Angine stable et instable Flashcards
V ou F - Un STEMI nous indique qu’il y a une lésion myocardique
encore pire :
STEMI = NÉCROSE
Nécrose
► Suppression continue de l’irrigation d’une région myocardique. La destruction cellulaire entraîne une
libération d’enzymes & des anomalies à l’ECG
► Phase irréversible d’un SCA
STEMI (si élévation segment ST > 2 mm)
► Apparition possible d’une onde Q pathologique à l’ECG (signature ultime de la nécrose tissulaire).
Lésion
► Suppression de l’irrigation d’une région myocardique pendant plus de temps comparativement à l’ischémie. Les altérations tissulaires sont plus profondes et plus durables;
► Phase RÉVERSIBLE d’un SCA;
► Augmentation du segment ST à l’ECG.
Quel est le type de STEMI le plus dommageable ?
► ❗️Antérieur : occlusion de l’artère coronaire interventriculaire antérieure (IVA). Le plus dommageable des STEMI, perte possible d’une fraction d’éjection importante.
► Postérieur ou inférieur : occlusion de l’artère coronaire
droite.
► Latéral : occlusion de l’artère coronaire circonflexe.
► Avec onde Q ou transmural : type de STEMI le plus commun.
► Sans onde Q ou sous-endocardique : atteinte de la paroi intérieure du myocarde seulement.
Un patient reçoit un Dx d’angine stable. Ses LDL sont normaux. Doit-on débuter une statine?
OUI
► Une statine à puissance « modérée ou élevée » devrait être initiée (en plus des changements dʼhabitudes de vie) chez tous les patients angineux stables en lʼabsence de contre-indication et d’intolérance (absence de valeurs de LDL-C de référence) (classe IA);
► Pour les patients qui ne peuvent tolérer une statine, il est raisonnable d’administrer la niacine +/- une résine (QuestranMD, ColestidMD, LodalisMD) (classe IIA).
Un patient reçoit un Dx d’angine stable. Doit-il débuter un Tx antiplaquettaire? Si oui, lequel?
OUI, ASPIRINE
► À moins d’une contre-indication, lʼASA doit être débuté (162-325 mg PO STAT) et maintenu indéfiniment à des doses variant de 75 à 162 mg DIE (classe I);
► Il est raisonnable d’administrer le clopidogrel chez les patients qui présentent une contre-indication à lʼASA (classe I);
► Un traitement à base dʼASA 75 à 162 mg DIE + clopidogrel 75 mg DIE peut être raisonnable chez certains patients à haut risque de MCAS (classe IIB);
► Le dipyridamole doit être évité chez les patients avec MCAS (classe III).
Un patient reçoit un Dx d’angine stable. Doit-il débuter un beta-bloqueur? Si oui, lequel?
Oui
► Les β-bloqueurs doivent être prescrits comme traitement initial pour réduire les symptômes d’angine (classe IB). (maintenir FC cible de 55-60 batt/min)
En chronique:
► À moins d’une contre-indication, un β-bloqueur doit être débuté et poursuivi à long terme chez tous les patients qui présentent une FE ≤ 40% avec ou sans Sx d’IC (classe IA).
* CI : asthme, MPOC, maladie de Raynaud, angine vasospastique
► Le choix de la molécule devrait s’arrêter sur le carvédilol, le métoprolol ou le bisoprolol (classe IA).
*en pratique, aténolol aussi utilisé
Recommandations américaines:
► À moins d’une contre-indication, un β-bloqueur doit être débuté et poursuivi pendant au moins 3 ans après un STEMI ou un SCA (angine instable / NSTEMI) chez les patients qui présentent une FE préservée (classe IB).
► Un β-bloqueur peut être considéré comme traitement chronique chez tous les autres patients MCAS ou présentant une MVAS (classe IIB)
*en pratique, les patients avec une maladie coronarienne auront un beta-bloqueur à leur dossier (sauf si CI)
Un patient reçoit un Dx d’angine stable. Doit-il débuter un IECA? Si oui, lequel?
Seulement si : HTA ou diabète ou FE ≤ 40% ou maladie rénale chronique
► Un IECA doit être prescrit pour tous les patients MCAS qui présentent : HTA, diabète, FE ≤ 40% ou maladie rénale chronique (classe IA).
Un ARA est recommandé pour tous les patients ci-haut qui devraient recevoir un IECA mais qui présentent une intolérance (classe IA).
► Il est raisonnable d’administrer un IECA chez tous les patients MCAS + MVAS (classe IIA).
Un ARA est recommandé pour tous les patients ci-haut qui devraient recevoir un IECA mais qui présentent une intolérance (classe IIA).
Lequel : N’importe quel IECA ou ARA.
Un patient reçoit un Dx d’angine stable. Doit-il débuter un BCC? Si oui, lequel?
Pas initialement. (2e ligne) Favoriser DHP (amlodipine)
► Un BCC (dihydropyridine) ou un nitrate à longue action devrait être prescrit pour réduire les symptômes d’angine lorsqu’un β- bloqueur est contre-indiqué ou mal toléré (classe IB).
► Un BCC (dihydropyridine) ou un nitrate à longue action en combinaison avec un β-bloqueur doivent être prescrits pour réduire les symptômes d’angine lorsqu’un traitement initial avec un β-bloqueur n’est pas suffisant (classe IB).
*DHP (amlodipine, nifédipine, félodipine) sont donc à favoriser VS non-DHP
► Il est raisonnable de débuter le vérapamil ou le diltiazem chez les patients angineux qui ne peuvent recevoir de β-bloqueur comme traitement initial (classe IIA).
❗️Attention toutefois car les BCC non-DHP sont contre-indiqués si insuffisance cardiaque (FE < 40%) car ils sont délétères plus que bénéfiques.
Quels médicaments sont des antiangineux (anti-ischémiques) ?
a. ß-bloquants
b. BCC (DHP et non-DHP)
c. Nitrates à longue action
Conseil pour la technique d’utilisation du Nitrolingual
► S’asseoir avant d’utiliser :
o Chute de TA possible chute du patient aussi!
o Le « repos » peut faire passer une crise d’angine stable
► Administrer 1 à 2 vaporisation(s) aux 5 min X 3 doses si douleur rétro-sternale (sur ou sous la langue / joue);
► Toujours amorcer la pompe;
❗️Faire 3 vaporisations dans le vide quand on le remet au patient. Dire au patient de faire 1 vaporisation dans le vide 1 FOIS PAR MOIS
► Vérifier régulièrement la date expiration;
► Aviser le médecin si utilisation régulière : traitement anti-vangineux devra être réévalué;
► Effets indésirables : céphalées (soulagées par TylénolMD), hypotension et/ou étourdissements
V ou F - Un patient peut répéter jusqu’à 3 doses de nitroglycérine si ses symptômes s’améliorent sous nitroglycérine
vrai SEULEMENT si Dx d’angine stable chronique.
Chez tous les autres patients, en présence d’une DRS non soulagée par 1 vaporisation de nitroglycérine SL, il est recommandé d’appeler le 911 avant de reprendre de la nitroglycérine (classe I).
Un patient est hospitalisé pour de l’angine instable. Doit-il débuter un beta-bloqueur? Si oui, lequel?
Oui, STAT
► Un β-bloqueur PO doit être initié dans les premières 24 heures à moins de signes insuffisance cardiaque, d’évidence de bas-débit, d’augmentation du risque de choc cardiogénique ou une autre contre-indication à un β-bloqueur (classe I).
► Le choix de la molécule devrait s’arrêter sur le carvédilol, le métoprolol ou le bisoprolol (classe IA).
Un patient est hospitalisé pour de l’angine instable. Doit-il débuter un IECA? Si oui, lequel?
Seulement si répond à ces critères
► En l’absence d’hypotension ou de contre-indication, un IECA doit être administré dans les premières 24 heures chez les patients qui présentent de la congestion pulmonaire ou une FE < 40%.
Tous les IECA
Un patient est hospitalisé pour de l’angine instable. Doit-il débuter un BCC? Si oui, lequel?
► En présence d’ischémie récurrente et de contre-indication à un β-bloqueur, un BCC de type non-dihydropyridine (vérapamil ou diltiazem) peut être envisagé si la FE est préservée et en l’absence de choc cardiogénique (classe I).
► Les BCC à longue action et les nitrates sont indiqués en présence de spasme coronarien (classe I).
Un patient est hospitalisé pour de l’angine instable. Doit-il recevoir de l’oxygène et de la nitro?
► De l’O2 peut être administré chez les patients en angine instable / NSTEMI qui présentent une saturation < 90% (classe I).
► De la nitro SL doit être administrée chez les patients en angine instable / NSTEMI qui présentent des douleurs ischémiques. Si + de 3 doses (q 5min) reçues considérer nitro IV en l’absence de contre-indication (classe I).
► La nitro IV est indiquée si ischémie persistante, insuffisance cardiaque ou hypertension. Une perfusion de nitro IV ne doit pas empêcher l’administration de médicaments qui ont montré des bénéfices à réduire la mortalité en SCA (IECA et β-bloqueurs) (classe I).
*vérifier si prise d’inhibiteur de la phosphodiestérase depuis < 24 hres si sildenafil (Viagramd, Revatiomd) ou vardenafil (Lévitramd) et < 48 hres si tadalafil (Cialismd, Adcircamd)
Un patient est hospitalisé pour de l’angine instable. Doit-il recevoir un anticoagulant? Si oui, lequel?
OUI
► Peu importe la stratégie de traitement retenue, un anticoagulant devrait être ajouté le plus rapidement possible à la thérapie antiplaquettaire pour tous les patients en angine instable / NSTEMI (classe I). Les choix sont :
o Énoxaparine 30 mg IV, suivi de 1 mg/kg SC BID (dose à ajuster selon fonction rénale) (classe IA);
o Bivalirudine si la stratégie invasive est choisie (classe IB);
❗️donc seulement si ICP (et administré PENDANT seulement)
o Fondaparinux 2.5 mg SC DIE (classe IB). Si ICP, un bolus supplémentaire d’héparine IV / bivalirudine doit être administré afin de diminuer le risque de thrombose de
cathéter;
o Héparine IV (bolus, puis perfusion) (classe IB).
Le traitement devrait se poursuivre entre 48 heures et 8 jours (ou jusqu’à la fin de l’hospitalisation);
Le traitement est généralement cessé post-ICP à moins d’une indication d’anticoagulation à long terme (ex. : FA).
Avantages de l’héparine IV (comparativement aux HFPM ou fondaparinux)
► Anticoagulation immédiate
► Sites d’action multiples dans la cascade de la coagulation
► Évidences cliniques bien établies
► Efficacité facilement mesurable par le TCA et l’ACT
