Inserción anormal de la placenta Flashcards
Perdida de sangre asociada a inserción anormal de placenta
El sangrado intraoperatorio es de 2000-5000mL con necesidad de transfusión en 38-95%
Indicaciones de histerectomía y principal contraindicación
La principal contraindicación es la paridad insatisfecha.
- Sangrado uterino anormal: disfuncional o abundante con paridad satisfecha y fracaso del tratamiento conservador.
- Miomatosis: en asintomáticas con crecimiento rápido, tumores grandes en postmenopáusicas (riesgo de leiomiosarcoma) o anormalidades menstruales con fracaso al tratamiento conservador.
- Endometriosis: sin ooforectomía en casos leve-moderados y con ella en casos severos.
- Dismenorrea: severos, intratable, fracaso o intolerancia al tratamiento.
- Acretismo
- Prolapso uterino avanzado
- Lesiones cervicales pre-invasoras
- Lesiones cervicales invasoras: estadio I y II con RT y/o QT
- Otros: atonía uterina y ruptura uterina
Definición de placenta previa y de inserción baja.
Inserción en el segmento inferior del útero que puede ocluir el orificio cervical interno. Se clasifica según la oclusión del OCI:
• Placenta de inserción baja: <2cm sin ocluir el OCI,
En desuso:
• Central total: ocluye el OCI incluso con dilatación cervical.
• Central parcial: cubre el OCI solo cuando esta cerrado, pero solo parcialmente cuando hay dilatación >3cm.
• Marginal: llega al borde el OCI sin sobrepasarla.
Frecuencia de la placenta previa
Primera causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, causa 2.3% de la mortalidad perinatal, 10% son diagnósticos incidentales, la edad gestacional media de diagnostico son 30SDG.
Factores de riesgo de placenta previa
Cicatrices uterinas, APP de placenta previa, edad >35 (9 veces más que las <20 años), embarazo múltiple, reproducción asistida (6 veces más), cesáreas (1= 3%, 2=11%, 3=40%, 4=61%, >5= 67%), multiparidad, cocaína y tabaquismo (duplica el riesgo). 60% de asocia a acretismo.
Etiología de la placenta previa
Desconocida. Las cicatrices del endometrio favorecen que se implante en regiones inferiores.
Cuadro clínico de la placenta previa
Inicio lento (puede ser postcoital) con hemorragia roja, abundante, discontinua, recidivante e indolora (más común), tendencia a formar coágulos, suele cesar espontáneamente y repetirse más intensamente. 20% tiene contracciones. La afección fetal solo se da secundaria a la hipovolemia materna, la prematurez es la principal amenaza.
Diagnóstico de la placenta previa
Internar, realizar USG y especuloscopía.
El tamizaje es con USG abdominal y el USG transvaginal con vejiga vacía es confirmatorio (de elección), localiza la placenta y evalúa la estática fetal. No realizar nunca un tacto vaginal.
Considerar normal una distancia >20mm entre el borde placentario y el OCI en asintomáticas. Si es <20mm realizar seguimiento con USG y confirmar a partir de las 32 SDG (es común en el 2º trimestre).
Control prenatal de la placenta previa
Prevenir y tratar la anemia en el control prenatal, administrar corticoides entre las 24-34 SDG.
No dar tocolíticos para prolongar la gestación, pero considerar darlos por 48h en pacientes con amenaza de parto pretérmino para completar la maduración pulmonar.
Se puede dar manejo ambulatorio a pacientes sin sangrado activo, estables y acceso fácil a atención médica.
Tratamiento de la placenta previa
Programar el nacimiento entre las 36-37SDG si no tiene factores de riesgo o comorbilidades, y entre las 34-36SDG si tiene antecedente de sangrado transvaginal o factores de riesgo para parto pretérmino.
Tomar USG obstétrico antes de la cesárea para identificar la localización precisa y determinar el sitio de incisión uterina, considerar una incisión media infraumbilical y evitar incidir en la placenta. Usar anestesia regional.
En caso de hemorragia usar uterotónicos, si no mejora usar balones intrauterinos, ligadura de a. uterinas, hipogástricas o suturas compresivas.
En placenta de inserción baja considerar la vía vaginal si no hay sangrado transvaginal activo y hay condiciones obstétricas favorables. En caso de requerir cesárea realizar corporal, fúndica o anterior.
Dar profilaxis a las Rh negativas con sangrado en el 3º trimestre, aplicando el test de Kleihauer-Betke para determinar la dosis apropiada.
Definición de la placenta acreta, increta y percreta
Placenta acreta (total o parcial): se inserta sobre el endometrio por insuficiente decidualización (ausencia de la capa de Nitabuch).
Placenta increta: penetra el miometrio.
Placenta percreta: atraviesa el endometrio, miometrio y alcanza la serosa pudiendo afectar órganos vecinos.
Frecuencia de la placenta acreta
Muy baja, se asocia a cesáreas (25%), multiparidad, placenta previa, legrados, cirugía previa, miomas, etc. 46.5% de las histerectomías, la mayoría se asocia a placenta previa.
Cuadro clínico de la placenta acreta
Falta de alumbramiento y hemorragia durante el 3er periodo del TDP.
Diagnóstico de la placenta acreta
El USG es la primera opción, buscar en pacientes con diagnóstico de placenta previa, inserción baja o APP de cesárea
Tomar RM en casos dudosos o no concluyentes, se recomienda para valorar la invasión y áreas de difícil valoración por USG. Tomar RM y cistoscopía si se sospecha percretismo para confirmar y valorar el grado de invasión.
Datos del USG en placenta acreta
Pérdida de zona de interfase y presencia vasos confluentes, en la increta hay pérdida de la zona de interfase (<1mm) e hipervascularidad subplacentaria y en la percreta lagunas placentarias (en queso gruyere) e hipervascularidad subplacentaria.
