STEMI

Answer 1

► Angioplastie primaire : si réalisable en moins de 120 minutes
(idéal = 90 minutes);
la thrombolyse doit être administrée (en - 30
min) si l’angioplastie primaire est impossible à réaliser en 120 min.

Question 2

Délai pour réaliser thrombolyse en contexte de STEMI

Answer 2

Thrombolyse : doit être réalisée en moins de 30 minutes;
► Présentation < 3h depuis le début des symptômes et délais à ICP :
o Laboratoire (ICP) non disponible;
o Transport prolongé;
o « Door-to-balloon » > 120 minutes.
► Doit être réalisée dans les 30
minutes suivant l’arrivée à l’hôpital.

Question 3

Avantages de l’ICP lors de STEMI

Answer 3

► Taux de reperfusion plus élevé;
► Moins d’ischémie/IM résiduels;
► Moins de sténose résiduelle;
► Moins de saignements intracrâniens;
► Permet de définir l’anatomie
coronarienne et la FE.

Question 4

Quelle est l’utilité des thrombolytiques lors de STEMI? Pourquoi ne sont-ils pas utilisés lors de NSTEMI?

Answer 4

• Thrombolytiques = dissolution du caillot de fibrine. Permettent la transformation du plasminogène (précurseur inactif) en plasmine, qui entraîne la lyse du caillot de fibrine.
• Dans l’angine instable et les NSTEMI, on retrouve habituellement des « caillots blancs » (white clots), principalement formés de PLAQUETTES, qui bloquent partiellement l’artère. Les STEMI sont plutôt caractérisés par des « caillots rouges » (red clots), constitués surtout de FIBRINE et résultant de l’activation de la cascade de coagulation. Les caillots rouges se superposent souvent sur les caillots blancs, causant une occlusion totale de la lumière de l’artère. L’entrave provoquée par les thrombus déclenche des douleurs ischémiques chez le patient.

Question 5

V ou F - Il faut administrer de l’héparine ou HFPM avec les thrombolytiques

Answer 5

Cela dépend

• La Streptokinase (StreptaseMD) (SK) produit un PDF (anticoagulant naturel). Lorsque qu’un PDF est produit, il n’est pas nécessaire d’administrer conjointement avec héparine / HFPM
• Il faut le faire pour la Tenecteplase (TNKasemd) (TNK-tPA)

Question 6

Éléments à vérifier pour confirmer l’efficacité de l’agent thrombolytique

Answer 6

► Résolution du segment ST (ECG de contrôle 90 minutes post-fin thrombolyse);❗️
► Disparition des douleurs; ❗️
► Baisse rapide des CK;
► Arythmies de reperfusion (extra-systole, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire); *correspond à un EI
► Diminution du fibrinogène;
► Augmentation du PDF et des D-dimères.
En cas de non-efficacité du thrombolytique, le patient est rapidement transféré pour une coronarographie +/- angioplastie (angioplastie de « rescue »).

Question 7

Un patient arrive à l’urgence avec une douleur rétro-sternale depuis plus de 24 heures. Un Dx de STEMI est confirmé. Quelle est la méthode de perfusion à favoriser?

Answer 7

• La thrombolyse coronarienne est NON recommandée chez les patients en STEMI avec apparition des DRS > 24 hres, il faut diriger le patient vers coronarographie +/- angioplastie

Question 8

Il est 21h et un patient arrive à l’urgence avec une douleur rétro-sternale depuis 9h ce matin. Un Dx de STEMI est confirmé. Quelle est la méthode de perfusion à favoriser?

Answer 8

-  il est raisonnable d’envisager un Tx de reperfusion en 12-24 heures (classe IIb)
- il est raisonnable d’envisager une thrombolyse
en l’absence de CI et chez les patients en STEMI avec apparition des DRS entre 12-24 hres (Classe IIA)
= les 2 sont recommandés. favoriser ICP si possible

Question 9

Combien de temps après l’ICP primaire (=contexte de STEMI) la thienopyridine devrait-elle être poursuivie?

Answer 9

pendant 1 an après l’ICP et ce, peut importe si implantation de tuteur métallique ou médicamenté. (classe I)
- Il est raisonnable de poursuivre une thienopyridine au-delà d’un an si implantation de tuteur médicamenté. (classe IIb)

Question 10

Quelle est la thienopyridine à favoriser lors de thrombolyse primaire (=contexte de STEMI) ?

Answer 10

une dose d’ASA 160-325 mg AINSI qu’une dose de
CLOPIDOGREL (300 mg si pts < 75 ans et 75 mg si pts > 75 ans) devrait être administrée chez tous les patients en STEMI traités par thrombolyse. (classe I)

Le prasugrel et le ticagrelor ne sont pas indiqués lors d’une thrombolyse❗️

Question 11

Combien de temps après la thrombolyse primaire (=contexte de STEMI) la thienopyridine devrait-elle être poursuivie?

Answer 11

le clopidogrel (75 mg DIE) devrait être poursuivi pendant 14 jours à 1 an

(Le prasugrel et le ticagrelor ne sont pas indiqués lors d’une thrombolyse)

Question 12

Quelle est la place des beta-bloqueurs lors de STEMI?

Answer 12

► Un β-bloqueur PO devrait être initié dans les premières 24 heures post STEMI chez les patients qui ne présentent pas de (classe I) :
o Signe IC / bas débit (décompensée);
o Choc cardiogénique;
o Contre-indication aux β-bloqueurs.
► Un β-bloqueur devrait être continué pendant et après l’hospitalisation chez tous les patients STEMI qui ne présentent pas de contre-indication à leur utilisation (classe I).
► Les patients STEMI qui présentaient une contre-indication initiale à l’utilisation d’un β-bloqueur dans les premières 24 heures devraient être évalués régulièrement pour revoir la possibilité de débuter ce traitement (classe I).
► Il est raisonnable d’administrer un β-bloqueur IV en phase initiale du STEMI chez les patients qui présentent de l’HTA ou de l’ischémie récidivante (en l’absence de contre-indication) (classe IIA).

Question 13

Quelles sont les conditions pour lesquelles un IECA est indiqué post-STEMI?

Answer 13

tous les patients en STEMI qui présentent (un de ces éléments):
- une localisation en « antérieur »
- de l'insuffisance cardiaque
- FE < 40% 
(classe I).

• il est raisonnable d’administrer un IECA chez TOUS les patients ayant fait un STEMI et ne présentant pas de CI. (classe IIa)

donc en pratique, IECA pour tous les patients et surtout importants pour ceux qui ont ces éléments

Question 14

V ou F - La warfarine ne fait pas partie des traitements pharmacologiques du STEMI

Answer 14

Semi vrai et faux
La warfarine n’est jamais administrée d’emblée chez les patients avec STEMI mais :
► Il est raisonnable d’administrer la warfarine chez un patient avec STEMI qui présente un thrombus mural dans le VG (classe IIA). La durée d’anticoagulation sera réévaluée par un écho cardiaque de contrôle.
► La warfarine peut être considérée chez les patients avec STEMI qui présentent de l’akinésie antéro-apicale ou de la dyskinésie

Question 15

Quelles sont les 2 contre-indications à l’utilisation du verapamil et du diltiazem en phase aigue de STEMI?

Answer 15

CI présence de dysfonction ventriculaire ou de congestion pulmonaire car ↑ mortalité

Question 16

Quelles sont les principales raisons qui favorisent l’utilisation de Ténectéplase (TNKaseMD) (TNK-tPA) comparativement à la Streptokinase (StreptaseMD) (SK);?

Answer 16

• administration en Bolus sur 5 secondes (vs une perfusion de 60 min pour Strepto)
• résistance au PAI-1 donc meilleure efficacité thrombolytique
• aucune immunogénicité
  seul désavantage est que anticoagulant parentéral nécessaire (tandis que Streto produit PDF)

Question 17

Quelle est la place des anticoagulants lors d’ICP primaire (=contexte de STEMI)?

Answer 17

► De l’héparine IV ou de la bivalirudine doit être administrée chez tous les patients en STEMI qui iront en ICP primaire.
(même si le patient prend déjà un anticoagulant oral, car compliance ne peut être assurée)

*alors que lors d’angine instable/NSTEMI, les options sont enoxaparine, bivalirudine, hépatite IV et fondaparinux (avec un bolus supplémentaire d’héparine IV / bivalirudine)

Question 18

Quelle est la place des anticoagulants lors de thrombolyse primaire (=contexte de STEMI)?

Answer 18

► Un patient en STEMI traité par thrombolyse devrait recevoir un anticoagulant pour une période minimale de 48 heures. Le traitement peut se poursuivre jusqu’à revascularisation, sortie de l’hôpital ou 8 jours (classe I) :
- Héparine IV (pour obtenir TCA 1.5-2 X le contrôle)
- Énoxaparine
Âge < 75ans: bolus IV de 30mg, puis 1mg/kg SC BID
Âge >75ans: pas de bolus IV. 0.75mg/kgSCBID
Clcr < 30 ml/min: 1 mg/kg SC DIE (peu importe l’âge)
- Fondaparinux (2.5 mg SC DIE (première dose IV))

Question 19

Quels sont les IECA et ARA avec des bénéfices post-STEMI?

Answer 19

Captopril 50 mg BID-TID
Énalapril 5 mg TID
Lisinopril 10 mg DIE
Ramipril 5 mg BID
Trandolapril 4 mg DIE
Pour débuter, favoriser les agents à courte demi-vie afin de pouvoir facilement titrer les doses. Par la suite, favoriser les agents à administration DIE.

Valsartan (étude VALIANT) 160 mg BID
Candésartan (étude CHARM) 32 mg DIE

Question 20

Quelle est la place des BCC en contexte de STEMI?

Answer 20

Aucune recommandation ACC/AHA 2013
► Peu/pas dʼévidences clinique du bénéfice
► Certaines molécules sont même délétères ➡ particulièrement si FE < 40%

Selon les guidelines de 2007 :
► Post STEMI, il est raisonnable d’utiliser le vérapamil ou le diltiazem lorsqu’un β-bloqueur est contre-indiqué ou inefficace, en présence d’ischémie résiduelle ou lors de FA avec réponse ventriculaire rapide, sans dysfonction ventriculaire ou bloc AV (classe IIA).
► La nifédipine courte action est contre-indiquée de routine en phase aiguë STEMI et/ou en l’absence de β-bloqueur (classe III)
► Le diltiazem et vérapamil sont contre-indiqués en phase aiguë STEMI s’il y a présence de dysfonction ventriculaire ou de congestion pulmonaire : ⬆ mortalité (classe III).
► Cependant, certains patients pourraient bénéficier du diltiazem : patient avec STEMI non Q ou sans dysfonction ventriculaire ou congestion pulmonaire (classe IIII).

Question 21

Quelle est la place des bloqueurs des récepteurs de l’aldostérone en contexte de STEMI?

Answer 21

chez les patients ayant fait un STEMI qui reçoivent déjà un β-bloqueur ET un IECA; et qui présentent une FE < 40% ET de l’IC ou du diabète.

Question 22

Quelle est la place des statines en contexte de STEMI?

Answer 22

► Une statine à puissance « élevée » devrait être initiée et poursuivie chez tous les patients en STEMI à moins de contre- indication (classe I).
*atorvastatine 40-80 mg
*rosuvastatine 20-40 mg
► Il est raisonnable d’obtenir un bilan lipidique à jeun chez les patients en STEMI à l’intérieur des premières 24 heures de la présentation des symptômes (classe IIA).

Question 23

Thrombolytique de choix du STEMI

Answer 23

TNK

*alors que lors d’AVC, thrombolytique de choix est alteplase